腦白質(zhì)疏松對(duì)急性缺血性卒中患者認(rèn)知功能的影響

楊艷 王思迅 宋春江

摘要：目的? 探討腦白質(zhì)疏松（LA）對(duì)急性缺血性卒中患者認(rèn)知功能的影響。方法? 選擇2016年3月～2017年2月我院收治的起病14 d內(nèi)的首發(fā)急性缺血性卒中患者，共91例，所有患者完成MRI檢查，依據(jù)頭顱MRI是否存在LA，分為L(zhǎng)A組74例，無LA組17例。并對(duì)腦白質(zhì)疏松嚴(yán)重度進(jìn)行評(píng)分，卒中后3個(gè)月進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，認(rèn)知功能評(píng)定采用MoCA量表和MMSE量表。結(jié)果? LA組整體認(rèn)知功能（MMSE、MoCA評(píng)分）及視空間執(zhí)行功能、語(yǔ)言功能、記憶功能評(píng)分低于無LA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其他領(lǐng)域認(rèn)知功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），LA嚴(yán)重度與MMSE、MoCA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，Spearman相關(guān)系數(shù)分別為r =-0.25、-0.28，P值分別為0.02、0.01。LA組中輕度LA患者（LA評(píng)分≤3分）30例，與無LA組比較，二者整體認(rèn)知功能、視空間執(zhí)行功能、命名、注意、語(yǔ)言、抽象、記憶及定向功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Logistic回歸分析顯示腦白質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度是急性缺血性卒中后3個(gè)月癡呆的危險(xiǎn)因素。結(jié)論? 腦白質(zhì)疏松影響急性缺血性卒中患者的整體認(rèn)知功能及視空間執(zhí)行功能、語(yǔ)言、記憶功能，且LA程度越重，對(duì)認(rèn)知功能影響越大，但輕度的LA對(duì)認(rèn)知功能影響不明顯，LA嚴(yán)重度是急性缺血性卒中后3個(gè)月癡呆的重要危險(xiǎn)因素。但本研究?jī)H僅是一單中心橫斷面研究，缺乏LA對(duì)認(rèn)知功能長(zhǎng)期影響的資料，有必要開展長(zhǎng)期隨訪的多中心研究對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步的闡述。

關(guān)鍵詞：腦白質(zhì)疏松;缺血性卒中;認(rèn)知障礙

中圖分類號(hào)：R741;R749.1+3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.01.027

文章編號(hào)：1006-1959（2019）01-0088-04

Effect of Leukoaraiosis on Cognitive Function in Patients with Acute Ischemic Stroke

YANG Yan，WANG Si-xun，SONG Chun-jiang

（Department of Neurology，the Sixth People's Hospital of Chengdu，Chengdu 610051，Sichuan，China）

Abstract：Objective? To investigate the effect of leukoaraiosis （LA） on cognitive function in patients with acute ischemic stroke. Methods? A total of 91 patients with acute ischemic stroke within 14 days from March 2016 to February 2017 were enrolled. All patients underwent MRI and were divided into LA groups according to the presence or absence of LA in the head MRI. 74 cases， 17 cases without LA group. The severity of leukoaraiosis was scored， and cognitive function was assessed 3 months after stroke. The cognitive function was assessed using the MoCA scale and the MMSE scale. Results? The overall cognitive function （MMSE， MoCA score） and visual spatial function， language function and memory function score of LA group were lower than those without LA group， the difference was statistically significant （P<0.05）， and the cognitive function in other fields was compared. There was no statistical significance （P>0.05）， LA severity was negatively correlated with MMSE and MoCA scores， and Spearman correlation coefficients were r =-0.25 and -0.28， respectively， and P values were 0.02 and 0.01， respectively. In the LA group， 30 patients with mild LA （LA score ≤ 3 points）， compared with the non-LA group， the overall cognitive function， visual spatial executive function， naming， attention， language， abstraction， memory and orientation function comparison， difference was not statistically significant （P>0.05）. Logistic regression analysis showed that the severity of leukoaraiosis was a risk factor for dementia 3 months after acute ischemic stroke. Conclusion? Leukoaraiosis affects the overall cognitive function and visual function， language and memory function of patients with acute ischemic stroke. The more severe the LA， the greater the impact on cognitive function， but the mild LA on cognitive function. The effect was not obvious， LA severity was an important risk factor for dementia 3 months after acute ischemic stroke. However， this study is only a single-center cross-sectional study， lacking the data on the long-term effects of LA on cognitive function， and it is necessary to carry out a multi-center study of long-term follow-up to further elaborate.

Key words：Leukoaraiosis;Ischemic stroke;Cognitive impairment

腦白質(zhì)疏松（leukoaraiosis， LA）是由 Hachinski于1987年首先提出的一個(gè)影像學(xué)診斷術(shù)語(yǔ)，是指腦室周圍或皮質(zhì)下區(qū)CT上的彌漫性低密度影或MRI T2加權(quán)像上的彌漫性高信號(hào)區(qū)，MRI T1加權(quán)像等或低信號(hào)區(qū)。LA患者存在明顯的認(rèn)知功能損害已經(jīng)得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可，且以執(zhí)行功能和信息加工速度的損害為主[1，2]，還有研究[3]認(rèn)為額葉及側(cè)腦室旁的LA主要導(dǎo)致執(zhí)行功能、信息加工速度和工作記憶損害，但LA對(duì)急性缺血性卒中患者認(rèn)知功能影響的研究相對(duì)較少。因此，本研究通過比較首發(fā)急性缺血性卒中伴隨LA與不伴隨LA兩組患者認(rèn)知功能損害的差異，探討LA對(duì)急性缺血性卒中患者認(rèn)知功能損害的影響。

1資料與方法

1.1一般資料? 本研究為前瞻性、觀察性、單中心隊(duì)列研究，納入2016年3月～2017年2月成都市第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性缺血性卒中患者，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲，起病14 d內(nèi)的首發(fā)急性缺血性卒中患者，全部病例經(jīng)頭顱MRI證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血發(fā)作患者;②既往有卒中病史、發(fā)病前合并腦器質(zhì)性疾病、癡呆或精神心理疾病的患者;③病情嚴(yán)重或因殘障而無法完成認(rèn)知功能量表評(píng)定者。依據(jù)頭顱MRI是否存在LA，將患者分為L(zhǎng)A組和無LA組。

1.2方法? 符合標(biāo)準(zhǔn)的患者于入院時(shí)由同一名經(jīng)過培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行NIHSS評(píng)分，卒中后3個(gè)月評(píng)定認(rèn)知功能，采用MoCA和MMSE量表。另外一名經(jīng)過培訓(xùn)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)MRI的T1WI、T2WI、FLAIR和DWI 序列進(jìn)行分析，記錄LA嚴(yán)重程度評(píng)分及急性梗死灶部位、梗死體積（cm3）。LA影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：分布于腦室周圍或深部白質(zhì)斑片狀或斑點(diǎn)狀異常信號(hào)，MRI的T2WI序列高信號(hào)，T1WI序列等信號(hào)，F(xiàn)LAIR序列高信號(hào)。LA嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用Fazekas量表[4]，分別對(duì)腦室周圍高信號(hào)和深部白質(zhì)高信號(hào)進(jìn)行評(píng)分，最低分為0分，最高分為9分，分?jǐn)?shù)越高，LA越嚴(yán)重。認(rèn)知功能評(píng)定醫(yī)師始終對(duì)影像學(xué)評(píng)分情況保持盲態(tài)，癡呆的截?cái)嘀挡捎蒙虾＞裥l(wèi)生中心MMSE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，文盲≤17分，小學(xué)文化≤20分，初中及以上文化≤24分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，正態(tài)分布資料采用t檢驗(yàn)，用（x±s）表示;非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗(yàn)，用中位數(shù)表示;認(rèn)知功能評(píng)分與LA嚴(yán)重程度評(píng)分相關(guān)性分析采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較? 本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的首發(fā)急性缺血性卒中患者91例， LA 組74例（81.31%），無LA組17例（18.68%），兩組患者年齡及既往高血壓病史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;性別、吸煙、飲酒、冠心病、房皽、糖尿病、血脂、NIHSS評(píng)分、腦梗死部位、梗死體積方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2急性缺血性卒中患者伴有LA與無LA組MMSE和MoCA及其子項(xiàng)目評(píng)分比較? 有83例（91.21%）患者完成3個(gè)月隨訪，有LA者67例（80.72%），無LA 者16例（19.28%）。LA組整體認(rèn)知功能（MMSE、MoCA評(píng)分）及視空間執(zhí)行功能、語(yǔ)言功能、記憶功能評(píng)分低于無LA組（P<0.05），其他領(lǐng)域認(rèn)知功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 LA嚴(yán)重度與MMSE、MoCA評(píng)分的相關(guān)性? LA嚴(yán)重度與MMSE、MoCA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，Spearman相關(guān)系數(shù)分別為r=-0.25、-0.28，P值分別為0.02、0.01。LA組中輕度LA患者（LA評(píng)分≤3分）30例，與無LA組比較，二者整體認(rèn)知功能、視空間執(zhí)行功能、命名、注意、語(yǔ)言、抽象、記憶及定向功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 LA對(duì)急性缺血性卒中患者預(yù)后的影響? 進(jìn)一步應(yīng)用Logistic回歸分析LA、LA嚴(yán)重程度與卒中后3個(gè)月癡呆的關(guān)系，將有無LA、LA嚴(yán)重程度評(píng)分、梗死灶部位（皮層、皮層下、小腦腦干）、左/右、梗死體積（cm3）作為自變量。結(jié)果顯示LA嚴(yán)重程度是急性缺血性卒中后3個(gè)月癡呆的重要危險(xiǎn)因素，OR值為1.51（95% CI 1.02～2.17），P=0.02。

3討論

解剖學(xué)上腦白質(zhì)位于大腦前、中、后動(dòng)脈的中央支和周圍支的血供交界區(qū)，側(cè)支循環(huán)很少，從而容易發(fā)生缺血性損害，缺血性腦損傷可引起脫髓鞘軸突破壞和膠質(zhì)細(xì)胞增生等病理變化[1]。隨著年齡的增長(zhǎng)LA 的發(fā)生率隨之增多，Gebeily S[5]等一項(xiàng)回顧性研究顯示LA的平均年齡是62歲，70～79歲LA比率是84%，超過80歲LA比率高達(dá)94%。本研究基線資料對(duì)比顯示LA組平均年齡（63.68±10.13）歲，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無LA組的（49.58±10.92）歲。同時(shí)，LA組高血壓比例91.89%也遠(yuǎn)高于無LA組的70.58%，但在性別、吸煙、飲酒、冠心病、房皽、糖尿病、血脂、NIHSS評(píng)分、腦梗死部位、體積等方面，二組無明顯差異，提示LA與年齡和高血壓密切相關(guān)。Yu X等[6]LA的危險(xiǎn)因素研究認(rèn)為年齡和血壓是LA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Allan CL等[7]研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期的高血壓會(huì)導(dǎo)致LA，血壓越高LA程度越嚴(yán)重。隨著年齡的增加LA發(fā)生率隨之增加，嚴(yán)重度也隨之增加[8]。此外，本研究有81.30%的急性缺血性卒中伴隨不同程度的LA，提示缺血卒中可能有較高的LA患病率，這可能與LA本身就存在較高的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[9]。

腦白質(zhì)主要由神經(jīng)纖維組成， 是信息傳遞的重要通路，髓鞘的脫失破壞了白質(zhì)纖維神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)完整性，導(dǎo)致信息傳遞功能的受損，可能是導(dǎo)致LA患者認(rèn)知功能下降的原因[10]。有大量研究顯示LA與癡呆密切相關(guān)，會(huì)導(dǎo)致整體認(rèn)知功能的下降[2]。本研究LA組MMSE、MoCA評(píng)分明顯低于無LA組，并且LA越嚴(yán)重，整體認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重，但是輕度LA的認(rèn)知損害較輕，與無LA者比較，整體認(rèn)知功能及各認(rèn)知領(lǐng)域的損害均無明顯差異。說明LA越嚴(yán)重，神經(jīng)纖維網(wǎng)絡(luò)的損害可能也越嚴(yán)重，整體認(rèn)知功能損害也就越嚴(yán)重，但是輕度的神經(jīng)纖維網(wǎng)絡(luò)的損害可能對(duì)認(rèn)知功能損害影響不大。LA患者認(rèn)知功能損害的特點(diǎn)，目前還沒有完全統(tǒng)一的意見。一項(xiàng)納入14項(xiàng)研究的系統(tǒng)性回顧認(rèn)為L(zhǎng)A主要影響了執(zhí)行功能及信息處理速度[1，2]，可能還影響了語(yǔ)言、記憶、注意等功能[11]。目前關(guān)于急性缺血卒中患者中伴隨LA患者的認(rèn)知損害特點(diǎn)的研究較少，2006年美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中研究所與加拿大卒中網(wǎng)總結(jié)分析了LA等引起的血管性認(rèn)知障礙特點(diǎn)主要為執(zhí)行功能、反應(yīng)狀態(tài)、視空間、記憶以及語(yǔ)言的功能損害[12]。一項(xiàng)幕下腦梗死伴有LA患者認(rèn)知損害特點(diǎn)的研究[13]顯示腦梗死伴有LA患者以執(zhí)行和語(yǔ)言功能損害為主。本研究顯示急性缺血卒中患者中伴隨LA患者的認(rèn)知損害主要以視空間執(zhí)行功能、語(yǔ)言功能及記憶功能的損害最為明顯。

一項(xiàng)基于社區(qū)人群研究發(fā)現(xiàn)LA嚴(yán)重度是獨(dú)立于年齡、受教育程度、顳葉萎縮因素以外，導(dǎo)致認(rèn)知功能下降的危險(xiǎn)因素[14]。LA是卒中后認(rèn)知損害的危險(xiǎn)因素[15]，此外急性缺血性卒中本身，如梗死體積、部位也可能對(duì)認(rèn)知功能造成影響，所以本研究將這些因素引入Logistic回歸方程， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)LA嚴(yán)重度是急性缺血性卒中后3個(gè)月癡呆的重要危險(xiǎn)因素，LA越嚴(yán)重，癡呆風(fēng)險(xiǎn)越高 （OR=1.513， 95% CI 1.025～2.171）。這一結(jié)果提示LA嚴(yán)重度是獨(dú)立于急性缺血性卒中以外，導(dǎo)致癡呆的重要因素。Zheng ZHANG等[16]研究也發(fā)現(xiàn)LA嚴(yán)重度是影響缺血性卒中患者認(rèn)知恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，LA顯著影響急性腦梗塞患者的認(rèn)知功能， 且LA程度越重， 對(duì)認(rèn)知功能影響越大，但輕度的LA對(duì)認(rèn)知功能影響不明顯。腦白質(zhì)疏松主要影響視空間執(zhí)行功能功能、語(yǔ)言功能和記憶功能， LA嚴(yán)重度是急性缺血性卒中后3個(gè)月癡呆的重要危險(xiǎn)因素。但本研究?jī)H僅是一單中心橫斷面研究，缺乏LA對(duì)認(rèn)知功能長(zhǎng)期影響的資料，有必要開展長(zhǎng)期隨訪的多中心研究對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步的闡述。

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