經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)與開腹下腎鏡取石術(shù)在復(fù)發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石中的療效對比

李艷紅 天津海濱人民醫(yī)院 泌尿外科（普外科） （天津 300280）

內(nèi)容提要： 目的：探究經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)與開腹下腎鏡取石術(shù)在復(fù)發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石中的療效對比。方法：采用隨機(jī)數(shù)字表法將本院2016年7月～2018年7月收治的80例復(fù)發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者分成觀察組與對照組各40例，觀察組采用經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)，對照組采用開腹下腎鏡取石術(shù)。探討實施不同治療對療效的影響。結(jié)果：觀察組肛門排氣時間、手術(shù)時間和住院時間較對照組短（P＜0.05），術(shù)中出血量較對照組少（P＜0.05），觀察組結(jié)石清除率（97.50%）與對照組相比（75.00%）顯著較高（P＜0.05），在切口感染率（0）及復(fù)發(fā)率（7.50%）上與對照組（12.50%、25.00%）相比顯著較低（P＜0.05）。結(jié)論：將經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)應(yīng)用于復(fù)發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者時，能顯著改善手術(shù)指標(biāo)，降低切口感染率及復(fù)發(fā)率，提升結(jié)石清除率。

膽結(jié)石在臨床又稱膽石癥，具體是指于膽管或膽囊內(nèi)發(fā)生結(jié)石的一種疾病。膽管結(jié)石以發(fā)病率高、排石不通、溶石困難為特點，會誘發(fā)局部感染，引發(fā)其他疾病，患者往往會因為肝硬化、肝癌等嚴(yán)重疾病而死亡[1]。肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽管結(jié)石的一種類型，是指左右肝管匯合部以上各分枝膽管內(nèi)的結(jié)石，排石難以通暢，溶解結(jié)石十分困難，病情復(fù)雜，國內(nèi)外均未有特效療法，接受治療后反復(fù)發(fā)作。有研究表示，傳統(tǒng)手術(shù)方式殘石率為30%，再手術(shù)率可接近40%[2]。近年來，經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)在膽石癥治療中被廣泛應(yīng)用，本研究采用經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)治療，為臨床治療方案提供借鑒，報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例復(fù)發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者分成觀察組與對照組各40例，研究對象均為本院2016年7月～2018年7月所收治，患者均已簽署知情同意書，且在性別、年齡、膽總管直徑、結(jié)石直徑、既往手術(shù)次數(shù)等基礎(chǔ)信息上無差異（P＞0.05），見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①資料健全者；②近3個月內(nèi)無膽囊炎、胰腺炎發(fā)??；③所有患者均經(jīng)符合《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；④結(jié)石直徑≤2.0cm；⑤既往至少有1次膽管取石術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能異常者；②不愿加入本次研究且不予合作者；③合并膽道梗阻者；④先天性膽道畸形者；⑤局部肝纖維化者。

1.2 方法

觀察組采用經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)，利用C臂X射線機(jī)對手術(shù)操作進(jìn)行引導(dǎo)，經(jīng)皮對肝導(dǎo)管予以穿刺，建立瘺管，將8F導(dǎo)管置入，在皮膚擴(kuò)皮后，取斑馬導(dǎo)絲置入，并漸漸擴(kuò)張至18F，建立起一個與外界相互連通的瘺管直接通向肝內(nèi)擴(kuò)張的膽管。通過置入鞘管建竇道，使膽道鏡直達(dá)目標(biāo)膽管，在斑馬導(dǎo)絲指引下明確目標(biāo)膽管，于腎鏡下碎石、取石。手術(shù)完成后放置引流管引流，手術(shù)結(jié)束3d內(nèi)給予患者抗感染治療。

對照組采用開腹下腎鏡取石術(shù)，常規(guī)檢查其內(nèi)臟，確定肝臟、膽總管以應(yīng)用及膽囊位置后，將腹腔粘連解除，切開膽總管，在經(jīng)皮腎鏡引導(dǎo)下采用網(wǎng)籃將結(jié)石取出。手術(shù)結(jié)束之后，做好腹腔沖洗工作，并逐層做好縫合，若伴有污染狀況時，應(yīng)及時留置引流管。

表1.一般資料對比(n=40,±s)

表1.一般資料對比(n=40,±s)

組別 男/女 年齡(歲) 膽總管直徑(cm) 結(jié)石直徑(cm) 既往手術(shù)次數(shù)(次)觀察組 23/17 47.56±4.71 1.13±0.15 0.71±0.07 1.24±0.15對照組 22/18 47.63±4.62 1.11±0.14 0.73±0.06 1.27±0.16 χ2/t 0.051 0.067 0.616 1.372 0.865 P 0.822 0.947 0.539 0.174 0.390

1.3 觀察指標(biāo)

比較研究對象肛門排氣時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間以及結(jié)石清除率、切口感染率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)有關(guān)指征

觀察組肛門排氣時間、手術(shù)時間和住院時間較對照組短（P＜0.05），術(shù)中出血量較對照組少（P＜0.05），見表2。

表2.對比兩組手術(shù)有關(guān)指征(n=40,±s)

表2.對比兩組手術(shù)有關(guān)指征(n=40,±s)

組別 肛門排氣時間(h) 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)時間(min) 住院時間(d)觀察組 35.40±2.28 88.25±8.63 144.36±14.25 11.70±1.79對照組 41.36±4.21 129.78±9.57 176.25±17.28 13.52±1.26 t 7.873 20.382 9.005 5.258 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 比較研究對象結(jié)石清除率、切口感染率

觀察組結(jié)石清除率（97.50%）與對照組相比（75.00%）顯著較高（P＜0.05），在切口感染率（0）及復(fù)發(fā)率（7.50%）上與對照組（12.50%、25.00%）相比顯著較低（P＜0.05），見表3。

表3.比較研究對象結(jié)石清除率、切口感染率(n=40,n/%)

3.討論

肝內(nèi)外膽總管結(jié)石以寒戰(zhàn)高熱、上腹痛為主要表現(xiàn)，是一種多發(fā)病、常見病，對患者生活質(zhì)量及生命健康造成嚴(yán)重威脅。為盡早排出結(jié)石，多數(shù)患者會選擇手術(shù)治療方式[4]。

開腹下腎鏡取石術(shù)是臨床針對復(fù)發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者采取的常用手術(shù)方案，雖有一定效果，但該手術(shù)創(chuàng)傷大、且術(shù)后易切口感染，復(fù)發(fā)率高，治療效果不佳[5]。程相超等[6]研究表示，對復(fù)發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者采用經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)可將結(jié)石清除率提升至98%。本次研究結(jié)果表明，研究對象在結(jié)石清除率上兩組相比，觀察組顯著較高（P＜0.05），可達(dá)97.50%，這與上述研究結(jié)果相符，進(jìn)一步研究后發(fā)現(xiàn)，觀察組肛門排氣時間、手術(shù)時間和住院時間較對照組短（P＜0.05），術(shù)中出血量較對照組少（P＜0.05），觀察組在切口感染率（0）及復(fù)發(fā)率（7.50%）上與對照組（12.50%、25.00%）相比顯著較低（P＜0.05），分析原因：經(jīng)皮肝穿刺術(shù)在建立竇道后便可開始進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)過程較為簡單，在腎鏡指導(dǎo)下碎石、取石，具有安全、操作簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，手術(shù)效率高，從而縮小手術(shù)時間，并減少術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后身體恢復(fù)。在對大結(jié)石進(jìn)行處理時，遵循先碎石、再取出原則，結(jié)石清除率高。本研究中可能存在的問題及改進(jìn)方式：①本研究時間相對較短，短時間內(nèi)的研究結(jié)果可能與長期結(jié)果存在誤差，臨床可進(jìn)一步擴(kuò)大實驗周期；②研究中雖排除各種不適合的樣本，但所選取的標(biāo)本是否合理仍有待商榷，臨床可進(jìn)一步增加排除標(biāo)準(zhǔn)，縮小樣本之間誤差。

綜上所述，對復(fù)發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者采用經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)能顯著提升結(jié)石清除率，改善手術(shù)指標(biāo)，降低復(fù)發(fā)率及切口感染率。