自擬心力合劑聯(lián)合西藥常規(guī)治療慢性心力衰竭的療效及對(duì)BNP、HRV的影響

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慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一種復(fù)雜的臨床綜合征，可由各種心臟疾病導(dǎo)致，是各種心臟疾病終末期的臨床表現(xiàn)。CHF為臨床上常見的危重病癥，是心血管疾病研究中的重要課題。本研究采用自擬心力合劑聯(lián)合西藥常規(guī)治療慢性心力衰竭病人30例，從自主神經(jīng)功能及體液內(nèi)分泌水平探討益氣活血中藥治療慢性心力衰竭可能的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)2007年頒布的《慢性心力衰竭的診斷和治療指南》[1]及1971年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)制訂。包括呼吸困難或端坐呼吸；頸靜脈怒張； 肺部啰音； 心臟擴(kuò)大； 急性肺水腫等主要標(biāo)準(zhǔn)；踝部水腫； 夜間咳嗽； 活動(dòng)后呼吸困難； 肝大等。

1.1.2 心臟功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)1994年心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中心腎陽(yáng)虛、血瘀水停的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。主癥：心悸，胸悶，氣短，乏力，動(dòng)則氣喘，或喘不得臥，咯吐泡沫痰，面肢浮腫，畏寒肢冷，頸部青筋暴露，脅下痞塊。次癥： 尿少浮腫，腹脹便溏，面色晦暗，唇甲青紫。舌脈： 舌暗苔白，脈沉細(xì)促，或結(jié)代。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)慢性充血性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；心功能分級(jí)屬于Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)者；符合中醫(yī)心腎陽(yáng)虛兼血瘀水泛證辨證標(biāo)準(zhǔn)； 年齡 40～70歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性心功能不全、高度房室傳導(dǎo)阻滯、急性心肌梗死、未控制的高血壓；嚴(yán)重肺、肝、腎功能障礙，嚴(yán)重感染等。

1.4 臨床資料 60例慢性心力衰竭病人均來(lái)源于本院門診及住院病人。將入選病人隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組，男18例，女12例；心功能Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)6例；冠心病12例，高血壓病7例，心臟瓣膜病2例，慢性肺源性心臟病9例。治療組，男16例，女14例；心功能Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)8例；冠心病13例，高血壓病8例，心臟瓣膜病1例，慢性肺源性心臟病8例。

1.5 治療方法 兩組均給予抗心力衰竭常規(guī)治療，如限鹽、休息，根據(jù)病情選用強(qiáng)心、減輕心臟負(fù)荷、血管活性藥物等治療。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服心力合劑(顆粒劑型)，組方：黃芪、紅參、麥冬、五味子、附子、生地、丹參、澤瀉、葶藶子、茯苓、枳實(shí)、桑寄生。兩組均治療3個(gè)月后統(tǒng)計(jì)臨床療效。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候和NYHA心功能分級(jí)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定。顯效：心功能提高2級(jí)以上；有效：心功能進(jìn)步1級(jí)，但未達(dá)到Ⅱ級(jí)；無(wú)效：心功能提高不足1級(jí)；惡化：心功能惡化1級(jí)或1級(jí)以上。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 血漿腦鈉肽(BNP)濃度測(cè)定 安靜狀態(tài)下經(jīng)肘靜脈取血2 mL，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法按常規(guī)步驟進(jìn)行測(cè)定。正常值0～100 pg /mL。

1.7.2 心率變異性(HRV)檢測(cè)方法 對(duì)病人進(jìn)行24 h Holter記錄分析，治療前后各檢測(cè)1次，儀器采用北京美高儀公司心電遙測(cè)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)(TDA3.0 net)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)如下：全部正常竇性心搏間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)；全程按5 min分成連續(xù)的時(shí)間段(SDANN)，先計(jì)算每5分鐘的竇性心搏間期平均值，再計(jì)算所有平均值的標(biāo)準(zhǔn)差；全程相鄰竇性心搏間期之差的均方根值(RMSSD)；全部竇性心搏間期中相鄰的竇性心搏間期之差大于50 ms的心搏數(shù)，除以總的竇性心搏間期個(gè)數(shù)，再乘以100(PNN50)[3]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較(見表1)

表1 兩組臨床療效比較

注：經(jīng)秩和檢驗(yàn)，P<0.05

2.2 兩組治療前后HRV指標(biāo)比較(見表2)

表2 兩組治療前后HRV指標(biāo)比較 (±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.05

2.3 兩組治療前后BNP比較(見表3)

表3 兩組治療前后BNP比較(±s) pg/mL

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.05

3 討 論

慢性心力衰竭可歸于中醫(yī)學(xué) “胸痹”“喘證”“水腫”“痰飲”等范疇。本病病位在心，涉及肺、脾、肝、腎等諸多臟器，其主要病機(jī)是陽(yáng)虛氣衰，水停瘀留。心力合劑中紅參、黃芪、附子大補(bǔ)元?dú)?、溫?yáng)利水，枳實(shí)、澤瀉、茯苓、葶藶子行氣健脾利水，桑寄生補(bǔ)益腎氣，又能補(bǔ)“胸中大氣”，麥冬、丹參、生地養(yǎng)陰活血祛瘀，又能防參、附之溫燥傷陰，諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、溫陽(yáng)利水之效。結(jié)合藥理研究，附子、枳實(shí)、葶藶子等均有強(qiáng)心作用。

腦鈉肽是目前臨床常用的心力衰竭檢驗(yàn)指標(biāo)，越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外的重視[4]，其對(duì)于慢性心力衰竭的診斷、嚴(yán)重程度判斷及預(yù)后評(píng)估均具有重要意義，尤其在早期發(fā)現(xiàn)及指導(dǎo)臨床治療等方面表現(xiàn)出明顯的優(yōu)越性[5]。

心率變異性代表了每次心動(dòng)周期之間的微小時(shí)間變化差異及其規(guī)律。HRV能反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)對(duì)心血管調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡，其各項(xiàng)指標(biāo)， 如SDNN、SDANN、RMSSD等，能在一定程度上反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的活性狀態(tài)。其中SDNN主要反映自主神經(jīng)總張力的大??；RMSSD、PNN50主要反映迷走神經(jīng)張力的大小，其值減少，代表迷走神經(jīng)張力變小；SDANN、SDNNI則用于評(píng)估交感神經(jīng)張力大小，其值減少，代表交感神經(jīng)張力變大[6]。因此，HRV可以反映自主神經(jīng)系統(tǒng)的活性，是反映交感-副交感神經(jīng)張力及其平衡的重要指標(biāo)，是心力衰竭的一項(xiàng)極為重要的預(yù)測(cè)因素[7]。

本研究表明，對(duì)于慢性心力衰竭中醫(yī)辨證屬心腎陽(yáng)虛、血瘀水停者，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用心力合劑療效優(yōu)于單純西藥治療，治療組治療后血漿BNP、HRV較對(duì)照組改善顯著。本研究提示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上配合中醫(yī)藥治療，能夠進(jìn)一步改善相關(guān)客觀指標(biāo)如BNP及HRV水平，并提示其作用靶點(diǎn)可能是從體液內(nèi)分泌及自主神經(jīng)功能水平來(lái)改善心功能的。