補陽還五湯聯(lián)合子午流注納甲法治療腦中風(fēng)后遺癥及對炎癥因子的影響

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腦中風(fēng)是由于腦內(nèi)局部血液供應(yīng)發(fā)生障礙導(dǎo)致相關(guān)組織缺血壞死，腦中風(fēng)后遺癥是指中風(fēng)病人經(jīng)過治療后，意識轉(zhuǎn)清，但是仍然伴有不同程度的運動障礙、感覺障礙和語言障礙，臨床多表現(xiàn)為患側(cè)肢體麻木、口鼻歪斜、失聲、上下運動神經(jīng)元癱瘓。腦中風(fēng)后遺癥的特點是病程長、致殘率高，嚴重困擾病人的日常生活；其臨床治療應(yīng)以改善受損神經(jīng)、恢復(fù)神經(jīng)功能、緩解臨床癥狀為主[1]。對此，目前西醫(yī)尚缺乏有效的治療手段，中醫(yī)學(xué)認為中風(fēng)后的康復(fù)治療以益氣養(yǎng)血、祛瘀通絡(luò)為主，其中以中藥和針灸的效果較為突出[2]。補陽還五湯是益氣活血的代表方劑，在祛瘀活血方面有良好療效。子午流注納甲法是一種針灸療法，與一般針灸的不同之處在于其是根據(jù)時間變化、結(jié)合人體氣血循環(huán)開闔規(guī)律，選取五腧穴為主進針，在各類心血管疾病治療及后期康復(fù)方面具有良好療效。近年臨床研究表明，腦中風(fēng)病人由于發(fā)生組織缺血壞死，會引發(fā)相關(guān)炎癥反應(yīng)，在中風(fēng)過程中和中風(fēng)后的恢復(fù)過程中，有多種炎癥因子參與炎癥免疫反應(yīng)，其中最具代表性的有白細胞介素和腫瘤壞死因子[3]。中藥與針灸聯(lián)合使用在中風(fēng)后的康復(fù)方面具有廣泛應(yīng)用，本研究通過補陽還五湯聯(lián)合子午流注納甲法治療腦中風(fēng)后遺癥，研究其臨床療效以及對白細胞介素-10(interleukin-10， IL-10)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α， TNF-α)等炎癥因子的影響，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月—2017年3月收入我院的96例腦中風(fēng)后遺癥病人為研究對象。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組48例。兩組病人的基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

表1 兩組基線資料比較

1.2 病例納入和排除標(biāo)準 納入標(biāo)準：符合腦中風(fēng)診斷標(biāo)準[4]；經(jīng)影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)病灶并確診為中風(fēng)；病程在1年以上，病情穩(wěn)定；符合中風(fēng)后遺癥診斷標(biāo)準，伴有不同程度患側(cè)麻木、運動障礙、口鼻歪斜、言語不利、抽搐癥狀；病人知情且同意本研究方案。

排除標(biāo)準：伴有惡性腫瘤病人；有嚴重心、肝、腎功能障礙及凝血功能異常病人；妊娠期或哺乳期婦女；存在精神障礙、溝通障礙的病人；不配合本研究治療方案及中途退出治療的病人。

1.3 方法 所有病人均進行降壓、降血糖、降脂等基礎(chǔ)治療，并口服阿司匹林(拜耳藥業(yè)生產(chǎn)，批準文號H20120236)80 mg/d。對照組進行子午流注納甲法針灸：取穴方法參照《針灸治療學(xué)》[5]中關(guān)于子午流注納甲法的開穴法，以當(dāng)?shù)貢r間為準，選取五腧穴，根據(jù)“陽日陽時開陽經(jīng)之穴，陰日陰時開陰經(jīng)之穴”標(biāo)準，在每天的辰時、巳時開穴；循經(jīng)取穴：以足三里、尺澤、三陰交、委中、內(nèi)關(guān)、極泉為主要穴位，伴有上肢麻木不隨的病人結(jié)合肩髃穴、手三里，伴有下肢麻木運動障礙的病人結(jié)合環(huán)跳、陽陵泉和陰陵泉，伴有氣虛血瘀的病人結(jié)合血海和氣海穴，伴有口舌外形言語不利的病人結(jié)合地倉穴、頰車穴。針灸使用0.35×40 mm的毫針，得氣后捻轉(zhuǎn)、提插3 min，留針保持30 min，每天2次。連續(xù)10 d為1個療程，每個療程后間隔休息2 d，連續(xù)治療3個療程。研究組在對照組的基礎(chǔ)上給予補陽還五湯加減，組方：生黃芪120 g，當(dāng)歸尾、桃仁各6 g，地龍、紅花、川芎各3 g，赤芍10 g。根據(jù)病情進行加減：脾胃虛弱者輔以白術(shù)15 g、黨參15 g；腎陰虛病人加以懷牛膝20 g；腎陽虛病人輔以肉桂3 g(沖服)；濕熱輔以蒼術(shù)10 g。水劑煎服，每日2次，飯后溫服，連續(xù)服用至針灸療程的結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效[6]痊愈：CT檢查病灶完全吸收，肢體運動功能恢復(fù)正常，能完成生活自理；顯效：以CT檢查病灶吸收≥60%，語言不利有顯著好轉(zhuǎn)，肌力恢復(fù)在Ⅳ級及以上，能基本生活自理；有效：CT檢查病灶吸收<60%，語言功能有一定恢復(fù)，肌力>Ⅲ級，能部分生活自理；無效：臨床癥狀無明顯改善，語言障礙無改善，運動功能無改善，生活無法自理。

1.4.2 運動和神經(jīng)功能評分 分別于治療前和治療后采用Fugl-Meyel運動評分量表評價病人的運動功能，得分越高表示運動功能越好；采用Bathel評分評價病人的殘疾程度及日常生活能力，總分100分，得分越高表示自理能力越強；以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale， NIHSS )評價病人的神經(jīng)缺損評分，總分42分，得分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴重[7]。

1.4.3 IL-10、IL-6及TNF-α檢測 分別于治療前和治療后清晨對病人行空腹靜脈取血操作，離心取血清進行冷凍保存待檢(保存在-70 ℃條件下)。采用ELISA法檢測血清IL-10、IL-6及TNF-α水平，試劑盒由江萊生物提供，檢測試驗操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組和對照組的臨床總有效率分別為95.83%、81.25%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.2 兩組病人運動和神經(jīng)功能比較 治療前兩組病人的各項評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組病人的Fugl-Meyel評分和Bathel評分均顯著升高(P<0.01)，且研究組顯著高于對照組(P<0.01)；兩組病人的NIHSS評分均顯著降低(P<0.01)，且研究組顯著低于對照組(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組病人Fugl-Meyel評分、Bathel評分、NIHSS評分比較(±s) 分

2.3 兩組病人血清IL-10、IL-6及TNF-α比較 治療前兩組病人血清IL-10、IL-6及TNF-α均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組血清IL-10顯著升高(P<0.01)，IL-6及TNF-α水平均顯著下降(P<0.05)，且研究組IL-10顯著高于對照組(P<0.01)，IL-6及TNF-α顯著低于對照組(P<0.01) 。詳見表4。

表4 兩組病人血清IL-10、IL-6及TNF-α比較(±s)

3 討 論

中風(fēng)是急性腦血管病的總稱，是由于腦內(nèi)發(fā)生病變導(dǎo)致血液循環(huán)受阻或腦血管發(fā)生出血，繼而引起的腦組織缺血受損，會嚴重損害腦部的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，同時組織缺血受損會引起機體免疫炎癥反應(yīng)[8]。經(jīng)過治療，病情穩(wěn)定后，大部分病人的受損神經(jīng)不能得到完全恢復(fù)，雖然意識轉(zhuǎn)清，但仍然伴有偏癱、失語、肢體麻木、口舌歪斜等癥狀，臨床稱之為腦中風(fēng)后遺癥，該病具有較高的致殘率、致死率[9]。腦中風(fēng)后遺癥的康復(fù)治療以恢復(fù)病人神經(jīng)損傷，減輕炎癥反應(yīng)，減輕病人運動障礙，改善生活質(zhì)量為主，目前西醫(yī)尚無有效的治療方法。中醫(yī)將中風(fēng)后遺癥導(dǎo)致的運動障礙、肢體麻木歸因于“氣血虧損”“脈絡(luò)瘀滯”，大多是因為病人本虛標(biāo)實，飲食失節(jié)導(dǎo)致肝虛虧損、氣血凝滯，不能達于患肢，導(dǎo)致肢體麻木、綿延難愈；臨床治療以活氣血、通經(jīng)絡(luò)為主[10]。

目前，在腦中風(fēng)后遺癥的康復(fù)治療上，針灸是應(yīng)用較為廣泛的一種治療方法。針灸可以活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)，有利于開竅醒腦，能促進氣血運行，改善血液循環(huán)，刺激神經(jīng)中樞，其在緩解肌張力，提高患肢運動功能方面的良好療效[11]。與生物鐘相似，人體經(jīng)脈活動與時間有重要關(guān)系，子午流注納甲法即是結(jié)合機體氣血灌注經(jīng)脈時與時間相關(guān)的周期規(guī)律，根據(jù)盛衰變化來進行開闔，同時結(jié)合病癥取穴，進行針刺操作來治療疾病的一種針灸方法[12]。補陽還五湯出自《醫(yī)林改錯》，是益氣活血的代表方劑，具有補氣、活血、通絡(luò)之效；補陽還五湯重用君藥生黃芪，能補充元氣，旺氣血；使用當(dāng)歸尾為臣藥，能活血化瘀，再助以赤芍、地龍、桃仁等佐藥輔助通經(jīng)活血[13]。本研究使用補陽還五湯結(jié)合子午流注納甲法治療腦中風(fēng)后遺癥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組采用聯(lián)合治療，臨床總有效率為95.83%，顯著高于對照組的81.25%，說明聯(lián)合治療療效更優(yōu)；在治療后兩組病人的Fugl-Meyel評分和Bathel評分均顯著升高(P<0.01)，且研究組顯著高于對照組(P<0.01)，研究組病人的運動能力和日常生活自理能力優(yōu)于對照組；兩組病人的NIHSS評分均顯著降低(P<0.01)，且研究組低于對照組(P<0.01)，研究組神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)于對照組。分析認為補陽還五湯聯(lián)合子午流注納甲法能發(fā)揮協(xié)同作用；子午流注納甲法結(jié)合人體經(jīng)脈周期盛衰規(guī)律，于辰時開穴，循經(jīng)取穴，通過針刺疏通患處經(jīng)絡(luò)，改善瘀滯，促進患肢功能恢復(fù)；同時補陽還五湯能夠很好地益氣活血，化瘀通絡(luò)；兩者結(jié)合可以在通經(jīng)活絡(luò)的同時促進氣血運行，提高患側(cè)運動功能恢復(fù)，滋養(yǎng)肌肉神經(jīng)，促進組織康復(fù)[13-14]。金迪等[15]采用補陽還五湯結(jié)合治療中風(fēng)后遺癥，發(fā)現(xiàn)能顯著提高患肢的神經(jīng)功能，改善病人的生活質(zhì)量，與本研究有相似之處。

病人在發(fā)生中風(fēng)時腦組織發(fā)生缺氧損傷，機體啟動免疫應(yīng)激，發(fā)生炎癥反應(yīng)[16]。白細胞和腫瘤壞死因子是參與免疫反應(yīng)的重要介質(zhì)，他們能直接或間接參與、放大或抑制免疫反應(yīng)，相互影響聯(lián)系，形成一個復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。文獻報道卒中會引起多種白細胞介素和腫瘤因子表達，IL-10和IL-6是白細胞介素中的兩種代表因子[17]。IL-6是一種淋巴因子，由活化T細胞分泌，是炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物，在多種炎癥相關(guān)疾病中顯著升高；TNF-α主要由活化的單核巨噬細胞分泌，促進巨噬細胞增殖分化，發(fā)揮抗感染作用，是一種重要的炎癥因子。文獻報道TNF-α與缺血性腦卒中的腦組織損傷和神經(jīng)功能缺損有密切聯(lián)系，且能參與卒中的繼發(fā)性損傷過程，損害神經(jīng)細胞[18]。這兩種促炎因子能夠參與腦卒中的炎癥免疫反應(yīng)，對病人整個腦組織的神經(jīng)細胞都有廣泛作用，會加重腦組織損傷程度。IL-10由T細胞、B細胞以及巨噬細胞等多種免疫細胞分泌，具有炎癥調(diào)控作用，在健康人體血清中含量極低，在機體發(fā)生炎癥反應(yīng)時含量會顯著升高，具有免疫抑制作用。IL-10能抑制IL-6、TNF-α等炎癥因子的合成和分泌，還能抑制多種黏附分子和趨化因子發(fā)生免疫放大功能，具有炎癥抑制作用，能減輕炎癥因子對機體正常組織的損傷，保持體內(nèi)免疫穩(wěn)態(tài)。 本研究中治療后兩組病人的血清IL-10升高，IL-6及TNF-α水平均顯著下降(P<0.01)，且研究組IL-10更高(P<0.01)，IL-6及TNF-α更低(P<0.01)，說明體內(nèi)的炎癥反應(yīng)減輕，抗炎反應(yīng)增加。分析認為病人在發(fā)生中風(fēng)時，腦組織缺血，中性粒細胞發(fā)生黏附，血小板凝聚會堵塞腦部血管，使正常組織灌注受阻，同時機體的免疫反應(yīng)會釋放炎癥因子，加重腦部組織損傷；缺血再灌注是病人中風(fēng)后恢復(fù)大腦神經(jīng)功能的必要條件，加快血液循環(huán)、修復(fù)受損組織，同時減輕過度炎癥反應(yīng)對正常腦組織的損害，縮小腦組織損傷區(qū)域，恢復(fù)神經(jīng)功能等均具有重要作用[19]。眾多文獻已經(jīng)證實補陽還五湯能夠改善血液循環(huán)，具有抗炎作用，同時能夠調(diào)節(jié)免疫平衡，對神經(jīng)具有保護功能，其可能是通過NF-κB 信號通路調(diào)節(jié)TNF-α與白細胞介素等炎癥因子通路實現(xiàn)的[20]。補陽還五湯聯(lián)合子午流注納甲法能夠疏通經(jīng)絡(luò)，加速血液循環(huán)，改善神經(jīng)功能缺損，減輕腦部組織損傷，通過活血化瘀修復(fù)了病人腦部的組織壞死，減輕炎癥狀態(tài)，反饋調(diào)節(jié)降低了IL-6和TNF-α的促炎作用，升高了IL-10的濃度，提高了免疫抑制作用，減輕廣泛炎癥反應(yīng)對正常組織的損傷作用，改善了免疫平衡狀態(tài)[21]。

綜上所述，補陽還五湯聯(lián)合子午流注納甲法可以有效改善腦中風(fēng)后遺癥病人的臨床癥狀，提高其運動功能和生活質(zhì)量，改善神經(jīng)功能缺損，同時下調(diào)血清IL-6和TNF-α水平，上調(diào)IL-10水平，減輕炎癥反應(yīng)，有利于機體免疫平衡。