一例難治性高血壓合并糖尿病、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

王金夢，李　娜，張珍禎，胡　文，陳春林

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一例難治性高血壓合并糖尿病、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

王金夢1，李娜1，張珍禎1，胡文2，*陳春林1

（1. 宜春學(xué)院化學(xué)與生物工程學(xué)院，江西，宜春 336000；2. 宜春市人民醫(yī)院藥劑科，江西，宜春 336000）

探討臨床藥師在心內(nèi)科安全合理用藥過程中起到的實(shí)際作用。臨床藥師參與一例病情復(fù)雜、用藥種類較多的難治性高血壓合并糖尿病、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床治療，并開展藥學(xué)服務(wù)工作，對(duì)于患者的用藥方案，注意事項(xiàng)，不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)，情緒疏導(dǎo)等方面，給予個(gè)體化的精準(zhǔn)服務(wù)。患者頭痛癥狀明顯緩解，血壓、血糖控制良好，用藥依從性提高。通過臨床藥師參與1對(duì)1藥學(xué)服務(wù)，為臨床治療解決了用藥實(shí)際問題。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)；難治性高血壓；臨床藥師

隨著醫(yī)療改革的深入，海內(nèi)外越來越多的藥品進(jìn)入市場，相應(yīng)的臨床不合理用藥和藥物不良反應(yīng)對(duì)患者的危害呈現(xiàn)出上升趨勢。藥學(xué)生以及藥劑師在藥學(xué)基本知識(shí)，特別是新藥、聯(lián)合用藥和安全用藥方面有所長，藥劑師參與臨床治療已成為趨勢，因此藥劑師走向臨床成為克服臨床不合理用藥和避免藥物不良反應(yīng)等問題的重中之重。本研究通過一例難治性高血壓合并糖尿病、蛛網(wǎng)膜下腔出血伴頭痛患者提供藥學(xué)個(gè)體化服務(wù)和藥學(xué)監(jiān)護(hù)，討論臨床藥師在臨床治療中應(yīng)發(fā)揮的作用。

1 臨床資料

患者，女，62歲，60 kg。2018年3月17日因頭痛1月入院?；颊哂?月前無明顯誘因突然出現(xiàn)頭痛，后枕部為著，性質(zhì)難以描述，伴有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴意識(shí)喪失十余小時(shí)，后意識(shí)自行恢復(fù)，仍有頭痛。頭部CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，遂轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科，全麻下行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后予以抗炎、止血、護(hù)胃、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥處理?，F(xiàn)患者仍有血壓偏高，頭痛癥狀，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)治療。既往有高血壓病史，具體不詳，未規(guī)律服藥。入院檢查T 36.5 ℃，P62次/min，R 20 次/min，BP 184/105 mmHg。神志清楚，言語清晰，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼球各向運(yùn)動(dòng)充分協(xié)調(diào)，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，懸雍垂居中，咽反射存在，四肢肌張力可，腱反射對(duì)稱存在。

輔助檢查：2018.02.10頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。2018.03.17入院檢查頭顱CT+CTA提示腦干、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)腔梗，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C7段動(dòng)脈瘤，右側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段細(xì)小。心電圖提示竇性心律，左心室高電壓（RV5＞2.5mv），原發(fā)性ST-T改變。

實(shí)驗(yàn)室檢查：肝腎功能電解質(zhì)：肌酐40.0 μmol/L，鉀3.40 mmol/L；糖化血紅蛋白7.8%，葡萄糖19.19 mmol/L。血常規(guī)、凝血、肝功能、其余未見異常。

入院診斷：（1）右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C7段動(dòng)脈瘤；（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血；（3）腦干、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)腔梗；（4）肺部感染、胸腔積液；（5）高血壓3級(jí)極高危；（6）左眼玻璃體渾濁、雙眼白內(nèi)障、右眼底出血。

診治原則：絕對(duì)臥床休息、保護(hù)腦細(xì)胞、護(hù)胃、及時(shí)合理降壓。根據(jù)輔助檢查調(diào)整用藥，觀察病情變化。

2 診治過程

2018年3月17日入院第1天查體：T 36.5 ℃，P62次/min，R 20 次/min，BP 184/105 mm Hg 血壓控制不佳，給予卡維地洛12.5 mg口服bid，苯磺酸氨氯地平5 mg口服qd，馬來酸依那普利葉酸片10mg口服qd，氫氯噻嗪片12.5 mg口服qd。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測q6 h。給予靜滴小牛血清去蛋白注射液。

3月18日入院第2天，動(dòng)態(tài)血壓q6 h：3:00 147/99 mmHg；9:00 121/83 mmHg；15:00 162/94 mmHg；21:00 154/104 mmHg?；颊咧髟V頭痛未緩解，胃部不適，腹脹。加服甲鈷胺片500 μg口服qd，奧美拉唑80 mg靜滴qd。藥師建議密切關(guān)注血壓變化情況，防止血壓過低導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭暈頭痛加重等癥狀。

3月22日入院第6天，動(dòng)態(tài)血壓q6 h：3:00 153/92 mmHg ；9:00 128/74 mmHg；15:00 139/79 mmHg； 21:00 146/85 mmHg?；颊哐獕黑呌谡?，但頭痛癥狀仍未減輕。加服尼莫地平片30 mg tid，以繼續(xù)預(yù)防和治療由于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣引起的的缺血性腦損傷，緩解患者頭痛癥狀。

圖1 3月17日至3月23日動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓波動(dòng)情況表

3月24日入院第7天，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測q6 h改為bid。8:00 141/81 mmHg ，21:00 153/77 mmHg。

圖2 3月24日至3月29日動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓波動(dòng)情況表

3月29日入院第12天，患者血壓波動(dòng)異常，血壓控制不理想，患者反映頭痛反復(fù)。將苯磺酸氨氯地平片改為苯磺酸左旋氨氯地平片，2.5 mg qd 。血壓監(jiān)測改為tid。

圖3 3月29日至4月09日動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓波動(dòng)情況表

4月4日入院第18天。實(shí)驗(yàn)室檢查，餐后血糖19.19 mmol，糖化血紅蛋白 7.8 %。血壓波動(dòng)情況為7:00 174/104 mmHg ；15:00 169/95 mmHg ；23:00 166/98 mmHg。血壓控制仍不理想，遂請(qǐng)藥劑科臨床藥師會(huì)診。臨床藥師通過與患者交流發(fā)現(xiàn)，患者住院期間夜間睡眠質(zhì)量較差，同病房的患者陪護(hù)人員較多，極其影響患者休息。且患者本身性情急躁，對(duì)于住院和服藥有抵觸情緒?；颊吣壳安捎帽交撬嶙笮甭鹊仄狡? mg qd，卡維地洛12.5 mg口服bid，馬來酸依那普利葉酸片10mg口服qd，氫氯噻嗪片12.5 mg口服qd。臨床藥師建議將苯磺酸左旋氨氯地平片和馬來酸依那普利葉酸片的服藥時(shí)間改為夜間22:00服用；如血壓仍不能有效控制，建議將卡維地洛改為選擇性的β受體阻滯劑和α受體阻滯劑，并大劑量使用；加服阿卡波糖片50 mg tid餐前嚼服，右佐匹克隆1.5 mg qn；繼續(xù)監(jiān)控血壓。臨床醫(yī)生采納。

4月9日?；颊哐獕嚎刂破椒€(wěn)，血糖控制良好，頭痛癥狀減輕，當(dāng)日出院。出院診斷：（1）右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C7段動(dòng)脈瘤；（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血；（3）腦干、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)腔梗；（4）肺部感染、胸腔積液；（5）高血壓3級(jí)極高危；（6） 2型糖尿??；（7）左眼玻璃體渾濁、雙眼白內(nèi)障、右眼底出血。

3 臨床用藥分析

我國2010年高血壓指南難治性高血壓定義為：在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足夠劑量且合理聯(lián)合的 3 種以上降壓藥物 (包括利尿劑) 后，血壓仍在目標(biāo)水平以上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，稱為難治性高血壓 (或頑固性高血壓) ，約占高血壓患者的15%~20%[1]。

表1 患者住院期間用藥情況

3.1 降壓治療

該患者62歲為老年女性，入院時(shí)血壓高達(dá)184/105 mmHg，且合并多重并發(fā)癥。依據(jù)2010年中國高血壓防治指南，應(yīng)積極降壓達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，防止心腦血管事件的再次發(fā)生。一般高血壓患者降壓目標(biāo)值為140 /90 mm Hg 以下。給予卡維地洛12.5 mg口服bid，苯磺酸氨氯地平5 mg口服qd，馬來酸依那普利葉酸片10 mg口服qd，氫氯噻嗪片12.5 mg口服qd，血壓控制不理想，醫(yī)生改苯磺酸氨氯地平為苯磺酸左旋氨氯地平片2.5 mg qd。病人目前聯(lián)用CCB、ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑4種降壓藥，血壓仍不能得到有效控制，已屬于難治性高血壓。

臨床藥師建議：（1）可以嘗試睡前口服右佐匹克隆片幫助睡眠，平素注意低鹽低鈉飲食。（2）降壓方案主要建議增加劑量。2015年高血壓合理用藥指南：左旋氨氯地平2.5~5 mg qd，依那普利5~40 mg qd，卡維地洛 12.5~50 mg bid[2]。臨床藥師依據(jù)患者血壓波動(dòng)規(guī)律及藥物的起效時(shí)間和半衰期將苯磺酸左旋氨氯地平片和馬來酸依那普利葉酸片的服藥時(shí)間改為夜間22:00服用。出院時(shí)血壓控制在145/90 mmHg左右。（3）增加劑量仍不能有效地控制血壓，建議將卡維地洛換成選擇性的β受體阻滯劑和α受體阻滯劑，并使用大劑量。①苯磺酸左旋氨氯地平是一種長效鈣離子通道阻滯劑，終末消除半衰期約35~50 h，6~12 h血藥濃度達(dá)到最高峰[3]。本案例中臨床藥師將該藥物的服用時(shí)間改為夜間22點(diǎn)意為有效地控制患者的夜間血壓和晨間血壓。②卡維地洛是一種α1、β受體阻斷劑，可以完全阻滯α1、β1、β2受體?？ňS地洛片口服后很快被吸收，大約1 h達(dá)到最大血清濃度，消除半衰期約6~10 h[4]?；颊咂鸫埠罅⒓纯诜ňS地洛可以快速降低晨間血壓。③馬來酸依那普利葉酸片是馬來酸依那普利和葉酸的復(fù)方制劑，服藥后3.5~4.5 h依那普利血漿濃度達(dá)到峰值，半衰期為11 h[5]。利用其起效時(shí)間和維持時(shí)間較長的特點(diǎn)，藥師將該患者的服藥時(shí)間改為夜間22：00意在控制患者的夜間和晨間血壓。依那普利有保鉀的不良反應(yīng)，可與氫氯噻嗪的排鉀作用相拮抗[6]。④氫氯噻嗪是一類噻嗪類中效利尿藥。藥師建議晨間服用氫氯噻嗪片可避免因夜間小便次數(shù)增多影響睡眠而加重患者因睡眠質(zhì)量較差引起的高血壓癥狀，長期服用可以引起低血鉀。雖然與馬來酸依那普利葉酸片聯(lián)用可以減低低鉀風(fēng)險(xiǎn)，但仍建議定期復(fù)查血鉀。（4）也可以嘗試加用螺內(nèi)酯，但對(duì)非容量負(fù)荷的高血壓患者，其療效尚不明確。

3.2 降糖治療

患者入院期間糖化血紅蛋白7.8%，葡萄糖19.19 mmol/L，診斷為2型糖尿病，口服阿卡波糖，50 mg tid 餐前嚼服，出院時(shí)血糖控制良好。有研究表明糖尿病合并高血壓患者餐時(shí)嚼服阿卡波糖，對(duì)其餐后血壓變異性有改善作用[7]。阿卡波糖本身不會(huì)引起低血糖，但如果與磺酰脲類、二甲雙胍或者胰島素聯(lián)用時(shí)使患者血糖可能會(huì)下降到低血糖水平，出院后建議定期檢測患者血糖水平。對(duì)于高血壓合并糖尿病患者，能耐受情況下血壓的控制目標(biāo)應(yīng)為130/80 mmHg，如能繼續(xù)耐受，血壓水平還可以進(jìn)一步降低[8]。

3.3 頭痛的治療

患者頭痛的治療原因有幾種可能：（1）患者可能為動(dòng)脈瘤多發(fā)，有手術(shù)未處理的動(dòng)脈瘤或者病情進(jìn)展形成新的動(dòng)脈瘤導(dǎo)致頭痛，需對(duì)腦血管進(jìn)行再次評(píng)估。（2）患者手術(shù)情況良好，腦血管形態(tài)正常，無動(dòng)脈瘤再發(fā)，單純因?yàn)楦哐獕阂痤^痛，降壓治療方案參照3.1。我國2015~2016年的蛛網(wǎng)膜下腔出血指南、專家共識(shí)均推薦尼莫地平用于防治出血后血管痙攣導(dǎo)致腦血流灌注降低，療程持續(xù)三周[9]。尼莫地平有較高的親脂性而易透過血-腦脊液屏障，對(duì)腦動(dòng)脈有較強(qiáng)的選擇性，其適應(yīng)癥均為神經(jīng)系統(tǒng)腦血管用藥，無高血壓適應(yīng)癥。與主要用于降血壓的CCB苯磺酸左旋氨氯地平之間無重復(fù)用藥。

3.4 用藥指導(dǎo)

首先應(yīng)向該患者闡明高血壓患者需終生服藥，出院后應(yīng)繼續(xù)規(guī)律的血壓，血糖監(jiān)測。出院帶藥應(yīng)明確告知各類藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如卡維地洛可能會(huì)增強(qiáng)胰島素和口服降糖藥的作用，建議定期檢測血糖水平。服用尼莫地平片的同時(shí)不推薦服用苯巴比妥、苯妥英、卡馬西平等可降低尼莫地平片生物利用度的抗癲癇藥。堅(jiān)持低鹽低鈉低糖飲食，堅(jiān)持適當(dāng)鍛煉，保持身心愉悅，改善睡眠環(huán)境。

4 小結(jié)

本患者為難治性高血壓合并糖尿病、蛛網(wǎng)膜下腔出血的老年女性患者。該患者病情復(fù)雜，且難治性高血壓伴糖尿病是極高危風(fēng)險(xiǎn)因素，隨時(shí)可能再次發(fā)生腦卒中、心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此迅速控制并穩(wěn)定患者血壓、血糖成為治療重點(diǎn)。在使用四種包括利尿藥在內(nèi)的降壓藥仍不能有效地控制血壓的情況下，作為臨床藥師在醫(yī)生排除其他引起難治性高血壓的繼發(fā)因素后，首先應(yīng)與患者及患者家屬進(jìn)行溝通，排除患者不良生活習(xí)慣及情緒上的因素。其次，針對(duì)患者血壓波動(dòng)規(guī)律和指南調(diào)整用藥時(shí)間和用藥劑量。最后，對(duì)于患者應(yīng)當(dāng)仔細(xì)告知藥物之間可能相互作用和不良反應(yīng)，避免用藥不良事件的發(fā)生?？傊?，臨床藥師作為患者與醫(yī)生實(shí)施治療之間的紐帶，以患者為中心，做好安全合理指導(dǎo)用藥，為患者提供高效、經(jīng)濟(jì)、安全的藥學(xué)服務(wù)。

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PHARMACEUTICAL CARE FOR A RESISTANT HYPERTENSION PATIENT WITH DIABETES SUBARACHNOID HEMORRHAGE

WANG Jin-meng1, LI Na1,ZHANG Zhen-zhen1, HU Wen2,*CHEN Chun-lin1

(1. School of Chemical and Biological Engineering, Yichun College, Yichun, Jiangxi 336000, China; 2. Pharmacy Department, Yichun Municipal People’s Hospital, Yichun, Jiangxi 336000, China)

To explore the practical role of clinical pharmacists in the safe and rational use of drugs in cardiology.The clinical pharmacist is involved in the clinical treatment of a patient with complex condition and a large variety of medication for refractory hypertension complicated with diabetes mellitus and subarachnoid hemorrhage, carrying out the pharmaceutical service, and providing individual and accurate services for the patient's medication scheme, matters needing attention, adverse reactions and emotional guidance.The patient's headache symptoms are obviously relieved, blood pressure and blood sugar control are good, and medication compliance is improved.Through the participation of clinical pharmacists in 1 to 1 pharmaceutical service, practical problems were solved for clinical treatment.

pharmadceutical; care resistant hypertension; clinical pharmacists

1674-8085(2019)01-0094-05

R544.1

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2019.01.019

2018-07-29；

2018-11-10

王金夢(1994-），女，山東萊蕪人，碩士生，主要從事臨床藥學(xué)研究(E-mail:jinmengyx@126.com);

李 娜(1992-），女，山東濟(jì)寧人，碩士生，主要從事臨床藥學(xué)研究(E-mail:linanayiyi@163.com);

張珍禎(1994-），女，山西臨汾人，碩士生，主要從事臨床藥學(xué)研究(E- mail:chenchunlinycxy@163. com);

胡 文(1968-)，女，江西宜春人，副主任藥師，主要從事臨床藥學(xué)研究(E-mail:13979518588@163.com);

*陳春林(1984-)，男，江西贛州人，副教授，博士，主要從事臨床藥學(xué)研究(E-mail:chenchunlinycxy@163.com).