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    腹膜透析患者鈣磷代謝紊亂調(diào)查及不達(dá)標(biāo)影響因素分析

    2019-03-08 00:44:40蒙東梅潘玲黎偉
    山東醫(yī)藥 2019年4期
    關(guān)鍵詞:血鈣達(dá)標(biāo)率基線

    蒙東梅,潘玲,黎偉

    (廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,南寧530003)

    腹膜透析是終末期腎病(ESRD)患者的替代治療方式之一,礦物質(zhì)和骨代謝異常(CKD-MBD)是腹膜透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥,尤其是鈣磷代謝紊亂。異常鈣磷、甲狀旁腺素水平及骨代謝紊亂,可引起骨痛、骨折、骨畸形相關(guān)骨病,且異位鈣沉積還可引起心血管并發(fā)癥,增加死亡風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重影響腹膜透析患者生存質(zhì)量及臨床結(jié)局。鈣磷指標(biāo)控制達(dá)標(biāo)可改善患者的預(yù)后,然而目前國(guó)內(nèi)腹膜透析患者鈣磷代謝相關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率多偏低,影響腹膜透析效果和預(yù)后。2018年3月,本研究擬對(duì)我院規(guī)律隨訪的腹膜透析患者鈣磷代謝現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查,并探討鈣磷代謝相關(guān)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的影響因素,以期對(duì)腹膜透析患者鈣磷代謝紊亂的治療及控制達(dá)標(biāo)提供指導(dǎo)。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選取2014年2月~2018年2月于廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科隨訪的持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):①規(guī)律CAPD至少3個(gè)月;②年齡>18歲;③腹膜透析劑量8~10 L/d。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并惡性腫瘤;②有嚴(yán)重的急性心腦血管意外者;③有多臟器功能衰竭者。

    1.2 研究方法 收集入組的所有患者入院時(shí)基線及最后一次回院隨訪資料。①一般資料:包括患者性別、年齡、基礎(chǔ)腎病類型、高血壓及糖尿病等既往疾病史、透析齡、身高、體質(zhì)量、血壓、骨化三醇及磷結(jié)合劑使用情況等資料。②血液生化指標(biāo):檢測(cè)項(xiàng)目包括血鈣(Ca)、磷(P)、堿性磷酸酶(ALP)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、25羥維生素D[25-(OH)D)]、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、血脂、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)、腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)等。③血清校正鈣值、尿素清除指數(shù)(Kt/V):血清校正鈣值(mmol/L)=血清總鈣測(cè)定值(mmol/L)+(40-血清白蛋白測(cè)定值)×0.02;行透析充分性檢查、腹膜平衡試驗(yàn)(PET),計(jì)算Kt/V。

    1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)K/DOQI指南建議治療慢性腎臟病(CKD) 5期患者目標(biāo)范圍(達(dá)標(biāo)):血鈣2.10~2.37 mmol/L;血磷1.13~1.78 mmol/L,iPTH 150~300 pg/mL。校正血鈣<2.10 mmol/L為低鈣血癥,>2.37為高鈣血癥;血磷<1.13為低磷血癥,>1.78 mmol/L為高磷血癥;iPTH>300 pg/mL診斷繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)[1]。PET類型:高轉(zhuǎn)運(yùn)型為 D/Pcr>0.81,高平均轉(zhuǎn)運(yùn)型D/Pcr 0.65~0.81,均值型D/Pcr=0.65,低平均轉(zhuǎn)運(yùn)型D/Pcr 0.50~0.65,低轉(zhuǎn)運(yùn)型為D/Pcr<0.50。Kt/V≥1.7為透析充分性達(dá)標(biāo)。

    2 結(jié)果

    2.1 基本資料特點(diǎn) 入組116例患者,男61例、女55例,男女比1.11∶1;年齡18~74歲;透析齡3~66.6個(gè)月;既往使用含鈣磷結(jié)合劑患者60例(51.72%);前5位CKD的病因分別為慢性腎小球腎炎77例(66.37%),梗阻性腎病8例(6.9%),高血壓腎病8例(6.9%),糖尿病腎病6例(5.17%),IgA腎病5例(4.31%)。透析充分性達(dá)標(biāo)77例(66.38%);高轉(zhuǎn)運(yùn)型21例(18.1%),高平均轉(zhuǎn)運(yùn)型45例(38.79%),均值型4例(3.45%),低平均轉(zhuǎn)運(yùn)型36例(31.04%),低轉(zhuǎn)運(yùn)型10例(8.62%)。

    2.2 鈣磷代謝及基線與透析后各指標(biāo)對(duì)比情況 基線平均血鈣、磷、iPTH水平分別為(2.02±0.24)mmol/L、(2.00±0.62)mmol/L、276.81 pg/mL,最后一次隨訪時(shí)平均血鈣、磷及iPTH水平分別為(2.29±0.26)mmol/L、(1.84±0.64)mmol/L、450.25 pg/mL。最后一次隨訪時(shí)血鈣、iPTH水平較透析初始升高(P<0.05);而血磷、ALP、25-(OH)D差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。透析后ALB、BUN、Ccr下降,而LDL、Hb較前上升,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),TC、TG、Scr、eGFR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

    表1 患者基線與規(guī)律腹膜透析后各指標(biāo)對(duì)比

    注:iPTH、25-(OH)D、ALP、Scr、Ccr符合偏態(tài)分布。

    2.3 基線與最后一次隨訪各指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況分析 基線:高鈣血癥3.45%(4/116),低鈣血癥55.17%(64/116);高磷血癥57.76%(67/116),低磷血癥2.58%(3/116);SHPT 43.1%(50/116)。透析后達(dá)標(biāo)情況:血鈣達(dá)標(biāo)率46.55%(54/116),34.48%(40/116)高于目標(biāo)值,18.97%(22/116)低于目標(biāo)值;血磷達(dá)標(biāo)率44.83%(52/116),46.55%(54/116)高于目標(biāo)值,8.62%(10/116)低于目標(biāo)值;iPTH達(dá)標(biāo)率13.79%(16/116),66.38%(77/116)高于目標(biāo)值,19.83%(23/116)低于目標(biāo)值;鈣、磷、PTH全達(dá)標(biāo)有6例,占5.17%。透析前后達(dá)標(biāo)率比較:iPTH透析后達(dá)標(biāo)率顯著下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000),鈣磷透析前后達(dá)標(biāo)率無(wú)差異,高鈣血癥、低磷血癥、SHPT較前增加(P分別為0.000、0.046、0.000),低鈣血癥減少(P=0.000)。結(jié)果如表2。

    表2 患者基線及透析后各指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況[例(%)]

    2.4 腹膜透析患者血鈣、磷、iPTH不達(dá)標(biāo)的影響因素分析 單因素分析結(jié)果顯示,鈣不達(dá)標(biāo)者較達(dá)標(biāo)者基線血肌酐高、eGFR低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P分別為0.017、0.039),而兩者間的年齡、透析齡、基線血鈣、血磷、iPTH、基線不達(dá)標(biāo)、ALB、Hb、使用磷劑、骨化三醇情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。磷不達(dá)標(biāo)者較達(dá)標(biāo)者年齡小,血肌酐水平高,使用磷結(jié)合劑較多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P分別為0.034、0.045、0.001),而兩者間的透析齡、基線血鈣、血磷、iPTH、基線達(dá)標(biāo)率、ALB、Hb、eGFR等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。iPTH不達(dá)標(biāo)者較達(dá)標(biāo)者基線iPTH水平高(P=0.042),D/Pcr值偏低(P=0.046),余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表3。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,Ca不達(dá)標(biāo)的影響因素是基線Scr;P不達(dá)標(biāo)的影響因素是基線Scr、磷結(jié)合劑;iPTH不達(dá)標(biāo)的影響因素是年齡。見(jiàn)表4。

    表3 Ca、P、iPTH不達(dá)標(biāo)的因素分析

    注:*指與同指標(biāo)不達(dá)標(biāo)比較,P<0.05。

    表4 Ca、P、iPTH不達(dá)標(biāo)的多因素Logistic回歸分析

    3 討論

    腹膜透析作為治療終末期腎病的主要手段之一,由于其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、更好保護(hù)殘腎功能且操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉,受到越來(lái)越多的關(guān)注及重視。隨著透析技術(shù)逐漸成熟,患者存活時(shí)間得以延長(zhǎng),但目前的腹膜透析液生物相容度及腹膜透析技術(shù)仍存在一定不足,各種并發(fā)癥的出現(xiàn)仍不可避免,影響患者的預(yù)后。鈣磷代謝紊亂是透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥,增加腎性骨病、心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)數(shù)個(gè)腹膜透析中心的研究[2, 3]提示,我國(guó)腹膜透析患者鈣磷代謝紊亂現(xiàn)象突出,某大型醫(yī)院[2]的結(jié)果表明,低鈣、高磷及高甲狀旁腺素的患病率分別為60.47%、41.86%及66.67%。我們的調(diào)查結(jié)果與上述研究結(jié)果類似。本研究發(fā)現(xiàn),我院腹膜透析患者透析起始血鈣水平偏低,而磷偏高,主要表現(xiàn)為低鈣、高磷、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),其中低鈣血癥發(fā)生率為55.17%,高磷血癥發(fā)生率為57.76%,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)生率為43.1%。研究提示,CKD早期即開(kāi)始出現(xiàn)鈣磷代謝失調(diào),當(dāng)病情進(jìn)展特別是進(jìn)入終末期腎病時(shí),殘余腎功能進(jìn)一步損害,對(duì)磷清除能力不足,合成活性維生素D減少,腸道鈣吸收下降,會(huì)表現(xiàn)出明顯的高磷及低鈣血癥,并逐漸加重[4]。而低鈣高磷、維生素D缺乏均可刺激甲狀旁腺合成分泌PTH,致使PTH持續(xù)升高。

    腹膜透析患者的鈣磷代謝紊亂患病率高,且控制達(dá)標(biāo)率較低。本研究提示腹膜透析患者規(guī)律腹膜透析后血鈣、磷及iPTH達(dá)標(biāo)率僅為46.55%、44.83%及13.79%,與陸曉蓉[5]的研究類似。而整體達(dá)標(biāo)率與Robinson等[6]及國(guó)外腹膜透析中心Soroka等[7]研究結(jié)果近似,但與國(guó)內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)的其他腹膜透析中心相比達(dá)標(biāo)率是偏低的(如上海地區(qū)[5]為70.1%、64.7%及47.3%,北京地區(qū)[8]為75.4%、81.4%及20.8%),可能廣西是經(jīng)濟(jì)文化相對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū),患者醫(yī)療條件、醫(yī)藥資源及患者依從性較差,非含鈣降磷藥、骨化三醇等藥物使用受限或不規(guī)律等因素所致。本研究發(fā)現(xiàn),基線Scr是血鈣及血磷不達(dá)標(biāo)的獨(dú)立影響因素,馮韻霖等[9]研究發(fā)現(xiàn),血清鈣水平與殘余腎功能(RRF)、Scr密切相關(guān),更好的殘腎功能維持穩(wěn)定的血鈣水平。RRF是腹膜透析患者病死率、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)因子[10]。血肌酐水平越高,意味著腎功能損害越重,殘腎功能越差,活性維生素D3合成及腸道鈣吸收減少,更易引起血鈣下降。研究發(fā)現(xiàn),RRF與血磷水平獨(dú)立相關(guān)[5],兩者呈負(fù)相關(guān)[9],故血肌酐升高、RRF受損,對(duì)血磷水平調(diào)控下降,可引起血磷不達(dá)標(biāo)。2017年更新的KDIGO指南強(qiáng)調(diào)對(duì)低鈣血癥要進(jìn)行個(gè)體化治療而不推薦糾正所有患者的低鈣血癥,建議對(duì)于CKD 5D期患者,使用鈣離子濃度為1.25~1.50 mmol/L的透析液[11]。另有研究支持使用低鈣透析液(1.25 mmol/L),認(rèn)為可避免高鈣血癥,但亦有SHPT風(fēng)險(xiǎn)[12],此外,較多研究表明含鈣或非含鈣磷結(jié)合劑、骨化三醇制劑等藥物的規(guī)范使用及充分透析有利于鈣磷等指標(biāo)的控制[13]。本研究還發(fā)現(xiàn),是否使用磷結(jié)合劑是影響血磷達(dá)標(biāo)與否的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2017年KDIGO指南指出,對(duì)CKD 3a~5D期接受降磷治療的患者,推薦限制含鈣磷結(jié)合劑的使用劑量[11],而我中心所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后,加上受醫(yī)保限制,患者降磷方案選的均是含鈣磷結(jié)合劑,這可能對(duì)研究結(jié)果有一定影響。我院57.76%腹膜透析基線患者罹患高磷血癥,規(guī)律腹膜透析后仍有46.55%患者存在高磷,與一項(xiàng)中國(guó)透析多中心調(diào)查相似[14]。高磷血癥是CKD患者常見(jiàn)并發(fā)癥,廣泛存在于透析患者,并且患病率隨eGFR的下降而增加,已被證實(shí)與透析患者血管鈣化、嚴(yán)重心血管并發(fā)癥、不良預(yù)后密切相關(guān)[15],所以控制高磷血癥在鈣磷代謝異常的控制中尤為重要,是CKD-MBD的核心問(wèn)題。磷結(jié)合劑作為降低血磷的主要手段,已廣泛用于臨床,盡管目前還無(wú)明確的證據(jù)表明控制磷酸鹽攝入能改善臨床結(jié)果,但對(duì)高磷血癥透析患者根據(jù)血鈣及iPTH值來(lái)規(guī)范選用降磷劑,并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及飲食管理,力爭(zhēng)血磷達(dá)標(biāo),有望提高腹膜透析患者的預(yù)后和生存率[16]。此外,我們研究提示年齡是影響iPTH不達(dá)標(biāo)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可能與中老年患者鈣磷代謝紊亂更突出、全身各種并發(fā)癥更多有關(guān),也提示我們對(duì)中老年患者更應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)鈣、磷及iPTH的隨訪監(jiān)測(cè)、干預(yù)管理及規(guī)范用藥,提高鈣磷及iPTH等指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率。 本研究局限性:①樣本量偏少;②不是嚴(yán)格的隊(duì)列研究,僅收集了患者基線和最后一次隨訪的資料;③因醫(yī)保不能報(bào)銷及廣西地區(qū)經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后,本研究中無(wú)1例患者使用非含鈣的磷結(jié)合劑,結(jié)果可能存在一定偏倚。

    綜上所述,終末期腎病患者普遍存在鈣磷代謝紊亂問(wèn)題,且達(dá)標(biāo)率偏低,影響因素較多,包括年齡、腎功能及降磷藥使用等。臨床醫(yī)生要提高對(duì)鈣磷代謝紊亂的重視,早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù),加強(qiáng)健康教育,注意透析前的鈣磷控制,規(guī)律腹膜透析后合理使用降磷藥、骨化三醇,保護(hù)殘腎功能,適時(shí)調(diào)整透析方案保證透析充分性,避免使用腎損害藥物,提高治療依從性,可使鈣磷代謝紊亂的相關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo),提高腹膜透析治療效果,改善患者預(yù)后。

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