自凝刀子宮內(nèi)膜射頻消融術與宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術治療圍絕經(jīng)期功血的臨床療效比較

何詠梅，張惠敏，謝海燕

（河南省許昌市建安區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，許昌461000）

功能失調(diào)性子宮出血簡稱功血，是婦科臨床常見的疾病，多發(fā)生于圍絕經(jīng)期婦女，與調(diào)節(jié)生殖功能的神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)密切相關，臨床表現(xiàn)為子宮出血、月經(jīng)量增多、月經(jīng)頻次過多等。目前，臨床對于圍絕經(jīng)期功血的藥物治療主要以補充激素為主，治療效果并不十分理想。也有部分患者因存在藥物使用禁忌證而不能接受藥物治療[1]。對于保守治療無效的圍絕經(jīng)期功血患者應建議其接受手術治療，以去除異常增厚的子宮內(nèi)膜。目前手術方法較多，治療效果各有千秋。其中自凝刀子宮內(nèi)膜射頻消融術（autocoagulative endometrial ablation，BBT）與宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術（transcervical resection of endometrium，TCRE）是目前治療圍絕經(jīng)期功血比較常用的手術方法[2]。本研究分析了BBT與TCRE治療圍絕經(jīng)期功血的臨床效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月-2016年12月在我院接受治療圍絕經(jīng)期功血患者96例。納入標準：所有患者均符合《婦產(chǎn)科學》中圍絕經(jīng)期功血診斷標準[3]；經(jīng)藥物治療無效而需進行手術的患者；患者知情同意，依從性較好，本研究通過醫(yī)院倫理會同意。排除標準：伴有子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉及子宮內(nèi)膜異位癥者；合并心血管、腦、腎等重要臟器嚴重疾病者；惡性腫瘤、免疫性疾病及精神異常者；資料不全者。根據(jù)納入排除標準共納入96例研究對象，采用隨機數(shù)字法分為對照組和觀察組，每組患者各48例。對照組年齡46～52歲，平均（48.96±3.63）歲；平均生育次數(shù)（2.36±1.54）次。觀察組年齡45～53 歲，平均(49.03±3.36)歲；平均生育次數(shù)(2.23±1.63)次。兩組患者的年齡、宮腔深度、子宮內(nèi)膜厚度及血紅蛋白等基礎資料比較，具有均衡性（P＞0.05），見表1。

1.2 治療方法 兩組手術時間均安排在月經(jīng)干凈后第3～7 d。對照組患者應用宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術治療，行氣管插管全身麻醉，膨宮液為5%甘露醇溶液，膨宮壓力為110～120 mmHg。待宮頸口擴張10 mm時進行刮宮操作，預處理子宮內(nèi)膜。置入宮腔鏡，觀察宮腔內(nèi)的情況。采用環(huán)狀電極從上向下分別對宮底、子宮后壁、子宮前壁、兩側壁的子宮內(nèi)膜依次電切，在距離宮頸內(nèi)口上方約5 mm處停止。注意控制電切深度，并保護大血管。電切至子宮內(nèi)膜基底層及其下方淺肌層組織即可。對兩側宮角部的子宮內(nèi)膜采用滾球電極進行電凝止血。出血量較大者可采用水囊壓迫止血。

觀察組患者運用自凝刀子宮內(nèi)膜射頻消融術治療。麻醉方法和子宮預處理方法同對照組。宮腔探查完畢后，采用射頻消融系統(tǒng)處理子宮內(nèi)膜，治療溫度設置為70～80℃，治療時間設置為5 min，射頻消融探頭在超聲引導下進行消融治療。宮腔鏡下顯示子宮內(nèi)膜為灰白色。

兩組患者術后均密切觀察6 h以上，常規(guī)預防感染治療3 d。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者臨床治療效果、治療前及治療1周后性激素水平、治療前與治療3個月后子宮內(nèi)膜厚度、血紅蛋白水平、觀察術中情況、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。臨床療效：有效為治療后閉經(jīng)、月經(jīng)量顯著減少或月經(jīng)量正常。性激素包括促卵泡激素（FSH）、促黃體素（LH）、睪酮（T）、催乳素（PRL）、孕酮（P）及雌二醇（E2）。分別于手術前后抽取患者空腹靜脈血送檢，檢測FSH、LH、T、PRL、P、E2水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS19.0進行處理，所有計量指標均采用±s進行統(tǒng)計描述，組間臨床療效和并發(fā)癥情況等計數(shù)資料比較采用兩組獨立樣本的χ2檢驗，組間性激素水平、術中出血量及住院時間等計量資料比較采用兩組獨立樣本的t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者的一般資料比較（±s）Tab 1 Comparison of general data of patients between two groups（±s）

表1 兩組患者的一般資料比較（±s）Tab 1 Comparison of general data of patients between two groups（±s）

組別對照組觀察組例數(shù)48 48 t P生育次數(shù)/次2.36±1.54 2.23±1.63 0.402 0.344宮腔深度/cm 8.22±1.63 8.19±1.89 0.083 0.467子宮內(nèi)膜厚度/mm 12.98±3.21 13.02±3.19 0.061 0.476血紅蛋白/（g/L）79.64±12.64 80.24±12.58 0.233 0.408

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的總有效率為97.92%，對照組患者的總有效率為93.75%，兩組患者的總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n（%）]Tab 2 Comparison of clinical efficacy between two groups[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后性激素水平比較 兩組患者 FSH、LH、T、PRL、P 及 E2水平在治療前、治療后均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組患者治療前后性激素水平比較（±s）Tab 3 Comparison of sex hormone levels between two groups before and after treatment（±s）

表3 兩組患者治療前后性激素水平比較（±s）Tab 3 Comparison of sex hormone levels between two groups before and after treatment（±s）

組別對照組（n=48）時間治療前治療后t P觀察組（n=48） 治療前治療后t P FSH/(U/L)14.36±2.62 14.29±2.68 0.129 0.449 14.32±2.59 14.40±2.40 0.157 0.438 LH/(U/L)10.12±2.24 10.10±2.26 0.044 0.483 10.14±2.25 10.13±2.26 0.022 0.491 T/(nmol/L)1.17±0.41 1.18±0.43 0.117 0.454 1.16±0.45 1.17±0.42 0.113 0.455 PRL/(nmol/L)10.95±2.59 10.91±2.56 0.076 0.470 11.01±2.61 11.03±2.63 0.037 0.485 E2/(pmol/L)348.26±92.03 354.06±89.63 0.313 0.378 349.61±92.30 351.06±93.03 0.077 0.470 P/(nmol/L)1.45±0.50 1.44±0.49 0.099 0.461 1.46±0.47 1.44±0.51 0.200 0.421

2.3 兩組患者的術中情況和住院時間比較 觀察組患者術中出血量、手術時間及住院天數(shù)均顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的術中情況和住院時間比較（±s）Tab 4 Comparison of intraoperative conditions and hospital stay between the two groups（±s）

表4 兩組患者的術中情況和住院時間比較（±s）Tab 4 Comparison of intraoperative conditions and hospital stay between the two groups（±s）

組別對照組觀察組例數(shù)48 48 t P術中出血量/mL 26.26±8.16 10.36±6.03 10.857 0.000手術時間/min 22.61±3.61 12.64±2.64 15.444 0.000住院天數(shù)/d 3.64±1.74 2.15±1.29 4.766 0.000

2.4 兩組患者的并發(fā)癥情況比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為2.08%，低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥情況比較[n（%）]Tab 5 Comparison of complications between two groups[n（%）]

2.5 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度和血紅蛋白水平比較 治療前，兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度和血紅蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療3個月后，兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度均較治療前薄，血紅蛋白水平均較治療前上升（P＜0.05）；觀察組患者子宮內(nèi)膜厚度薄于對照組患者，血紅蛋白水平高于對照組患者（P＜0.05），見表 6。

表6 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度和血紅蛋白水平比較（±s）Tab 6 Comparison of endometrial thickness and hemoglobin levels before and after treatment（±s）

表6 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度和血紅蛋白水平比較（±s）Tab 6 Comparison of endometrial thickness and hemoglobin levels before and after treatment（±s）

t1表示兩組患者治療后比較

組別對照組（n=48）血紅蛋白/（g/L）79.64±12.64 101.51±10.28 9.313 0.000 80.24±12.58 121.37±8.04 19.086 0.000 10.527 0.000時間治療前治療后t P觀察組（n=48） 治療前治療后t P t1 P1子宮內(nèi)膜厚度/mm 12.98±3.21 5.21±1.24 15.644 0.000 13.02±3.19 3.49±0.97 19.802 0.000 7.570 0.000

3 討論

功血是指女性生殖器官無器質(zhì)性病變，由于生殖激素調(diào)節(jié)紊亂而造成的子宮出血，其發(fā)病機制比較復雜，與精神緊張、營養(yǎng)不良、環(huán)境驟變、飲食紊亂、過度勞累、酗酒等諸多因素有關，青春期和圍絕經(jīng)期女性是主要的發(fā)病人群[4]。圍絕經(jīng)期女性由于機體卵巢生理功能衰退、激素分泌水平變化，易導致各種疾病的發(fā)生，功血是其中比較常見的一種圍絕經(jīng)期疾病[5]。子宮出血、月經(jīng)量增多、月經(jīng)頻次過多等使患者表現(xiàn)出不同程度的貧血、頭暈等癥狀，還會引起機體免疫功能下降，不利于患者的身心健康[6]。

常規(guī)的藥物止血方法效果并不理想，而常規(guī)的開放性手術是對無生育要求的患者進行子宮切除術治療，但該手術創(chuàng)傷大，不僅引起生殖系統(tǒng)結構和功能的改變，還會影響下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸功能，導致卵巢血供能力下降，對患者的內(nèi)分泌功能產(chǎn)生一定的的影響[7]。近年來隨著微創(chuàng)手術技術的發(fā)展，宮腔鏡手術已經(jīng)被越來越多的應用于婦科疾病的治療，對患者的腹腔器官、組織的不良影響較小[8]。在宮腔鏡下可通過置入宮腔中的鏡頭進行詳細的宮腔探查，手術視野比傳統(tǒng)的開腹手術更加清晰，有助于避免不必要的手術損傷，而且患者出現(xiàn)的應激反應也較小，可提高手術安全性[9]。

近年來，宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術和自凝刀子宮內(nèi)膜射頻消融術在圍絕經(jīng)期功血的治療發(fā)揮著重要的作用。宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術通過電極切除異常增生的子宮內(nèi)膜[10]，自凝刀子宮內(nèi)膜射頻消融術是通過高頻率的交流電磁波產(chǎn)生局部生物熱效應，使子宮內(nèi)膜的基底層、功能層發(fā)生變性、壞死、脫落，以去除子宮內(nèi)膜[11]。上述方法均會對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生破壞，只適用于對生育無要求的圍絕經(jīng)期女性[12]。

本研究中，采用自凝刀子宮內(nèi)膜射頻消融術治療者中總有效率雖然在數(shù)值上略高于采用宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術治療者，但兩組差異無統(tǒng)計學意義。這一結果提示，宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術和自凝刀子宮內(nèi)膜射頻消融術對圍絕經(jīng)期功血的治療效果相仿，在今后的臨床工作中可以通過大樣本研究來探討兩種手術方法的療效是否存在差異。采用自凝刀子宮內(nèi)膜射頻消融術治療者術中出血量、手術時間、住院時間均低于采用宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術治療者，這可能是由于子宮底部、子宮角等部位解剖結構特殊，更易發(fā)生子宮穿孔，因此使電切術的操作難度增加、手術時間延長，術中出血量增多[13]。電切術的手術創(chuàng)傷比射頻消融術大，術后并發(fā)癥較高，因此患者的住院時間略延長。

以往報道多針對于術中情況或預后進行研究，而本次研究在此基礎上對激素水平進行了分析。子宮是女性重要的生殖器官，不但受到人體激素水平的影響，還會分泌出大量的激素、細胞因子，對機體的激素水平造成影響[14]。但本研究中兩組患者FSH、LH、T、PRL、P及E2水平在治療前、治療后均無統(tǒng)計學差異，這一結果提示，宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術和自凝刀子宮內(nèi)膜射頻消融術對圍絕經(jīng)期功血患者的內(nèi)分泌激素水平均無明顯影響，這與宮腔鏡手術的創(chuàng)傷較小、對卵巢功能不產(chǎn)生損傷有關[15]。本研究通過比較兩組患者治療后子宮內(nèi)膜厚度和血紅蛋白水平來評估療效，發(fā)現(xiàn)患者治療后子宮內(nèi)膜厚度均較治療前薄，血紅蛋白水平較治療前上升；自凝刀子宮內(nèi)膜射頻消融術治療者各指標改善幅度均優(yōu)于電切術治療者，這一結果提示，自凝刀子宮內(nèi)膜射頻消融術治療圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性出血可更好地改善出血癥狀，避免因出血過多導致的血紅蛋白下降。

術后出血、發(fā)熱是圍手術期嚴重的并發(fā)癥，術后出血多與術中止血不充分有關，一般出血量50 mL可認為發(fā)生術后出血。發(fā)熱與手術反應熱、感染有關。手術反應熱與手術損傷的程度有關，一般無需特殊治療，可給予支持療法。感染引起的發(fā)熱則應給予抗感染治療。本研究中采用自凝刀子宮內(nèi)膜射頻消融術治療者術后出血、發(fā)熱等并發(fā)癥風險低于宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術治療者，自凝刀子宮內(nèi)膜射頻消融術的手術安全性更好。

綜上所述，自凝刀子宮內(nèi)膜射頻消融術對圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性出血療效顯著，創(chuàng)傷小、恢復快、安全性高，對患者的內(nèi)分泌激素水平無明顯影響，值得臨床推廣應用。