腎上腺靜脈取血術(shù)在原發(fā)性醛固酮增多癥患者中的診斷價值

范中強，費夏俊，林毅

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院泌尿外科，天津300070）

原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）極易引發(fā)繼發(fā)性高血壓，臨床病史、實驗室檢查是其主要診斷依據(jù)，在其治療中，病因分類發(fā)揮著極為重要的作用，分為腺瘤、腎上腺增生，手術(shù)切除能夠根治腺瘤，而藥物能夠有效治療腎上腺增生[1]。通常情況下，臨床將CT作為其病因分類的主要手段，但是如果腺瘤直徑在1 cm以下的，那么CT就具有較為有限的診斷價值。腎上腺靜脈取血術(shù)（adrenal venous sampling，AVS）能夠?qū)ο倭霭l(fā)生情況及分布情況進行判定，途徑為測定雙側(cè)腎上腺靜脈醛固酮分泌水平[2]。近年來，其在日益廣泛開展的導(dǎo)管技術(shù)的作用下日益廣泛地應(yīng)用于臨床。本研究對2015年5月-2017年5月我院收治的38例PA患者臨床資料進行了統(tǒng)計分析，分析了AVS在腎上腺微結(jié)節(jié)、雙側(cè)腎上腺增生及雙側(cè)腎上腺單發(fā)性大結(jié)節(jié)引起的原發(fā)性醛固酮增多癥患者中的診斷結(jié)果并與術(shù)后病理結(jié)果比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2015年5月-2017年5月我院收治的38例原發(fā)性醛固酮增多癥患者的臨床資料，納入標準：所有患者均有難治性高血壓等臨床表現(xiàn)，均經(jīng)立臥位醛固酮水平測定確診為原發(fā)性醛固酮增多癥，所有患者均接受AVS與CT檢查；排除標準：將無法對研究進行有效配合及未進行手術(shù)治療的患者排除在外。其中男性患者32例，女性患者 6 例，年齡 28～58 歲，平均（43.6±7.7）歲，其中低血鉀患者15例，血鉀平均值為（2.7±0.6）mmol/L。根據(jù)CT檢查結(jié)果，將患者分為3組，單側(cè)腎上腺微結(jié)節(jié)（直徑＜1 cm）組患者22例，雙側(cè)腎上腺增厚[直徑（1±0.5）cm]組患者12例及雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)（直徑＞1.5 cm）組患者4例，分別對此3組患者的AVS檢查結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.2 方法

1.2.1 AVS檢查 對患者進行AVS檢查，由于左側(cè)腎上腺靜脈變異性較大，操作較為不便，右側(cè)腎上腺靜脈直接開口于下腔靜脈，為了較為快速的獲得足夠有效的樣本，38例患者均行右側(cè)股靜脈穿刺入路，應(yīng)用5F導(dǎo)管分別在下腔靜脈及雙側(cè)腎上腺靜脈取血10 mL。同時，取外周靜脈血，將其設(shè)定為對照。第一時間向?qū)嶒炇宜脱獦吮具M行檢查，分別對下腔靜脈、雙側(cè)腎上腺靜脈、外周靜脈的皮質(zhì)醇、醛固酮值進行測定，根據(jù)運用相關(guān)腎上腺靜脈醛固酮與腎上腺靜脈皮質(zhì)醇比值切值，來判斷腫瘤有無偏側(cè)性（不同研究者表明了不同觀點，Danunt在一項研究中發(fā)現(xiàn)當腎上腺靜脈皮質(zhì)醇/外周靜脈皮質(zhì)醇＞3時，所采集的樣本較為理想；當腎上腺靜脈皮質(zhì)醇與外周靜脈皮質(zhì)醇比值＜2時，可能對診斷結(jié)果做出錯誤的判斷[3]）。將各單側(cè)腎上腺靜脈醛固酮/皮質(zhì)醇（A/C，A腎上腺靜脈醛固酮濃度，C腎上腺靜脈皮質(zhì)醇濃度）分別計算出來，單側(cè)具有過多的醛固酮分泌可能為腺瘤的標準為單側(cè)化比值（A/C優(yōu)勢側(cè)/A/C非優(yōu)勢側(cè)）＞4，雙側(cè)腎上腺增生的標準為單側(cè)化比值（A/C優(yōu)勢側(cè)/A/C非優(yōu)勢側(cè)）＜3[4]，將金標準設(shè)定為病理檢查結(jié)果。

1.2.2 CT檢查 采用Light-speed 64排螺旋CT（GE公司）及16排螺旋CT（東芝公司）進行掃描，層厚、間隔、電壓、電流分別為3 mm、3 mm、120 mA、320kV，必要的情況下對患者進行增強掃描，將非離子型造影劑碘帕醇設(shè)定為造影劑，以3 mm/s的流速給予患者肘正中靜脈手推注碘帕醇。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料用率表示，本研究的3組患者例數(shù)均小于40，宜采用四表格資料的Fisher確切概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1單側(cè)腎上腺微結(jié)節(jié)患者組中AVS檢查與病理結(jié)果對照 22例單側(cè)腎上腺微結(jié)節(jié)的PA患者均行腹腔鏡腎上腺微結(jié)節(jié)切除術(shù)，AVS檢查單側(cè)化比值＞4的患者18例，術(shù)后病理證實腺瘤17例，術(shù)后隨訪中此17例患者臨床癥狀完全緩解；病理證實增生患者1例，此例患者術(shù)后血壓較術(shù)前稍緩解，血鉀恢復(fù)正常，但需口服藥物控制血壓，此組患者中AVS檢查與病理結(jié)果的符合率可達94.4%（17/18）。AVS檢查單側(cè)化比值＜3的患者4例，病理證實腺瘤1例，此例患者術(shù)后臨床癥狀完全緩解，另3例患者病理證實為增生性變，術(shù)后血壓較術(shù)前無明顯改善，血鉀（3.0～3.3 mmol/L）偏低，需口服至少2種藥物控制血壓，此組患者中AVS檢查與病理結(jié)果的符合率為75.0%（3/4）。AVS檢查在單側(cè)腎上腺微結(jié)節(jié)的PA患者中具有一定的輔助診斷作用，但考慮其為有創(chuàng)檢查，費用較高，且CT表現(xiàn)為單側(cè)腎上腺微結(jié)節(jié)患者多數(shù)表現(xiàn)為腎上腺腺瘤（81.8%，18/22），建議此類患者可直接行手術(shù)治療，見表1。

表1 腎上腺微結(jié)節(jié)患者AVS檢查與病理結(jié)果對照（例）Tab 1 Comparison of AVS examination and pathological results of adrenal microtubercle patients(case)

2.2 雙側(cè)腎上腺增厚患者中AVS檢查與病理結(jié)果對照 12例雙側(cè)腎上腺增厚的PA患者中，AVS檢查單側(cè)化比值＞4的患者4例，此4例患者均行高分泌側(cè)腹腔鏡腎上腺結(jié)節(jié)切除術(shù)，術(shù)后病理檢查證實3例為腺瘤，此3例患者術(shù)后血壓、血鉀恢復(fù)正常，無需口服降壓及保鉀藥物；病理證實增生1例，此例患者術(shù)后血壓較術(shù)前明顯緩解，降壓藥物由2種減至一種，AVS檢查與病理結(jié)果的符合率為75.0%（3/4）。AVS檢查單側(cè)化比值＜3患者8例，此8例患者均以腹腔鏡切除醛固酮分泌優(yōu)勢側(cè)，術(shù)后病理檢查證實腺瘤1例，此例患者術(shù)后血壓稍高于正常，但未出現(xiàn)低血鉀表現(xiàn)；病理證實腎上腺增生7例，此7例患者術(shù)后半年內(nèi)均出現(xiàn)血壓不同程度升高，至少口服2種降壓藥物，有3例患者再次出現(xiàn)低血鉀癥狀，此組患者AVS檢查與病理結(jié)果的符合率可達87.5%（7/8）。雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)的原發(fā)性醛固酮增多癥患者，單純依賴CT檢查較難分辨患者的臨床疾病分型，而AVS檢查通過直接檢測患者雙側(cè)腎上腺的醛固酮及皮質(zhì)醇濃度，能夠較好的明確患者的疾病分型，對于此類患者的早期診斷及治療具有重要意義，見表2。

表2 雙側(cè)腎上腺增厚患者AVS檢查與病理結(jié)果對照（例）Tab 2 Comparison of the AVS examination and pathological results of bilateral adrenal thickening group(case)

2.3 雙側(cè)腎上腺單發(fā)性大結(jié)節(jié)患者中AVS檢查和病理結(jié)果比較 4例雙側(cè)腎上腺單發(fā)性大結(jié)節(jié)的患者均行直徑較大一側(cè)的腹腔鏡腫物切除術(shù)，AVS檢查單側(cè)化比值＞4患者3例，此3例患者醛固酮高分泌腺瘤均位于直徑較大一側(cè)，術(shù)后血壓血鉀較術(shù)前明顯改善。AVS檢查單側(cè)化比值＜3患者1例，此例患者CT檢查顯示左側(cè)結(jié)節(jié)直徑較大（＞3 cm），AVS檢查提示左側(cè)醛固酮高分泌，但其單側(cè)化比值＜3，考慮腎上腺增生性病變，但考慮患者左側(cè)腎上腺腫物直徑較大，向患者及家屬交代病情后遂行后腹腔鏡左側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)切除術(shù)，患者術(shù)后病理證實為腎上腺增生性病變，與AVS檢查結(jié)果考慮一致，但患者術(shù)后血壓較前有所改善，由術(shù)前口服3種降壓藥改為2種，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)血鉀異常。AVS檢查與病理結(jié)果的符合率為100%，AVS檢查對于此類患者的手術(shù)側(cè)別選擇上可提供一定的幫助，見表3。

表3 雙側(cè)腎上腺單發(fā)性大結(jié)節(jié)患者AVS檢查與病理檢查結(jié)果對照（例）Tab 3 Comparison of the AVS examination and pathological results of bilateral adrenal single tuberosity group(case)

3 討論

原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）目前被認為是繼發(fā)性高血壓的最常見原因，占非選擇性高血壓患者的5%～11%[5]。PA的原因包括醛固酮產(chǎn)生性腺瘤，單側(cè)腎上腺增生和雙側(cè)特發(fā)性腎上腺增生[6]。治療方案主要取決于PA是腺瘤還是增生。在PA患者中，單側(cè)醛固酮腺瘤手術(shù)治療常見，30%～60%的患者通過單側(cè)腺瘤切除，可以治愈高血壓[7]。相比之下，腎上腺增生的PA患者通常長期服用藥物治療，如鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療[8]。臨床上，在腎上腺腫瘤的診斷中，CT是臨床通常采用的檢查方法，其比AVS具有較為快捷的操作、較為簡單的技術(shù)難度、較為廉潔的價格等，同時具有無創(chuàng)性[9]，但以往相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[10]，CT具有較低的診斷敏感性，發(fā)生這一現(xiàn)象的原因為CT無法將直徑在5 mm以下的腺瘤檢查出來。相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者對203例原發(fā)性醛固酮增多癥患者診斷中CT與AVS的應(yīng)用價值進行了比較[11]，結(jié)果表明，單獨應(yīng)用CT診斷未檢出腺瘤患者占總數(shù)的21.7%，由于CT誤診接受不必要外科手術(shù)切除患者占總數(shù)的24.7%。因此在臨床實踐中，對于CT診斷較為困難的原發(fā)性增多癥患者，需要和腎上腺靜脈取血檢查有機結(jié)合起來作出準確診斷，只有這樣才能對原本為腎上腺增生的患者不必要的腎上腺切除治療進行有效的避免。

1969年，相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者首次報道了AVS技術(shù)[12]，以往由于技術(shù)難度很難在臨床推廣，近年來，一些醫(yī)院在不斷提升的導(dǎo)管技術(shù)及不斷改進的血管造影機設(shè)備的作用下相繼開展，在有經(jīng)驗的醫(yī)生中，成功率報告高達97%[13]。腎上腺出血、梗死、血管穿破、血栓形成是其主要并發(fā)癥，具有較少的對比劑用量，如果操作者具有熟練的技術(shù)，那么患者就會具有較少的并發(fā)癥[14]。目前，臨床還沒有統(tǒng)一AVS的解釋標準，可能受到病例選擇、插管方式等因素的直接而深刻的影響[15]。

本研究共涉及38例PA患者，根據(jù)CT檢查將患者分為單側(cè)腎上腺微結(jié)節(jié)組、雙側(cè)腎上腺增厚組及雙側(cè)腎上腺單發(fā)性大結(jié)節(jié)組，目的是探討AVS檢查分別在此3組PA患者中的診斷價值，但由于樣本容量較小，對實驗結(jié)果可能產(chǎn)生較大偏倚，這是不可避免的，為了盡量減少偏倚對實驗結(jié)果的影響，38例PA患者由同一名醫(yī)生完成操作，均行右側(cè)股靜脈穿刺并成功取樣，在22例單側(cè)腎上腺微結(jié)節(jié)患者中,AVS檢查單側(cè)化比值＞4即診斷腺瘤患者18例，病理證實腺瘤17例，增生1例，AVS檢查的符合率為94.4%（17/18）；AVS檢查單側(cè)化比值＜3即增生患者4例，病理證實腺瘤1例，增生3例，其符合率為75.0%（3/4），AVS檢查具有一定的輔助診斷作用，但考慮其為有創(chuàng)檢查，費用較高，且此類患者多數(shù)表現(xiàn)為腎上腺腺瘤81.8%（18/22），建議CT表現(xiàn)為腎上微結(jié)節(jié)的PA患者可直接行手術(shù)治療。12例CT表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺增厚的PA患者中，AVS檢查單側(cè)化比值＞4的患者4例，病理證實腺瘤3例，增生1例，AVS檢查的符合率為75.0%（3/4）；AVS檢查單側(cè)化比值＜3的患者8例，病理證實腺瘤1例，增生7例，符合率為87.5%（7/8），單純依賴CT檢查較難分辨患者的臨床疾病分型，而AVS檢查通過直接檢測患者雙側(cè)腎上腺的醛固酮及皮質(zhì)醇濃度，能夠較好的明確患者的疾病分型，對于此類患者的早期診斷及治療具有重要意義。4例CT表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺單發(fā)性大結(jié)節(jié)患者中，AVS檢查診斷腺瘤3例，腎上腺增生1例，與病理結(jié)果符合率為100%（P＜0.05），AVS檢查對于此類患者的手術(shù)側(cè)別選擇上可提供一定的幫助。

總之，AVS檢查在腎上腺微結(jié)節(jié)的PA患者中具有一定的輔助診斷作用，但非臨床所必需；AVS檢查在雙側(cè)腎上腺增厚的PA患者的早期診斷及治療中具有重要意義；AVS檢查可在雙側(cè)腎上腺單發(fā)性大結(jié)節(jié)的PA患者的手術(shù)側(cè)別選擇中提供一定的幫助。