青年缺血性卒中患者前后循環(huán)發(fā)病相關(guān)因素研究

張俊芳，張雨蕾，袁飛，吳云成

近年來，青、中年人群中缺血性卒中發(fā)病率逐年上升。青年缺血性卒中大約占缺血性卒中的15%，導(dǎo)致卒中的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)逐漸加重[1]。既往通常認(rèn)為，青年缺血性卒中患者中隱源性卒中所占比例較大。然而，近年來研究逐漸發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的卒中危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖等逐漸成為青年卒中的主要危險(xiǎn)因素。由卒中引起的青、中年人群致死率和致殘率也逐漸升高[1]。因此，明確青年卒中的病因類型和危險(xiǎn)因素對(duì)于選擇合適的治療以及預(yù)后判斷均很重要。迄今為止，分析對(duì)比缺血性卒中患者前后循環(huán)臨床特征的研究不多，針對(duì)青年卒中患者的數(shù)據(jù)分析更是欠缺。本研究通過對(duì)比678例前循環(huán)和后循環(huán)青年缺血性卒中患者的臨床特征和病因分型，探究其病因及危險(xiǎn)因素特點(diǎn)差異，為臨床進(jìn)一步診治提供幫助。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性納入2010年8月-2017年9月期間于上海市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房住院的18～55歲缺血性卒中患者。所有患者均符合世界衛(wèi)生組織關(guān)于缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性發(fā)病，出現(xiàn)局部神經(jīng)缺損癥狀且持續(xù)24 h未緩解，并有相應(yīng)的缺血性的影像學(xué)改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①TIA患者；②無法完成影像學(xué)檢查明確梗死區(qū)域的患者；③前后循環(huán)均累及的患者；④臨床數(shù)據(jù)缺失的患者。

1.2 研究方法 收集入組患者的臨床數(shù)據(jù)，包括年齡、性別等人口學(xué)資料；住院天數(shù)、是否接受溶栓治療、教育程度、是否有并發(fā)癥等臨床資料；常見危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、吸煙史（定義為此次發(fā)病前有過吸煙經(jīng)歷）、高脂血癥（定義為血漿總膽固醇＞5.17 mmol/L或三酰甘油＞2.3 mmol/L）、心房顫動(dòng)、既往TIA或腦梗死病史、高同型半胱氨酸血癥（定義為血漿同型半胱氨酸＞15 μmol/L）、高尿酸血癥（定義為血漿尿酸420 μmol/L）等；患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分；病因TOAST分型，包括大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小血管病型、其他病因型和不明原因型；入院首次臨床常規(guī)血液學(xué)化驗(yàn)結(jié)果等。在本研究開始前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一數(shù)據(jù)采集的格式，整理數(shù)據(jù)時(shí)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行校驗(yàn)，剔除作廢數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示。正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析，組間兩兩比較采用Bonferroni法，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。各等級(jí)間總體比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較行秩變換后應(yīng)用方差分析。對(duì)青年型卒中患者前后循環(huán)的類型與卒中危險(xiǎn)因素（包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、飲酒史）進(jìn)行Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線特征 符合青年型卒中診斷的有747例，其中，有44例患者梗死部位前后循環(huán)均累積，不符合入組標(biāo)準(zhǔn)，另外25例由于臨床資料缺失過多排除在本研究之外，最終678例青年型卒中患者資料納入本研究當(dāng)中。入組患者年齡18～55歲，平均（47.07±6.79）歲，男性占79.6%，女性占20.4%。后循環(huán)卒中共203例（29.9%），前循環(huán)卒中475例（70.1%）。入院NIHSS評(píng)分均數(shù)為2（1，4）分。兩組住院天數(shù)[前循環(huán)（12.64±4.04）dvs后循環(huán)（11.85±3.68）d]和是否接受溶栓治療（前循環(huán)7.8%vs后循環(huán)3.0%）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，另外，前循環(huán)卒中的NIHSS評(píng)分高于后循環(huán)卒中，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他基線信息的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 青年型卒中前后循環(huán)危險(xiǎn)因素及臨床特點(diǎn)兩組間高血壓均為最常見的危險(xiǎn)因素（前循環(huán)68.6%vs后循環(huán)66%）；其次為吸煙史（前循環(huán)62.1%vs后循環(huán)54.7%）。后循環(huán)卒中的糖尿病比例高于前循環(huán)。其他危險(xiǎn)因素的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。TOAST分型在前后循環(huán)卒中無顯著差異（表2）?？崭寡羌疤腔t蛋白在前、后循環(huán)卒中患者中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余血液檢驗(yàn)結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。2.3 多因素分析結(jié)果 將青年型卒中患者的卒中危險(xiǎn)因素（性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、飲酒史）進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果提示，在多因素回歸分析下，性別、年齡、高血壓、高脂血癥、吸煙史及飲酒史均與青年型卒中腦梗死分布于前循環(huán)還是后循環(huán)無顯著性影響。糖尿病病史（OR1.569，95%CI1.082～2.277）作為危險(xiǎn)因素對(duì)后循環(huán)發(fā)揮的作用更大（表4）。

表1 青年前后循環(huán)缺血性卒中基本特征及危險(xiǎn)因素分析

表2 青年前后循環(huán)缺血性卒中病因TOAST分型分析

表3 青年前后循環(huán)缺血性卒中血液檢驗(yàn)結(jié)果分析

3 討論

既往研究顯示青年缺血性卒中男性發(fā)病率高于女性，本研究中患者男女比例在4∶1左右，與既往文獻(xiàn)結(jié)果（男女比例約3∶2）相比男性比例相對(duì)更高[2-3]。本研究中后循環(huán)缺血卒中占29.9%，與既往文獻(xiàn)結(jié)果基本一致[3-4]。對(duì)比前后循環(huán)缺血性卒中入院NIHSS評(píng)分發(fā)現(xiàn)，前循環(huán)卒中的NIHSS評(píng)分顯著高于后循環(huán)卒中。然而，既往研究往往認(rèn)為后循環(huán)缺血性卒中預(yù)后更差，有較高的致死率和致殘率[5-6]。NIHSS評(píng)分本身存在一定缺陷，不能很好地展現(xiàn)后循環(huán)的一些癥狀，如眩暈、步態(tài)異常、復(fù)視、聽力障礙、眼震等[7-8]。NIHSS評(píng)分評(píng)估前循環(huán)區(qū)域具有較好的一致性，而后循環(huán)病情嚴(yán)重程度往往被低估[9-10]。

不同危險(xiǎn)因素對(duì)不同血流區(qū)域造成的損害程度不同。例如相比心肌梗死，高血壓是缺血性卒中的更強(qiáng)危險(xiǎn)因素；而高血脂恰恰相反，是心肌梗死更強(qiáng)的危險(xiǎn)因素[11-12]。就腦血管而言，也有許多研究發(fā)現(xiàn)不同的危險(xiǎn)因素對(duì)卒中的發(fā)生區(qū)域作用強(qiáng)度不同。探究腦血管危險(xiǎn)因素對(duì)不同血流區(qū)域的影響有利于為進(jìn)一步探討發(fā)病機(jī)制提供幫助。本研究中，前后循環(huán)缺血性卒中的血管危險(xiǎn)因素的相對(duì)比率順序一致，均為：高血壓＞吸煙＞高脂血癥＞糖尿?。拘姆款潉?dòng)，但糖尿病在后循環(huán)卒中的患者（35.0%）中所占的比例高于前循環(huán)（27.0%），這與既往文獻(xiàn)研究結(jié)果一致[3，13-15]。后循環(huán)缺血性卒中受糖尿病的影響大，可能有以下幾個(gè)解釋：①糖尿病與高胰島素血癥以及高凝狀態(tài)相關(guān)，這些因素均是小血管性卒中的重要原因，而供應(yīng)后循環(huán)的血管以小血管和微血管為主；②前后循環(huán)血管起源有所差異，代謝因素引起的動(dòng)脈粥樣硬化可能對(duì)后循環(huán)影響更大[13]。目前仍需要進(jìn)一步研究解釋為何后循環(huán)缺血性的糖尿病患者比例高。

表4 青年前后循環(huán)缺血性卒中與卒中危險(xiǎn)因素的多因素回歸分析結(jié)果

一項(xiàng)Meta分析認(rèn)為，高加索人最常見的缺血性卒中危險(xiǎn)因素為心源性栓塞，其次為動(dòng)脈粥樣硬化[16]。本研究的總體心源性栓塞比例為3%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于既往歐洲的研究，一方面由于亞洲人種與高加索人種之間的種族差異性，另一方面也由于部分患者因?yàn)樾呐K支架、起搏器、機(jī)械瓣膜的安全性原因部分不能完成MRI，從而存在一定的漏診率，以及長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)的未普及，都導(dǎo)致心源性栓塞的診斷率偏低，說明未來對(duì)于心源性栓塞的檢出應(yīng)更加重視。

綜上所述，青年型卒中患者前循環(huán)和后循環(huán)卒中在中國(guó)人群中的病因分布比例類似。而糖尿病在前后循環(huán)缺血性卒中之間分布存在差異，后循環(huán)缺血性卒中患者患有糖尿病的比例顯著高，糖尿病作為危險(xiǎn)因素對(duì)后循環(huán)缺血性卒中發(fā)揮的作用更大。本研究為回顧性分析，另外受限于樣本量，可能對(duì)研究結(jié)果造成一定的偏移。需要進(jìn)一步更大樣本，更長(zhǎng)期隨訪的研究來反應(yīng)青年型卒中病因和臨床特點(diǎn)。

【點(diǎn)睛】本研究對(duì)青年缺血性卒中患者的臨床資料回顧分析發(fā)現(xiàn)，目前青年缺血性卒中的危險(xiǎn)因素也以高血壓、糖尿病等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素為主，糖尿病對(duì)后循環(huán)卒中的影響更大。