快速康復(fù)外科理念在高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期的應(yīng)用體會

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2001年丹麥醫(yī)生Kehlet最早提出快速康復(fù)外科(fasttracksurgery，F(xiàn)TS)的概念，它是指使用各種有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施來進(jìn)行圍手術(shù)期處理，以減少圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，降低手術(shù)風(fēng)險、提高手術(shù)安全性和患者滿意度，加速術(shù)后恢復(fù)并使患者得到更好的治療效果。目前已被廣泛應(yīng)用于各外科領(lǐng)域。近年來，在骨科領(lǐng)域的髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中逐漸應(yīng)用并達(dá)成專家共識[1]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于老年人，因保守治療需長期臥床，并發(fā)癥多，目前多主張早期行內(nèi)固定手術(shù)治療，治療的目的是盡可能避免或減少并發(fā)癥，早期下地活動，盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。本研究選取83例在我院接受內(nèi)固定手術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，應(yīng)用快速康復(fù)理念進(jìn)行圍手術(shù)期處理，獲得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料 回顧性研究2016年1月至2017年1月在圍手術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)外科理念的83例行PFNA治療的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，男40例，女43例；年齡75～91歲，平均83.5歲；其中合并冠心病者10例，慢性支氣管炎、肺氣腫14例，糖尿病者16例，高血壓者20例，其中合并兩種以上疾病者12例，合并3種以上疾病者6例?；颊呤軅绞中g(shù)的時間1～9天，平均：3.5天。所有骨折均為閉合性骨折；所有患者傷前均能獨立行走，致傷原因：跌倒傷71例，交通傷12例。

1.2 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉，患者仰臥于牽引床上，患側(cè)臀部用軟枕墊高，患肢稍內(nèi)收，牽引閉合復(fù)位。C臂機(jī)透視見骨折復(fù)位滿意后，消毒、鋪巾單，從股骨大轉(zhuǎn)子頂點向近端作一長約4cm皮膚切口。依次切開皮膚、皮下組織，闊筋膜，鈍性分開臀中肌暴露大轉(zhuǎn)子頂部，捫及大轉(zhuǎn)子頂點，在頂點稍偏外側(cè)的前1/3處開口，擴(kuò)髓，插入導(dǎo)針，透視下證實導(dǎo)針位于股骨髓腔后安裝保護(hù)套筒，擴(kuò)口后插入主釘，安裝瞄準(zhǔn)架，向股骨頭頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針，透視見導(dǎo)針位置良好，測深，擴(kuò)孔，向股骨頭頸內(nèi)打入適長螺旋刀片，經(jīng)皮置入遠(yuǎn)端鎖釘，安裝尾帽，沖洗切口，止血，放置橡皮片引流，逐層縫合。

1.3 圍手術(shù)期處理 應(yīng)用快速康復(fù)外科理念進(jìn)行圍手術(shù)期處理，即采取一系列成熟的臨床技術(shù)和手段，最大限度地減輕患者應(yīng)激反應(yīng)和臟器功能障礙，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者康復(fù)。這些措施包括：術(shù)前患者教育，術(shù)前不采取嚴(yán)格禁食，術(shù)前2小時可進(jìn)糖水；最優(yōu)化的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)，盡量少用阿片類鎮(zhèn)痛藥；外科微創(chuàng)技術(shù)；不常規(guī)放置引流管或其他導(dǎo)管；控制輸液；鼓勵術(shù)后早期下床活動、早期腸內(nèi)營養(yǎng)。相關(guān)圍手術(shù)期處理措施見表1。

表1 應(yīng)用快速康復(fù)外科理念的圍手術(shù)期處理措施

1.4 隨訪和療效評估 記錄入院時、術(shù)后48h、術(shù)后5d、出院時疼痛VAS評分、輸血、圍手術(shù)期并發(fā)癥、患者滿意度和手術(shù)療效。疼痛采用視覺模擬評分量表(VAS)進(jìn)行評估：0分表示無痛；1～3分表示輕度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～10分表示劇痛。使用李克特量表分析患者滿意度，滿意率=(非常滿意+滿意)/病例總數(shù)×100%。術(shù)后3個月隨訪時應(yīng)用Harris髖關(guān)節(jié)評分評估療效，其中評分≥90 分為優(yōu)，80～89分為良，70 ～ 79 分為中等，<70 分為差。

2 結(jié) 果

本組83例患者均得到隨訪，平均隨訪時間8～22個月，平均15個月。所有患者均手術(shù)順利，入院時疼痛VAS評分(6.6+0.5)分，術(shù)后48h疼痛VAS評分平均(3.0+0.4)分，術(shù)后 5d疼痛VAS評分平均(2.2+0.6)分，出院時疼痛VAS評分平均(1.1+0.3)分。住院期間有5例患者輸血，平均輸血量300ml(150～500ml)。本組患者切口均I級愈合，無傷口感染、壞死、愈合不良等發(fā)生，住院期間發(fā)生惡心、嘔吐3例，譫妄2例，肺部感染1例，腓腸肌肌間靜脈血栓形成1例，均經(jīng)治療后痊愈。住院期間無一例患者死亡。平均住院時間15.5d(9～19d)。所有患者滿意率96.5%，術(shù)后3個月隨訪時Harris評分平均89.0分(77～96分)，優(yōu)33例，良42例，可7例，差1例，優(yōu)良率為90.3%。

3 討 論

3.1 術(shù)前基礎(chǔ)疾病的處理與營養(yǎng)支持 本研究中均為75歲以上高齡患者，很多患者伴有高血壓病、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病。研究表明，老年手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高于中青年人[2]。通過術(shù)前全面評估患者的一般情況及其對手術(shù)的耐受性，盡量減少基礎(chǔ)疾病對手術(shù)的影響?；颊吣挲g較大，胃腸道功能較差，很多患者術(shù)前有營養(yǎng)不良，這類患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率顯著增加早期給予優(yōu)質(zhì)蛋白和充足熱量支持可影響預(yù)后的時間和效果，有助于胃腸道功能快速恢復(fù)[3]。Eneroth等臨床研究發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折患者給予營養(yǎng)支持可以降低骨折的并發(fā)癥[4]。為防止術(shù)中發(fā)生誤吸，以往術(shù)前常規(guī)禁食12小時和禁水4小時，但長時間禁食會導(dǎo)致患者煩躁和饑餓感，易發(fā)生低血糖、脫水和血容量不足。 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)術(shù)前禁食指南指出，在手術(shù)前2小時任何年齡的患者都可以攝入不含酒精，微量含糖的透明液體，讓病人在舒適的環(huán)境中進(jìn)行手術(shù)，而不會增加誤吸[5]。本組患者術(shù)前2h給予200ml碳水化合物，未發(fā)生術(shù)中低血糖、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，增加了患者的舒適度和滿意度。

3.2 術(shù)中微創(chuàng)操作及血液管理 對于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，治療的方法主要有經(jīng)皮外固定技術(shù)、內(nèi)固定技術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[6]，內(nèi)固定系統(tǒng)包括以股骨近端防旋型髓內(nèi)釘(proximalfemoralnailantirotation，PFNA)為代表髓內(nèi)固定系統(tǒng)和以動力髖螺釘(dynamichipscrew，DHS)為代表髓外內(nèi)固定系統(tǒng)。對于內(nèi)固定的選擇一直存在爭議，謝逸波等[7]研究發(fā)現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行PFAN固定在手術(shù)時間、出血量以及骨折愈合時間上均明顯優(yōu)于DHS固定。本研究中均應(yīng)用PFNA內(nèi)固定治療，骨折在C臂機(jī)透視下閉合復(fù)位，內(nèi)固定物微創(chuàng)置入，手術(shù)操作方法簡單等，微創(chuàng)手術(shù)理念貫穿著整個手術(shù)過程。PFNA內(nèi)固定手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，但有研究表明術(shù)后隱性失血量大，導(dǎo)致術(shù)后貧血，影響功能恢復(fù)，增加遠(yuǎn)期死亡率[8]，而輸血會增加患者的住院費用以及具有相應(yīng)的輸血風(fēng)險。本組患者應(yīng)用氨甲環(huán)酸(TXA)止血，TXA是臨床常用的抗纖溶類止血藥，研究表明靜脈或局部應(yīng)用TXA在減少股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后出血方面顯示了良好的療效和安全性[9,10]。本研究中患者術(shù)前開始靜脈應(yīng)用 1.0g氨甲環(huán)酸，擴(kuò)髓后髓腔灌注氨甲環(huán)酸2.0g有效的降低了輸血率，沒有明顯增加下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

3.3 疼痛管理與早期功能鍛煉 患者受傷后往往因疼痛和失去行動能力而感到焦慮、煩躁和恐懼，而疼痛是影響患者康復(fù)訓(xùn)練及滿意度的重要因素。本研究中通過多模式鎮(zhèn)痛，最大程度的減輕了患者的疼痛，本組患者入院時疼痛VAS評分(6.6+0.5)分，術(shù)后48h疼痛VAS評分平均(3.0+0.4)分，術(shù)后 5天疼痛VAS評分平均(2.2+0.6)分，出院時疼痛VAS評分平均(1.1+0.3)分，術(shù)后疼痛較術(shù)前明顯緩解，且疼痛均處在較低水平，有利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉。主要疼痛管理措施：一是術(shù)前宣教，主動向患者及其家屬介紹手術(shù)方案和快速康復(fù)措施，不但可以緩解患者的術(shù)前焦慮癥狀，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，而且可以取得患者及家屬的積極配合，有利益康復(fù)方案的實施，提高患者滿意度。二是術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物治療，方案是入院后即口服塞來昔布 0.2g，bid，術(shù)前晚外用丁苯諾啡透皮貼劑10mg以達(dá)到理想的疼痛控制，降低疼痛閾值。 三是術(shù)后應(yīng)用非甾體類鎮(zhèn)痛藥，根據(jù)疼痛程度加用阿片類鎮(zhèn)痛藥、自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛多種模式，術(shù)后鎮(zhèn)痛可提高患者舒適度，增加康復(fù)信心，加速康復(fù)進(jìn)程。四是每晚均常規(guī)口服地西泮片5mg促進(jìn)睡眠。有研究表明，良好的睡眠質(zhì)量能夠減輕術(shù)后疼痛、減少鎮(zhèn)痛及止吐藥物的應(yīng)用，促進(jìn)患者的康復(fù)[11]。術(shù)后長期臥床不利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且易引起壓瘡、肺部感染、泌尿系感染和下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。PFNA是髓內(nèi)固定，它的螺旋刀片是通過壓縮松質(zhì)骨打入股骨頭頸內(nèi)，從而增加防旋性和角度穩(wěn)定性，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松患者，允許患者早期下地功能鍛煉，有利于快速康復(fù)[12]。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折快速康復(fù)理念包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的處理乃至出院后康復(fù)的全過程，這些內(nèi)容前后序貫、相輔相成。醫(yī)生在注重手術(shù)技術(shù)的同時，更應(yīng)關(guān)注患者的心理感受、舒適度和滿意度、功能恢復(fù)等，本研究表明快速康復(fù)外科理念在高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期應(yīng)用可明顯提高患者滿意度，縮短住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者快速康復(fù)。