以肢端肥大癥為表現(xiàn)的促甲狀腺激素細胞腺瘤6例伴文獻復習

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肢端肥大癥是一種內分泌疾病，常由于成人垂體前葉生長激素腺瘤分泌生長激素(GH)過多而引起,表現(xiàn)為肢端肥大癥，人群總發(fā)病率約70/100萬。每年新發(fā)病約2/100萬[1]。而以肢端肥大癥為表現(xiàn)的促甲狀腺激素細胞腺瘤患者臨床上很罕見，本文搜集天津市環(huán)湖醫(yī)院2006年10月至2016年10月經額外側手術治療、資料完整的患者6例，總結其手術后激素變化、病理、影像學復查等資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組研究6例患者。入選標準：(1)有肢端肥大癥的典型臨床癥狀；(2)CT或MRI檢查顯示鞍區(qū)占位性病變。(3)術后病理檢查診斷為垂體促甲狀腺激素細胞腺瘤。以上三項需同時具備。其中男性患者4例，女性患者2例，平均年齡為(39.8±12.4)歲。3例患者既往有高血壓病史，3例既往有糖尿病病史。

1.2 臨床表現(xiàn) 6例患者均有肢端肥大癥的臨床表現(xiàn)，包括：鼻增大、唇增厚；手足肥厚、寬大；皮膚增厚、增粗，頭面部皮膚起皺等。視力下降3例，視野缺損2例，頭痛、頭暈者2例，小關節(jié)脹痛1例，停經者1例。

1.3 影像學檢查 本組6例患者全部行CT及MRI檢查，CT檢查均顯示鞍區(qū)異常腫塊影。MRI檢查顯示鞍區(qū)混雜信號影，其中2例T2像可見液平面。增強掃描后，5例患者明顯強化，信號不均勻，1例患者可見環(huán)形強化。垂體大腺瘤(直徑≥1cm)4例，巨大腺瘤(直徑≥3cm)2例，無微腺瘤。3例患者可見腫瘤侵及雙側海綿竇或包繞頸動脈(圖1)。

1.4 術前實驗室檢查 6例患者術前內分泌檢查均發(fā)現(xiàn)不同程度異常， 其內分泌檢查結果如下表(表1)所示：

表一 6例患者內分泌檢查結果

1.5 治療方法 診斷明確后，6例患者全部接受手術治療，根據(jù)腫瘤的大小、形狀、生長方向以及蝶竇的解剖等采用合適的手術入路，本組均采用經額外側開顱手術，術后復查垂體激素全項及甲狀腺功能，監(jiān)測患者血、尿電解質變化，并記錄患者每小時尿量，根據(jù)結果予以相應的治療。

2 結 果

2.1 手術結果 4例患者腫瘤全切，2例次全切除。其中1例術中可見黃色清亮囊液。

2.2 病理結果 所有患者病理檢查均被證實為垂體促甲狀腺激素細胞腺瘤，免疫組織化學染色顯示：TSH(+)，GH(個別升高)。其中兩例患者PRL(個別升高)。其余激素不表達。(如下圖1)

A 術前MRI顯示鞍區(qū)占位 B 術后2周MRI復查 C 術后病理圖像顯示TSH(+)

2.3 術后評估 本組術后發(fā)生一過性尿崩者1例，經垂體后葉素治療在1周左右治愈，甲狀腺素水平出現(xiàn)下降者1例；腎上腺皮質功能不全的1例；均在激素替代治療后得到改善。無并發(fā)腦脊液漏者及死亡病例。

3 討 論

促甲狀腺激素細胞腺瘤是少見的垂體腺瘤，約占垂體腺瘤的1%[2]，近年來，由于敏感的免疫組織化學方法的應用，促甲狀腺激素細胞腺瘤病例有所增加。促甲狀腺激素細胞腺瘤患者通常會出現(xiàn)TSH過多分泌的癥狀，甲狀腺功能亢進癥是最常見的主訴[3]。最初可能被誤診為原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥[4]。以后隨著垂體瘤體積增大，會出現(xiàn)頭痛、視物模糊及與垂體占位性病變相關的癥狀，到此時才明確促甲狀腺激素腺瘤的診斷。

約25%的垂體腺瘤可能共同存在另一種腦垂體激素，包括生長激素，泌乳素或者另一種糖蛋白激素 (FSH,LH),導致肢端肥大癥或者過度泌乳[5,6]。文獻[7]報道280例促甲狀腺激素腺瘤患者中只有TSH分泌的占71%，其余伴有其他激素的分泌，GH是最常見的伴隨分泌的激素，約占16%，較少見的伴隨分泌激素分別是催乳素(占11%)和促性腺激素(占1.4%)。通常TSH腺瘤患者的甲狀腺功能亢進不如Graves病患者那樣嚴重，而且在一些患者中，由于同時伴有生長激素和泌乳素的過量分泌，患者出現(xiàn)肢端肥大癥、巨人癥或閉經泌乳等表現(xiàn)，TSH腺瘤可能被肢端肥大癥或閉經泌乳綜合征的表現(xiàn)所掩蓋[8]，本文統(tǒng)計的6例患者正符合這一點。

肢端肥大癥是一種引起全身代謝紊亂的慢性、消耗性疾病，以GH和胰島素類生長因子-1(IGF-1)的高分泌為特征，其中超過95%是由垂體生長激素腺瘤所致。 但有文獻報道一些促甲狀腺細胞腺瘤也可表現(xiàn)為肢端肥大癥[3]。Malarkey等人發(fā)現(xiàn)一些垂體腺細胞在相同的分泌顆粒里存在GH和TSH-β。Kovacs等報道一種由類似于促甲狀腺細胞的單晶形的腺瘤分泌GH和TSH-β，患者表現(xiàn)為單一的肢端肥大癥而不存在甲狀腺功能亢進。

本組TSH腺瘤患者臨床表現(xiàn)為典型的肢端肥大癥，與GH性肢端肥大無明顯區(qū)別，產生這種現(xiàn)象的原因可能與以下因素有關：IGF-1的促生長作用，目前已知GH與IGF-1在促進組織器官生長方面是相互獨立而又具協(xié)同作用，在GH水平不高的情況下，增高的IGF-1有時是導致患者肢端肥大的主要原因[9]；GH受體抗體的形成，據(jù)報道GH受體抗體具有“GH”樣促生長作用，這類肢端肥大癥患者外周血GH水平可正常而不升高[10]。

目前手術被認為是治療TSH分泌垂體腺瘤的最好治療手段, 但由于出現(xiàn)臨床癥狀明確診斷時腫瘤多已生長為大腺瘤，加之腫瘤纖維化，質地變韌，侵襲周圍重要結構等原因，常常不能得以全切。根據(jù)統(tǒng)計低于40%的患者通過手術最終臨床治愈。對于溴隱亭治療TSH分泌激素腺瘤目前仍存在爭議[11]，奧曲肽已經被報道對于治療TSH和GH分泌細胞腺瘤是有效的[12]。因此當患者存在手術禁忌癥或手術效果欠佳時，放療或藥物治療為兩種有效的替代治療方法。