PKP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折

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骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporosis vertebral compression fracture,OVCF)是骨質(zhì)疏松癥最常見的并發(fā)癥之一，多發(fā)于胸腰椎，其主要臨床表現(xiàn)為腰背疼痛和脊柱畸形，是導(dǎo)致老年人死亡不可低估的原因[1]。使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療雖可降低骨折發(fā)生率，但仍有大量的OVCF發(fā)生，且對(duì)已經(jīng)骨折的患者保守治療效果并不理想,長(zhǎng)期臥床勢(shì)必進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松，易出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡等并發(fā)癥[2],而傳統(tǒng)的外科手術(shù)具有創(chuàng)傷較大、內(nèi)固定物松動(dòng)失效、效果差，或因患者本身具有禁忌癥而無(wú)法接受開放手術(shù)，常規(guī)的保守治療和傳統(tǒng)的外科開放手術(shù)目前已逐漸被微創(chuàng)的經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)和經(jīng)皮后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)所取代?，F(xiàn)收集從2014年3月—2016年5月采用PKP治療的37例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者資料，并進(jìn)行回顧分析，目的是：(1)探討PKP治療胸腰椎椎體壓縮骨折的療效；(2)分析PKP產(chǎn)生并發(fā)癥的原因,并提出如何避免穿刺失誤和骨水泥滲漏的對(duì)策；

1 臨床資料

1.1 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)明顯外傷或外傷致胸腰椎椎體壓縮骨折患者；(2)有疼痛癥狀的胸腰椎椎體壓縮骨折患者；(3)未見明顯脊髓及神經(jīng)根損傷的癥狀和體征；(4)MRI示新鮮的椎體骨折或新鮮+陳舊椎體骨折(同一椎體)；(5)隨訪3個(gè)月以上、具有完整的隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)脊柱原發(fā)性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤或血管瘤患者；(2)椎體高度完全丟失或壓縮>80%患者；(3)椎體后壁破裂較重或和椎體后壁骨塊椎管占位>20%；(4)有不可糾正的凝血功能障礙患者；(5)患有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，身體狀況不能耐受手術(shù)者。

1.2 一般資料 自2014年3月至2016年5月，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，收集采用PKP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體壓縮骨折37例，男13例，女24例；年齡最大者80歲，最小者53歲，平均67.9歲；病程2d-2月。骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)：T<-2.5SD診斷為骨質(zhì)疏松癥。單節(jié)段椎體骨折31例，雙節(jié)段椎體骨折5例，三節(jié)段椎體骨折1例；其中T101例，T114例，T1212例，L19例，腰L22例，L33例，T9L11例，T9T111例，T11L11例，T12L1 、41例，T12、L21例，L1、31例。脊柱X線片示椎體壓縮<2/3占38個(gè)椎體，2/3至4/5占6個(gè)椎體，CT掃描重建示11個(gè)椎體后壁破裂較輕，其中10個(gè)椎體后壁骨塊椎管占位<10%，1個(gè)椎體后壁骨塊椎管占位18%，臨床表現(xiàn)主要為腰背疼痛，站立行走或臥床翻身時(shí)疼痛加重，均無(wú)脊髓及神經(jīng)根損傷癥狀。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均采用PKP標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式，操作均在“C”型臂X線機(jī)透視下完成。取俯臥位,在“C”型臂X線機(jī)透視下定位傷椎，采用雙側(cè)或單側(cè)椎弓根經(jīng)皮穿刺入路，進(jìn)針點(diǎn)局部麻醉完成后，導(dǎo)針于一側(cè)或雙側(cè)椎弓根體表投影點(diǎn)外1.0-2.5厘米進(jìn)針。沿導(dǎo)針置入工作導(dǎo)管，使工作導(dǎo)管的前端位于椎體后緣皮質(zhì)前方4-5毫米處，退出導(dǎo)針，經(jīng)工作導(dǎo)管將精細(xì)鉆緩慢鉆入，雙側(cè)入路正位影像透視精細(xì)鉆尖部位于穿刺側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)壁與中線之中點(diǎn)處，單側(cè)入路時(shí)精細(xì)鉆尖部應(yīng)在中線之上。取出精細(xì)鉆，放入可擴(kuò)張球囊，透視觀察球囊擴(kuò)張及椎體復(fù)位情況，當(dāng)骨折復(fù)位、球囊(IBT)與椎體皮質(zhì)接觸、IBT達(dá)到最大容積4毫升時(shí)[1]，停止擴(kuò)張，取出球囊，將處于拉絲期的骨水泥注入椎體，骨水泥將到椎體后緣處停止注射,密切觀察骨水泥分布情況，注射完成后在骨水泥完全凝固前取出工作導(dǎo)管。常規(guī)雙側(cè)穿刺椎弓根入路，對(duì)于一側(cè)椎弓根骨折、三椎體骨折、重度壓縮骨折(壓縮75%)及患者身體較差者采用單側(cè)穿刺椎弓根入路,單側(cè)穿刺椎弓根入路骨水泥均越過(guò)椎體中線。本組雙側(cè)PKP28例，單側(cè)9例。椎體單側(cè)骨水泥注入量為2.0-4.5毫升，雙側(cè)骨水泥注入量為3.0-7.0毫升。

1.4 術(shù)后處理 監(jiān)測(cè)生命體征，觀察患者神志、雙下肢肌力、感覺(jué)及排尿情況，如發(fā)生異常及時(shí)處理，同時(shí)繼續(xù)注重抗骨質(zhì)疏松治療及胸腰椎活動(dòng)適度限制。

1.5 療效評(píng)價(jià) 術(shù)前1d、術(shù)后3d、術(shù)后3個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)患者疼痛程度[3]，采用Oswestry功能障礙評(píng)分(ODI)評(píng)價(jià)患者功能恢復(fù)情況[4]。

2 結(jié)果

2.1 療效 本組手術(shù)時(shí)間較短，37例均獲得三月以上隨訪。隨訪期間無(wú)病椎塌陷及鄰近椎體骨折等并發(fā)癥發(fā)生。見圖1。術(shù)后3d及3月VAS評(píng)分、ODI評(píng)分較術(shù)前1d明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 骨質(zhì)疏松壓縮性骨折37例手術(shù)前后3天相關(guān)指標(biāo)改善比較(±s)

2.2 并發(fā)癥

表2 骨質(zhì)疏松壓縮性骨折37例手術(shù)前后3月相關(guān)指標(biāo)改善比較(±s)

2.2.1 骨水泥滲漏 骨水泥滲漏9例9個(gè)椎體，滲漏率為24%，無(wú)臨床癥狀。受傷原因：車禍傷2例，跌傷4例，無(wú)明顯外傷3例，按Yeom等[5]提出的分類方法：B型，骨水泥沿椎基底靜脈滲漏至椎體后緣；C型，沿骨皮質(zhì)缺損滲漏，主要滲漏到椎間盤、椎體旁；S型,沿椎間靜脈滲漏，主要滲漏到椎體周圍。本組均為骨水泥滲漏C型，其中1例車禍傷致腰3椎體粉碎性骨折，CT示椎體骨皮質(zhì)多個(gè)裂口，但椎體后壁破裂較輕，術(shù)后出現(xiàn)C型骨水泥滲漏明顯，達(dá)雙側(cè)椎體旁，多的一側(cè)達(dá)腰4椎體上1/3，另一側(cè)達(dá)下椎間隙的1/2，而傷椎椎體骨水泥分布欠均勻，較稀疏，椎管內(nèi)無(wú)骨水泥滲漏。另8例少許骨水泥滲漏。

圖1AL1骨質(zhì)疏松性重度椎體壓縮骨折術(shù)前X線片BL1骨質(zhì)疏松性重度椎體壓縮骨折術(shù)前MRI片C,D單側(cè)PKP術(shù)后X線正側(cè)位片顯示L1推體骨折骨水泥充盈滿意，椎體高度略有恢復(fù)

2.2.2 脊髓損傷、硬膜下血腫 本組胸12椎體OVCF術(shù)后脊髓損傷、硬膜下血腫伴神經(jīng)功能不全1例，術(shù)后出現(xiàn)右下肢麻木，其肌力2-3級(jí)，F(xiàn)rankel分型C級(jí)。MRI示：胸12段椎管硬膜下血腫，硬膜囊稍受壓，考慮脊髓損傷及硬膜下血腫，立即給予甲潑尼松龍1000毫克、20%甘露醇250毫升靜脈滴注及立止血靜脈推注等處理后無(wú)好轉(zhuǎn)，術(shù)后4小時(shí)出現(xiàn)雙下肢麻木，右下肢肌力2-3級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，復(fù)查MRI示胸12、腰1段椎管硬膜下血腫，硬膜囊受壓明顯，脊髓損傷，隨后行椎管減壓、血腫清除術(shù)等，術(shù)中見：胸12、腰1段椎管硬膜下血腫，硬膜囊受壓明顯，脊髓挫傷，右側(cè)神經(jīng)根挫傷，并繼續(xù)常規(guī)給予甲潑尼松龍、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及康復(fù)理療等處理好轉(zhuǎn)，術(shù)后1年患者雙下肢功能達(dá)Frankel分型D級(jí)。見圖2。

圖2女，71歲，骨質(zhì)疏松性T12椎體壓縮性骨折A,B初次PKP術(shù)后胸腰椎正、側(cè)位X線片示椎管內(nèi)無(wú)骨水泥占位C初次PKP術(shù)后4小時(shí)MRIT2加權(quán)像示T12—L1呈高信號(hào)的硬膜下血腫，脊髓腫脹呈中等信號(hào)D初次PKP術(shù)后4小時(shí)橫斷面MRIT2加權(quán)像示高信號(hào)的硬膜下血腫，以左側(cè)為甚，脊髓受壓E,F椎管減壓、血腫清除術(shù)后第二天矢狀面MRIT1、橫斷面T2加權(quán)像示硬膜下血腫消失，脊髓受壓解除，硬膜囊后方有引流管影顯示

3 討 論

3.1 臨床療效分析PVP利用經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)，向骨折椎體內(nèi)注射骨水泥，達(dá)到穩(wěn)定骨折、強(qiáng)化椎體的作用，多數(shù)患者術(shù)后24小時(shí)疼痛顯著緩解,具有迅速緩解疼痛癥狀、操作微創(chuàng)的特點(diǎn)[1,6]。PKP是在PVP基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，它是利用一種可膨脹性球囊經(jīng)皮穿刺置入椎體擴(kuò)張，從而抬高終板，恢復(fù)椎體高度，既保留了PVP微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)的同時(shí)又克服了PVP的缺點(diǎn)。主要作用機(jī)制為：(1)通過(guò)該技術(shù)，有效恢復(fù)傷椎高度，然后注射骨水泥填充傷椎，可固定椎體內(nèi)微小骨折，防止其再受移位、摩擦刺激痛覺(jué)神經(jīng)末梢，矯正了后凸畸形；同時(shí)增加了椎體強(qiáng)度，從而減輕塌陷的壓力，可迅速緩解疼痛；(2)處于拉絲期骨水泥注入椎體后，短時(shí)間內(nèi)即可凝固，固化時(shí)會(huì)釋放大量熱量，其熱作用可使椎體的痛覺(jué)神經(jīng)末梢壞死，達(dá)到止痛效果[7]；本組病例術(shù)后1d腰背痛明顯緩解，術(shù)后3dVAS評(píng)分較術(shù)前1d明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而術(shù)后3天到術(shù)后3月疼痛雖有緩解，但改善弧度較低。術(shù)后3dODI評(píng)分較術(shù)前1d明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3月ODI評(píng)分較術(shù)前1d明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后3天到術(shù)后3月患者功能恢復(fù)情況比術(shù)前1d到3天改善更為明顯，這與VAS評(píng)分及ODI評(píng)分評(píng)估的側(cè)重點(diǎn)不同有關(guān)。VAS評(píng)分重點(diǎn)在疼痛方面，多數(shù)在靜態(tài)下評(píng)估，而ODI重點(diǎn)在功能恢復(fù)情況，多數(shù)在動(dòng)態(tài)下評(píng)估，OVCF往往是老年患者，身體機(jī)能較差，又有較多合并疾病，再加上ODI評(píng)估有提重物、郊游及社會(huì)生活等項(xiàng)目，這就不難理解患者功能恢復(fù)情況術(shù)后1天到術(shù)后3天有改善，但力度有限，而在術(shù)后3天至3月仍然有較大的改善空間。椎體高度矯正情況：32個(gè)椎體有不同程度矯正，12個(gè)椎體無(wú)明顯矯正。從本組病例看，其椎體高度矯正效果比同期開放或微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘固定差，但單純術(shù)后止痛效果明顯優(yōu)于后者，這與文獻(xiàn)報(bào)道相似[8]?？傊?，PKP具有有效緩解疼痛快、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便安全等優(yōu)點(diǎn)，療效滿意。

3.2 重度OVCF治療的相關(guān)問(wèn)題 既往對(duì)于壓縮≥2/3的重度OVCF，由于操作原因、并發(fā)癥多等，一般認(rèn)為是行PVP或PKP的禁忌癥[1]。近年來(lái)有學(xué)者[9]通過(guò)改變穿刺技術(shù)進(jìn)行治療，取得較好的療效。本組6例重度OVCF,均行PKP術(shù)，其中新鮮骨折4例，新鮮+陳舊骨折2例，雙側(cè)穿刺4例，單側(cè)穿刺2例，骨水泥注射量2.0-4.5毫升，平均3.3毫升，出現(xiàn)3例C型骨水泥滲漏，無(wú)臨床癥狀，1例椎體高度稍有改善，其余未見明顯改善。從本組重度OVCF治療效果來(lái)看，患者疼痛緩解快而有效，而脊柱功能改善較輕中度骨折差，這可能與患者年齡大、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，加上合并陳舊性骨折、臥床時(shí)間長(zhǎng)致腰背肌肉廢用性萎縮有關(guān)。對(duì)于重度OVCF患者進(jìn)行PKP治療，我們體會(huì)其關(guān)鍵點(diǎn)在于穿刺，術(shù)中適當(dāng)增大外展穿刺角度，并根據(jù)椎體殘留位置調(diào)整針尾，適當(dāng)偏頭側(cè)或尾側(cè)，球囊擴(kuò)張階段注意控制擴(kuò)張壓力，可提高穿刺成功率及減少或避免骨水泥滲漏等并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 并發(fā)癥發(fā)生的原因及對(duì)策

3.3.1 骨水泥滲漏 本組骨水泥滲漏發(fā)生率為24%，均無(wú)明顯臨床癥狀，與文獻(xiàn)報(bào)道相近[10]。骨水泥滲漏C型9例，主要滲漏到椎間盤、椎體旁等部位，作者總結(jié)有如下原因：椎體破裂嚴(yán)重、終板破裂、注入骨水泥未及時(shí)透視、骨水泥過(guò)早過(guò)多、患者體位變化及一次性球囊擴(kuò)張3毫升時(shí)僅側(cè)位透視未再正位透視等因素引起。預(yù)防骨水泥滲漏的措施：(1)嚴(yán)格手術(shù)指證，后壁破裂較重者應(yīng)視為手術(shù)禁忌；(2)C型臂X線透視機(jī)球管必須以病椎為中心，正位透視成像時(shí)椎體上緣必須呈“一線征”，兩側(cè)椎弓根與棘突的距離等距對(duì)稱，以達(dá)到精準(zhǔn)的正確判斷穿刺點(diǎn)和穿刺方向。(3)正確的穿刺點(diǎn)和穿刺方向，以避免穿破椎弓根。(4)球囊置入后擴(kuò)張前，除側(cè)位透視外，還要再次正位透視確定位置。(5)熟悉骨水泥特性，在拉絲期注入骨水泥。(6)注射骨水泥時(shí)一定要連續(xù)透視下緩慢注射，側(cè)位或正位透視下一旦發(fā)生骨水泥滲漏，立即停止注射操作。(7)工作導(dǎo)管前方必須過(guò)椎弓根前方，以免骨水泥通過(guò)穿破的椎弓根滲漏至椎弓根外。(8)注入骨水泥劑量適當(dāng)。胸椎3-5毫升，腰椎5-7毫升。(9)把握好注射骨水泥的壓力。注射壓力太小則無(wú)法將骨水泥注入椎體內(nèi)，如果注射壓力太大，則會(huì)使骨水泥流動(dòng)速度加快，骨水泥很容易發(fā)生滲漏。在注射過(guò)程中如注射壓力突然變小，則應(yīng)警惕是骨水泥突然大量滲漏到椎體外導(dǎo)致椎體內(nèi)壓力減輕所致。(10)兩側(cè)擴(kuò)展注射時(shí)，最好兩側(cè)同時(shí)進(jìn)行，否則，一側(cè)先注射的骨水泥可能經(jīng)對(duì)側(cè)穿刺釘?shù)酪绯龅酱┢频淖倒狻?/p>

3.3.2 脊髓損傷、硬膜下血腫 本組脊髓損傷及硬膜下血腫伴神經(jīng)功能不全1例，發(fā)生損傷的可能原因：(1)術(shù)者持針不穩(wěn)，右側(cè)穿刺時(shí)進(jìn)針點(diǎn)偏內(nèi)，且穿刺時(shí)內(nèi)傾角過(guò)大，穿透椎弓根內(nèi)側(cè)壁及硬脊膜，且未在C型臂X線機(jī)動(dòng)態(tài)監(jiān)視下操作，致?lián)p傷脊髓及脊髓血管等。(2)未重視穿刺中出現(xiàn)的術(shù)者異常手感及患者主訴變化，及時(shí)改變穿刺點(diǎn)及方向，導(dǎo)致?lián)p傷脊髓及脊髓血管等。骨水泥滲漏至椎管內(nèi)對(duì)于椎管容量正常者，且滲漏量不是很大的情況下，一般不會(huì)產(chǎn)生明顯的神經(jīng)癥狀[11]，該患者術(shù)后CT示右側(cè)椎體后緣椎管內(nèi)有少量骨水泥占位，因此作者認(rèn)為導(dǎo)致脊髓損傷及硬膜下血腫與術(shù)者穿刺直接損傷有關(guān)，可能與骨水泥占位及骨水泥毒性致神經(jīng)損傷無(wú)關(guān)。由于患者椎管內(nèi)有少量骨水泥占位，年齡大，手術(shù)方式力求簡(jiǎn)單、快速、損傷小，故未取出椎管內(nèi)骨水泥，僅行椎管減壓、血腫清除術(shù)等。術(shù)后1年患者雙下肢功能按Frankel分型由傷后C級(jí)恢復(fù)至D級(jí)，該患者神經(jīng)功能未完全恢復(fù)為直接脊髓穿刺傷及血腫壓迫雙重打擊引起。預(yù)防脊髓及神經(jīng)根損傷措施：(1)仔細(xì)研究影像學(xué)資料，準(zhǔn)確把握適應(yīng)癥；(2)正確掌握手術(shù)操作技術(shù)，尤其提高穿刺技術(shù)及影像學(xué)監(jiān)視質(zhì)量；需要依靠清晰的X線機(jī)反復(fù)正側(cè)位校正后再小心進(jìn)針，當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛難忍及放射痛時(shí)，考慮為穿刺刺激至神經(jīng),應(yīng)退針，調(diào)整角度重新穿刺進(jìn)針。

4 結(jié) 論

PKP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折具有有效緩解疼痛快、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便安全等優(yōu)點(diǎn)，近期療效滿意，但應(yīng)注意管控風(fēng)險(xiǎn)，把握手術(shù)指征及精準(zhǔn)操作技術(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)干預(yù)。