超聲引導(dǎo)下連續(xù)腹橫肌平面阻滯與持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術(shù)后

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近年來(lái)世界衛(wèi)生組織(WHO)的報(bào)告表明我國(guó)的剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)[1]，減輕產(chǎn)婦的術(shù)后疼痛，提高其生活質(zhì)量乃至舒適度越來(lái)越受到重視[2]。剖宮產(chǎn)手術(shù)若無(wú)特殊情況，一般不采用全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉及術(shù)后椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛因?qū)Ξa(chǎn)婦及新生兒影響較小而仍然作為首選[3]。CEA 是剖宮產(chǎn)術(shù)后較為理想的鎮(zhèn)痛方式之一，具有鎮(zhèn)痛效果好，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，可控性強(qiáng)以及對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小等優(yōu)點(diǎn)[4]，但是在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)它仍存在許多不良反應(yīng)和不安全因素。近年來(lái),將超聲可視化技術(shù)應(yīng)用于腹橫肌平面(TAP)阻滯的新技術(shù)，為下腹部手術(shù)麻醉增添了新的選擇[5]。此項(xiàng)技術(shù)在取得良好麻醉效果的同時(shí)，也極大的減輕了麻醉相關(guān)并發(fā)癥，降低了麻醉風(fēng)險(xiǎn)。Gucev等于2008年采用超聲引導(dǎo)下髂腹股溝入路雙側(cè)穿刺并留置導(dǎo)管行連續(xù)ATP阻滯用于剖宮產(chǎn)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛，在減少并發(fā)癥的同時(shí)，取得了完善的鎮(zhèn)痛效果[6]。Niraj等于2014年的研究也表明連續(xù)TAP阻滯在提供腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的效果與持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛相當(dāng)[7]。盡管這項(xiàng)技術(shù)簡(jiǎn)單實(shí)用，但國(guó)內(nèi)并未廣泛應(yīng)用于臨床，本研究的目的是比較在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛方式與超聲引導(dǎo)下連續(xù)ATP阻滯方式的療效及并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月～2017年10月入住我院產(chǎn)科的單胎孕婦120例，心功能Killip分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，麻醉ASA分級(jí) Ⅰ～Ⅱ級(jí)，自愿接受腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)手術(shù)及術(shù)后安置鎮(zhèn)痛泵。產(chǎn)婦隨機(jī)由計(jì)算機(jī)分成TAP組與CEA組各60例。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：有嚴(yán)重心、肺、肝、腎及精神病史；發(fā)生麻醉意外；凝血功能異常；文化程度過(guò)低不能理解視覺模擬量表評(píng)分法(VAS)；過(guò)于肥胖體重指數(shù)較高(BMI>35kg/m2)麻醉穿刺困難；脊柱畸形等不適合采取腰硬聯(lián)合麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛者。經(jīng)過(guò)比較產(chǎn)婦的基本情況未見明顯差異(P>0.05)見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦基本情況比較(±s，n=120例)

1.2 方法[8,9]兩組病例均未使用術(shù)前用藥，禁食6h，禁飲2h，入室后開放上肢靜脈通道，取左側(cè)胸膝臥位。18G硬膜外穿刺針于L2～L3棘突間隙采用正中入路法垂直皮膚穿刺進(jìn)針，出現(xiàn)落空感回抽無(wú)血后腰麻穿刺針刺破硬脊膜回抽見腦脊液后緩慢推注0.75%羅哌卡因(齊魯制藥有限公司 批號(hào)1703010)1.5ml， 注藥結(jié)束后拔出腰穿針，置入硬膜外導(dǎo)管4cm。腰硬聯(lián)合阻滯麻醉平面控制在劍突以下。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度等指標(biāo)。CEA組術(shù)畢將硬膜外導(dǎo)管連接一次性鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥液為0.15%羅哌卡因+生理鹽水共400ml，持續(xù)泵注速率為4ml/h,PCA劑量為3ml，鎖定時(shí)間為1h，鎮(zhèn)痛時(shí)間為48h。對(duì)照組(TAP組)術(shù)畢拔出硬膜外導(dǎo)管，于超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯?；颊呷∑脚P位，碘伏消毒鋪巾，使用無(wú)菌腹腔鏡塑料套包裹高頻超聲探測(cè)儀(SONATESTSiteScan240 頻率7～14Hz)，定位第12肋緣與髂嵴之間腋中線處進(jìn)行探測(cè)，當(dāng)腹部肌肉出現(xiàn)清晰分層圖像后采用18G硬膜外穿刺針在探頭內(nèi)側(cè)上方2cm處對(duì)兩側(cè)腹橫肌平面進(jìn)行穿刺，觀察局部麻醉藥注入腹橫筋膜處分離上抬腹內(nèi)斜肌并下壓腹橫肌，將0.375%羅哌卡因以3mg/kg總量分別等量注入兩側(cè)腹橫筋膜間隙內(nèi)，注藥結(jié)束后通過(guò)穿刺針于腹部?jī)蓚?cè)置入硬膜外導(dǎo)管，采用強(qiáng)生愛惜康非吸收(2-0)慕絲手術(shù)縫線將導(dǎo)管縫合于腹部皮膚并粘貼透明敷貼固定。為了與CEA組所使用羅哌卡因的總量和速度一致，TAP阻滯鎮(zhèn)痛泵左右兩側(cè)的鎮(zhèn)痛泵內(nèi)分別配制0.15%羅哌卡因200ml，各泵分別以2ml/h的速度連續(xù)泵入，PCA劑量為3ml，鎖定時(shí)間為1h，鎮(zhèn)痛時(shí)間為48h。

1.3 觀察指標(biāo) 疼痛判定采用視覺模擬量表評(píng)分法(VAS)，0分判定為無(wú)痛，10分判定為劇烈疼痛。VAS≤3分判定為鎮(zhèn)痛良好，VAS>4分判定為鎮(zhèn)痛不全，使用輔助鎮(zhèn)痛藥杜冷丁50mg肌肉注射輔助鎮(zhèn)痛并記錄。為減少誤差，鎮(zhèn)痛泵藥液由同一名麻醉護(hù)士配制，術(shù)后評(píng)估由不參與試驗(yàn)的其他麻醉醫(yī)師完成。術(shù)后(2h，6h，12h，24h，36h，48h)運(yùn)動(dòng)及靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分，產(chǎn)婦滿意度評(píng)分采用視覺模擬量表評(píng)分法：(不滿意為0分，極滿意為10分)，48小時(shí)內(nèi)杜冷丁使用率，鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥：術(shù)后低血壓，惡心嘔吐，下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙，尿潴留，皮膚瘙癢，嗜睡。

2 結(jié) 果

120例產(chǎn)婦均順利完成本次試驗(yàn)無(wú)退出病例，未出現(xiàn)局麻藥中毒、呼吸困難、循環(huán)不穩(wěn)等嚴(yán)重術(shù)后麻醉并發(fā)癥。

2.1VAS評(píng)分比較 48小時(shí)內(nèi)，兩組產(chǎn)婦術(shù)后VAS評(píng)分隨著時(shí)間的推移，各時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分均高于靜息狀態(tài)，但兩組運(yùn)動(dòng)及靜息狀態(tài)下的VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，各組產(chǎn)婦滿意度評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛不同時(shí)間點(diǎn)(VAS)評(píng)分及滿意度評(píng)分比較(±s，n=120)

2.2 輔助鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較 48小時(shí)內(nèi)由于鎮(zhèn)痛不全杜冷丁使用率各組之間無(wú)差異(P>0.05)，見表3。

表3 48小時(shí)內(nèi)輔助鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較n(%)

2.3 鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥比較CEA組術(shù)后低血壓發(fā)生率，惡心嘔吐率，下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生率及尿潴留發(fā)生率明顯高于TAP組(P<0.05)。皮膚瘙癢及嗜睡發(fā)生率兩組無(wú)差別(P>0.05)。見表4。

表4 鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥比較n(%)

3 討 論

近年來(lái)隨著我國(guó)全面兩孩政策的放開，高齡產(chǎn)婦及剖宮產(chǎn)孕婦數(shù)量快速增長(zhǎng)，麻醉醫(yī)師在為手術(shù)患者生命保駕護(hù)航的同時(shí)，開展術(shù)后鎮(zhèn)痛提高患者術(shù)后生活舒適度和滿意度也成了不可回避的問題。目前椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是國(guó)內(nèi)外麻醉界公認(rèn)的最有效可靠的鎮(zhèn)痛方法，尤其是在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，極大的減輕了分娩疼痛，但是椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛有其固有的缺陷，其技術(shù)含量較高，風(fēng)險(xiǎn)高，容易出現(xiàn)椎管內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥及麻醉意外，尋找一種風(fēng)險(xiǎn)低效果確切的鎮(zhèn)痛方法成為了一個(gè)新的課題。2001年愛爾蘭的Raft首次描述了一種腹部區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)即腹橫肌平面阻滯。他將該神經(jīng)阻滯技術(shù)應(yīng)用于腹股溝斜疝手術(shù)，取得了良好的術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，可能是Raft當(dāng)時(shí)仍采用盲探穿刺注藥方式導(dǎo)致精確性不足，導(dǎo)致穿刺失敗率較高[10]。McDonnell于2007年發(fā)表了盲探穿刺Petit三角行TAP阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的文章，并對(duì)以髂嵴腹外斜肌和背闊肌圍成的這一三角形區(qū)域進(jìn)行了詳細(xì)的闡述[11]，伴隨著超聲可視化技術(shù)的進(jìn)步，同年Hebbard等首次詳細(xì)描述了超聲引導(dǎo)下TAP阻滯技術(shù)[12]，結(jié)果極大的提升了穿刺的準(zhǔn)確性，安全性和成功率。本次研究中，我們選擇了在手術(shù)結(jié)束，椎管內(nèi)麻醉仍然在發(fā)揮作用的時(shí)候行TAP阻滯，減輕了產(chǎn)婦穿刺時(shí)的不適。有報(bào)道[13]指出：TAP阻滯不但能阻滯腹橫筋膜平面T7～L1脊神經(jīng)前支，局麻藥還可通過(guò)向椎旁間隙擴(kuò)散發(fā)揮對(duì)脊神經(jīng)根的阻滯作用，由于此次試驗(yàn)我們采取了在兩側(cè)腹部穿刺置管持續(xù)48小時(shí)連續(xù)TAP阻滯，使得鎮(zhèn)痛效果更加平穩(wěn)確切。48小時(shí)內(nèi)兩組產(chǎn)婦肌肉注射杜冷丁鎮(zhèn)痛的次數(shù)逐漸下降與VAS疼痛評(píng)分?jǐn)?shù)值的下降趨勢(shì)保持了一致，也表明兩組鎮(zhèn)痛方式均起到了很好的鎮(zhèn)痛作用，降低了阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量，阿片類藥物在鎮(zhèn)痛的同時(shí)也帶來(lái)了呼吸抑制這一危及生命的并發(fā)癥[14]。國(guó)外也有報(bào)道表明TAP阻滯可減少阿片類藥物的使用頻率和劑量，降低了不良反應(yīng)發(fā)生率[15]。

關(guān)于產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥的比較，兩組皮膚瘙癢及嗜睡發(fā)生率均較低無(wú)明顯差別，這可能與兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵內(nèi)均未添加麻醉性鎮(zhèn)痛藥有關(guān)，也可能與泵內(nèi)局麻藥濃度較低有關(guān)，F(xiàn)innerty等研究表明使用低濃度高容量的鎮(zhèn)痛藥液可以提高安全系數(shù)降低鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[16]。術(shù)后低血壓，惡心嘔吐CEA組明顯高于TAP組，有報(bào)道術(shù)后采用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛方式患者的惡心嘔吐發(fā)生率高達(dá)73.6%[17]，推測(cè)可能的原因是局麻藥阻滯了交感神經(jīng)節(jié)后纖維導(dǎo)致其支配區(qū)域的血管床擴(kuò)張引起血容量不足血壓下降，低血壓引起大腦缺血缺氧累及嘔吐中樞引發(fā)了惡心嘔吐。由于TAP阻滯主要作用于腹壁等外周神經(jīng)區(qū)域且無(wú)擴(kuò)張血管功能，所以引起低血壓嘔吐較為少見。CEA組有18例病人出現(xiàn)了下肢不同程度的感覺運(yùn)動(dòng)障礙，42例病人出現(xiàn)了尿潴留，Hansen等研究也證實(shí)了椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛尿潴留的可能性[18]，分析原因可能是局麻藥可逆性地阻斷腰骶段神經(jīng)致使感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能受阻，使尿道括約肌收縮，膀胱逼尿肌松弛。而TAP阻滯作用范圍有限，擴(kuò)張血管及影響下肢感覺運(yùn)動(dòng)的作用亦有限。

本次試驗(yàn)顯示TAP在提供良好術(shù)后運(yùn)動(dòng)鎮(zhèn)痛的同時(shí)對(duì)雙下肢的感覺運(yùn)動(dòng)功能影響較小。產(chǎn)婦孕產(chǎn)期間血液處于高凝狀態(tài)，TAP可幫助產(chǎn)婦盡早下床活動(dòng)，預(yù)防血栓性疾病的發(fā)生[19]，降低產(chǎn)褥期感染和應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率，縮短住院時(shí)間改善分娩預(yù)后[20]。然而也有報(bào)道[21]表明TAP阻滯相對(duì)于對(duì)照組優(yōu)勢(shì)并不明顯，分析包括多方面的原因如：研究對(duì)象差異過(guò)大，患者過(guò)于肥胖，不同的醫(yī)生手術(shù)方式有差異，產(chǎn)婦早期下床活動(dòng)以及哺乳可影響連續(xù)性腹橫肌平面阻滯導(dǎo)管的位置，從而影響鎮(zhèn)痛效果。這可能是該方法臨床應(yīng)用受限的主要原因。

綜上所述，由于本次試驗(yàn)難度較大，采集的樣本數(shù)量有限，研究結(jié)果表明，在小樣本的臨床試驗(yàn)中，超聲引導(dǎo)下連續(xù)腹橫肌平面阻滯(TAP)與持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(CEA)在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中均有確切的療效，但相較于傳統(tǒng)的硬膜外鎮(zhèn)痛而言它的不良反應(yīng)發(fā)生率更低，提供等效鎮(zhèn)痛的同時(shí)，最大程度的降低了術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥。