雷諾嗪聯(lián)合胺碘酮治療心房顫動的系統(tǒng)評價

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房顫是我國常見的心律失常之一，其發(fā)病率隨著年齡的增長而逐漸增加。據(jù)統(tǒng)計，我國80歲以上人群房顫患病率達(dá)30%以上，并且這一數(shù)字還在繼續(xù)增加[1]。盡管目前射頻消融術(shù)在房顫的治療中顯露出獨(dú)到的優(yōu)勢[2-4]，但藥物仍是房顫最主要的治療方式。雷諾嗪是一種部分脂肪酸氧化酶抑制劑，其穩(wěn)定的抗心絞痛作用在過去十幾年間已獲諸多臨床研究證實(shí)[5, 6]。近年來研究發(fā)現(xiàn)雷諾嗪具有治療心房顫動的作用[7]，但目前其聯(lián)合胺碘酮治療房顫的系統(tǒng)評價尚未見報道。本研究運(yùn)用Meta分析方法，評價雷諾嗪聯(lián)合胺碘酮治療房顫的有效性及安全性，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) RCT、全文文獻(xiàn)。

1.1.2 研究對象 明確診斷的房顫患者；性別、年齡、種族不限。

1.1.3 干預(yù)措施 實(shí)驗(yàn)組：雷諾嗪+胺碘酮；對照組：胺碘酮。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 24小時內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律成功率；轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律所需時間；

1.1.5 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 非RCT、綜述、動物實(shí)驗(yàn)、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)等。

1.2 檢索策略 以“雷諾嗪”“胺碘酮”“心房顫動”為中文檢索詞，以“Ranolazine”“Amiodarone”“Atrial Fibrillation”為英文檢索詞，系統(tǒng)檢索PubMed、Cochrane、Embase、CNKI、VIP、CBM、萬方數(shù)據(jù)庫從建庫至今所有收錄的全文文獻(xiàn)。

1.3 方法學(xué)評價及質(zhì)量提取 由兩位研究者各自獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，通過閱讀文章標(biāo)題、摘要排除明顯不符合的文獻(xiàn)，再通過進(jìn)一步閱讀全文，對不確定的文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步排除，兩位研究者交叉核對納入文獻(xiàn)信息，遇到分歧進(jìn)行由第三位研究者進(jìn)行評價并請教有循證醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)的專家進(jìn)行解決。最后通過統(tǒng)一的數(shù)據(jù)表格進(jìn)行數(shù)據(jù)提取并核對，采用Cochrane5.14系統(tǒng)評價員手冊進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan5.3.5軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。無異質(zhì)性(P>0.1)采用固定效應(yīng)模型；有異質(zhì)性(P<0.1)采用隨機(jī)效應(yīng)模型。24小時內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律成功率采用相對危險度(RR)作為分析統(tǒng)計量；轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律所需時間以加權(quán)均數(shù)差(WMD)作為分析統(tǒng)計量。各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(CI)表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量及特點(diǎn) 最初檢索到281篇文獻(xiàn)，按照文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終入選文獻(xiàn)7篇[8-14]，均為英文文獻(xiàn)，合計1034例患者。在所納入的文獻(xiàn)中，5篇描述了盲法[8, 9, 11-13]，5篇描述了患者的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)[8, 10-12, 14]，所有文獻(xiàn)均未描述隨機(jī)方法，分配方案隱藏及隨訪，各納入研究基本信息見表1。

表1 納入研究基本信息

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1 24小時內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律成功率 5篇文獻(xiàn)[8-10, 12, 14]進(jìn)行了轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律成功率的比較，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.1)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組24小時內(nèi)房顫復(fù)律成功率明顯高于對照組[RR=0.36，95%CI(0.05,0.66)，P<0.05)](圖1)。說明與單純胺碘酮治療相比，聯(lián)合治療方案可提高24小時內(nèi)房顫復(fù)律成功率。

圖1 兩組治療24小時內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律成功率

2.2.2 轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律所需時間 所納入的7篇文獻(xiàn)均進(jìn)行了兩組房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律所需時間的比較，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.1)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律時間顯著短于對照組[WMD=-9.17，95%CI(-12.81，-5.54)，P<0.05)](圖2)。說明雷諾嗪聯(lián)合胺碘酮治療較單純胺碘酮治療可縮短房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律時間，起效更迅速。

圖2 兩組治療轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律所需時間

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，雷諾嗪聯(lián)合胺碘酮治療組24小時內(nèi)房顫轉(zhuǎn)律成功率91.7%，單純胺碘酮治療組36.5%，并且與單純胺碘酮治療相比，聯(lián)合治療方案起效更加迅速，能有效縮短轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律所需時間。在所納入的7篇文獻(xiàn)中，均未見明確惡性心律失常或出現(xiàn)血流動力學(xué)惡化，表明雷諾嗪聯(lián)合胺碘酮治療具有良好的安全性。而且，本次入院文獻(xiàn)中的4篇[8-10, 13]患者房顫發(fā)作時間均小于48小時，另外2篇[11, 12]為心臟術(shù)后房顫，1篇[14]為陣發(fā)性房顫，似乎提示雷諾嗪聯(lián)合胺碘酮對治療短陣發(fā)作的房顫更具優(yōu)勢。研究表明，房顫與心房肌局部鈉離子通道異常激活有關(guān)[15]，而雷諾嗪可以選擇性地阻滯鈉離子通道[16]，這可能是其發(fā)揮抗心房顫動的作用機(jī)制之一。

由于目前有關(guān)雷諾嗪聯(lián)合胺碘酮治療心房顫動的RCT數(shù)量有限，可能對本結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。本次納入的7篇文獻(xiàn)中均未描述對患者進(jìn)行隨訪，雷諾嗪對房顫治療的遠(yuǎn)期效果及主要復(fù)合終點(diǎn)的影響不得而知，隨著以后臨床研究的逐漸增多，應(yīng)及時補(bǔ)充這方面的信息并及時予以系統(tǒng)評價，為臨床心房顫動的治療提供更加有效的信息。