直接動脈取栓和靜脈溶栓后橋接動脈取栓治療急性大動脈閉塞性腦梗死療效分析

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急性大動脈閉塞性腦梗死患者的發(fā)病率與病死率逐年增加[1]，存活者往往遺留不同程度的殘疾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在腦梗死急性期，迅速恢復(fù)缺血腦組織的血流灌注，即血管再通，對良好預(yù)后起著決定性作用[2]。直接動脈取栓和靜脈溶栓后橋接動脈取栓治療是臨床上廣泛應(yīng)用的血管再通技術(shù)[3, 4]。但兩種治療方法療效差異如何尚不明確。本篇通過觀察66例急性大動脈閉塞性腦梗死患者分別應(yīng)用直接動脈取栓或靜脈溶栓后橋接動脈取栓治療前后相關(guān)指標(biāo)的變化，比較急性腦梗死患者直接動脈取栓和靜脈溶栓后橋接動脈取栓的有有效性及安全性。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2016年1月至2017年12月在重慶市墊江縣人民醫(yī)院神經(jīng)科接受治療的66例急性大動脈閉塞性腦梗死患者病歷資料。其中男性患者45例，女性患者21例，年齡45～78歲，平均(62.44±9.32)歲。按照治療方法的不同，分為直接動脈取栓組 (26例) 和靜脈溶栓后橋接動脈取栓組 (40 例)，直接動脈取栓組男17例，女9例，平均(64.65±9.67)歲；靜脈溶栓后橋接動脈取栓組男28例，女12例，平均(61.00±8.91)歲；兩組患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等差異無統(tǒng)計學(xué)意義等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組危險因素比較

入選標(biāo)準(zhǔn)：1.所有患者符合臨床診斷急性非心源性缺血性卒中，NIHSS評分>8分，持續(xù)30min以上；2.年齡<80歲；3.機械取栓組發(fā)病前循環(huán) 6h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的患者，行靜脈溶栓時間為癥狀出現(xiàn)后4.5 小時內(nèi)；4.排除腦出血或其他明顯的顱內(nèi)疾??；5.患者或家屬已簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn): 1.血壓及血糖控制不良；2.對造影劑過敏者；3.有出血性腦血管病史者；4.凝血功能障礙；5.重要臟器功能障礙或衰竭；6.患者或家屬未簽署知情同意書。

1.2 研究方法及觀查指標(biāo) 直接動脈取栓組：采用支架取栓，在DSA操作完成后，以0.965mm超滑導(dǎo)絲盡可能將指引導(dǎo)管置于離病變位置較近的目標(biāo)血管以利增強支撐，指引導(dǎo)管到位后撤出導(dǎo)絲，以0.356微導(dǎo)絲及取栓微導(dǎo)管在路圖下通過閉塞段血管，造影確認(rèn)微導(dǎo)管位于閉塞病變以遠(yuǎn)的真腔內(nèi)。排氣后將支架自Y型閥置入并于透視下送抵微導(dǎo)管頭端。再次造影明確閉塞近端的具體位置后，緩慢回撤微導(dǎo)管至支架完全打開。再次造影觀察評估閉塞再通及遠(yuǎn)端再灌注情況。

靜脈溶栓后橋接動脈取栓組：對于明確診斷發(fā)病≤4.5h的顱內(nèi)大動脈急性閉塞患者，若無明顯靜脈溶栓禁忌證，首先給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA) 靜脈溶栓治療，劑量為 0.9mg/kg。然后行全腦DSA評估血管再通情況。采用局部麻醉或全麻。采用支架取栓術(shù)。術(shù)后拔出動脈鞘，局部封堵器封堵穿刺點。術(shù)后24h復(fù)查頭部CT， 若無出血，開始給予阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，qd治療。

調(diào)查對比兩組66例患者治療后血管再通率、術(shù)后病死率、再出血風(fēng)險以及治療前后早期神經(jīng)功能惡化(earlyneurologicaldeterioration，END)，及應(yīng)用Rankin量表(mRS)評價術(shù)后3個月預(yù)后。END定義為患者入院后進(jìn)行NIHSS評分、并連續(xù)評估3d，期間NIHSS最高分較入院時增加≥2分。對END及mRS等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，對急性腦梗死患者直接動脈取栓和靜脈溶栓后橋接動脈取栓的有效性及安全性進(jìn)行評價。

2 結(jié) 果

2.1 有效性: 兩種治療方法均能有效的進(jìn)行血管再通，兩組血管再通率及END比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。靜脈溶栓后橋接動脈取栓組術(shù)后3個月mRS評分(1.90±1.46)明顯低于直接動脈取栓組(2.73±1.78)，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 安全性:兩種治療方法術(shù)后24h顱內(nèi)出血率及術(shù)后3個月死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組有效性和安全性比較

3 討 論

早期提高腦梗死患者血管再通率和有效血流灌注可明顯改善預(yù)后。本研究顯示，對急性大動脈閉塞性腦梗死患者，直接動脈取栓和靜脈溶栓后橋接動脈取栓治療均能快速有效地恢復(fù)血流，并改善患者預(yù)后。兩組血管再通率分別高達(dá)73.07%和72.50%。術(shù)后3個月隨訪兩組病死率分別為3.84%和5.00%。治療后24h內(nèi)常規(guī)頭部CT檢查，直接動脈取栓組發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血3例( 11.54% ) ，靜脈溶栓后橋接動脈取栓組發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血6例( 15.00% )。說明大動脈閉塞性卒中采用直接動脈取栓和靜脈溶栓后橋接動脈取栓治療均顯著提高血管再通率，明顯改善遠(yuǎn)期預(yù)后，且并不增加顱內(nèi)出血率及病死率，這與陳榮華等[5]和何子駿等[6]研究結(jié)果相符。

此外,本研究表明，靜脈溶栓后橋接動脈取栓治療與直接動脈取栓組相比，可明顯改善急性大動脈閉塞性腦卒中患者預(yù)后，且沒有增加出血風(fēng)險。顱內(nèi)大動脈急性閉塞后，會引起遠(yuǎn)端血流速度下降，使局部產(chǎn)生血流動力學(xué)障礙，導(dǎo)致微小動脈內(nèi)產(chǎn)生新的栓子，進(jìn)一步減少腦血流灌注[7]，同時，使用支架取栓的過程中，可能導(dǎo)致血栓被網(wǎng)狀支架切割，導(dǎo)致微小栓子脫落，產(chǎn)生新的栓塞[8]。與直接動脈取栓相比，靜脈使用rt-PA通過激活纖溶酶原，溶解上述兩個過程中產(chǎn)生的微小血栓，改善腦灌注；使用rt-PA還能誘導(dǎo)纖維蛋白降解導(dǎo)致血栓容易從血管壁脫離[9]，減少取栓時間，縮短恢復(fù)有效血流灌注的時間；靜脈溶栓可以再通一些動脈取栓設(shè)施到達(dá)不了的微血管，從而更加有效的改善腦血流灌注。

雖然靜脈溶栓后橋接動脈取栓治療有不少優(yōu)點，但也有一些潛在性的缺點和局限：靜脈溶栓的治療時間窗較窄[10]，靜脈溶栓后限制抗血小板藥物及肝素的使用，預(yù)先靜脈溶栓會增加醫(yī)療費用，在一些地區(qū)，靜脈溶栓會延遲機械取栓的時間。因此，在以后的臨床應(yīng)用中，仍要考慮個體化因素，主張個體化治療策略。

綜上所述，直接動脈取栓和靜脈溶栓后橋接動脈取栓治療對急性腦梗死都死有效的，靜脈溶栓后橋接動脈取栓治療與直接動脈取栓組相比，可降低急性缺血性腦卒中在三個月內(nèi)的死亡率，且沒有增加術(shù)后死亡及出血風(fēng)險。然而，本研究是基于臨床的回顧性分析研究，缺乏干預(yù)以及對照實驗，而且本研究樣本量較小，存在一定的局限性，因此還須大樣本研究支持。