中醫(yī)證候診斷量表研究技術(shù)和方法探索*

李先濤，周 旋，方 格，王 彬，任 琦，何美瑩，陳新林

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣州 510006）

中醫(yī)證候診斷大多采用定性描述方式，通常依據(jù)醫(yī)生個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)觀察到的四診信息進(jìn)行理解思考作出辨證診斷，存在較大隨意性，導(dǎo)致不同的醫(yī)生對(duì)同一患者的辨證，得出的診斷結(jié)論存在較大差異。如果能對(duì)中醫(yī)證候?qū)嵭辛炕\斷，必然會(huì)提高臨床辨證的準(zhǔn)確性，也有利于中醫(yī)證候診斷的標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)臨床正確處方用藥和提高療效具有重要指導(dǎo)意義。如何對(duì)中醫(yī)證候“軟指標(biāo)”進(jìn)行量化，開(kāi)展中醫(yī)證候量化診斷方法學(xué)研究應(yīng)是其核心技術(shù)。

1 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)和臨床調(diào)查是中醫(yī)證候量化診斷本底資料的重要來(lái)源

1．1 文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)建立條目池 中醫(yī)證候診斷來(lái)源于一線工作的臨床醫(yī)生日常敏銳的觀察，其經(jīng)驗(yàn)大多以醫(yī)案、病例、著作和報(bào)告等方式進(jìn)行傳播，如何有效利用這些證據(jù)，循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法是一種有效的方法。

運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法對(duì)中醫(yī)證候研究文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，關(guān)鍵環(huán)節(jié)大致包括[1－2]：1）確定文獻(xiàn)收集的范圍：經(jīng)專家組討論進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，確定中醫(yī)證候研究文獻(xiàn)的范圍。2）制定文獻(xiàn)研究計(jì)劃：包括收集文獻(xiàn)的方法和策略、文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法、數(shù)據(jù)分析方法、評(píng)價(jià)結(jié)果的分析和報(bào)告。3）建立評(píng)價(jià)工具：按照循證醫(yī)學(xué)的原則和方法，編制統(tǒng)一、規(guī)范的“中醫(yī)證候文獻(xiàn)信息采集表”，經(jīng)預(yù)試驗(yàn)、一致性（如Kappa值）評(píng)價(jià)、信度和效度評(píng)價(jià)、進(jìn)一步修訂和完善，再經(jīng)培訓(xùn)后，才能正式進(jìn)行文獻(xiàn)采集。4）建立文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)和數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析。5）撰寫(xiě)文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告。

1.2 臨床流行病學(xué)調(diào)查方法篩選條目池 臨床流行病學(xué)調(diào)查可以獲得醫(yī)生對(duì)患者診斷的真實(shí)資料，對(duì)量表?xiàng)l目的篩選具有重要價(jià)值。有學(xué)者研制氣滯血瘀證患者報(bào)告的臨床結(jié)局評(píng)價(jià)量表，根據(jù)病例回顧調(diào)查等，形成氣滯血瘀證患者報(bào)告的臨床結(jié)局評(píng)價(jià)量表?xiàng)l目池[3]。

文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和臨床流行病學(xué)調(diào)查結(jié)合起來(lái)能最大限度地減少中醫(yī)證候重要信息的遺漏。

2 德?tīng)柗品ㄊ侵嗅t(yī)證候量化診斷達(dá)成專家共識(shí)的有效方法

德?tīng)柗品ㄒ卜Q專家調(diào)查法，在中醫(yī)證候診斷條目篩選中得到了廣泛應(yīng)用[4]，專家群體共識(shí)法在建立中醫(yī)證候診斷量表和標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程中得到了行業(yè)內(nèi)外的認(rèn)可[5]。

德?tīng)柗品ㄔ诤Y選中醫(yī)證候診斷條目過(guò)程中，除要遵循問(wèn)卷信度和效度評(píng)價(jià)一般原則外，還需要評(píng)價(jià)：1）專家積極系數(shù)：這個(gè)指標(biāo)主要反映專家對(duì)咨詢問(wèn)卷的關(guān)心程度。2）專家意見(jiàn)集中程度：包括均數(shù)、滿分頻率、等級(jí)總和。3）專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度：用來(lái)判斷專家對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)是否存在較大的分歧，找出高度協(xié)調(diào)專家組和持異端意見(jiàn)的專家。4）專家權(quán)威程度：專家權(quán)威程度是反映問(wèn)卷信度的重要指標(biāo)[6－7]。

德?tīng)柗品▽＜覇?wèn)卷咨詢實(shí)施環(huán)節(jié)通常包括：1）以通訊方式向?qū)＜姨岢鏊稍兊膯?wèn)題及有關(guān)要求，附上問(wèn)題的背景材料，由專家書(shū)面答復(fù)。2）專家提出自己的意見(jiàn)，說(shuō)明自己是怎樣利用這些材料回復(fù)相應(yīng)答案的理由。3）將專家的第1次判斷意見(jiàn)匯總，對(duì)比歸納，再分發(fā)給各位專家，讓專家比較自己同其他人的不同意見(jiàn)，修改自己的判斷。4）將所有專家的修改意見(jiàn)匯總，再次分發(fā)給各位專家，以便做第2次修改，前后需要經(jīng)過(guò)3輪咨詢。5）對(duì)專家的意見(jiàn)進(jìn)行分析，包括積極系數(shù)、均數(shù)、百分比、中位數(shù)、四分位間距、最大量、最小量等統(tǒng)計(jì)分析，形成專家群體共識(shí)[6－8]。

3 層次分析法有效定權(quán)重能實(shí)現(xiàn)中醫(yī)證候量化診斷的目標(biāo)

權(quán)重系數(shù)確定的常用方法包括：層次分析法、秩和比法、TOPSIS法等，其中層次分析法被運(yùn)用到中醫(yī)藥證候診斷、病因研究和療效評(píng)價(jià)的權(quán)重確定上，逐漸被行業(yè)認(rèn)可和接受。

層次分析法確定權(quán)重系數(shù)，大體可分為4個(gè)步驟[9－10]：1）建立遞階層次結(jié)構(gòu)。2）構(gòu)造兩兩比較判斷矩陣。3）由判斷矩陣計(jì)算被比較條目的相對(duì)權(quán)重。4）計(jì)算各層條目的組合權(quán)重，依據(jù)權(quán)重大小確定優(yōu)劣，來(lái)決定各條目相對(duì)重要性的排序。

層次分析法在中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)中確定權(quán)重的主要環(huán)節(jié)包括[9－10]：1）以現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方式咨詢專家，分析證候中的癥狀、舌象、脈象四診信息之間的關(guān)系，對(duì)同一層次各條目的重要性進(jìn)行兩兩比較，構(gòu)造兩兩比較的判斷矩陣，建立比較準(zhǔn)則。2）由判斷矩陣計(jì)算被比較條目對(duì)于該準(zhǔn)則的相對(duì)權(quán)重，進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。3）計(jì)算癥狀、舌象、脈象四診信息各條目對(duì)于正確辨證的總排序權(quán)重，并進(jìn)行排序。

在中醫(yī)證候診斷中，將層次分析法與德?tīng)柗品ㄏ嘟Y(jié)合[11]，能夠充分利用專家的經(jīng)驗(yàn)與學(xué)識(shí)，集思廣益，形成專家共識(shí)，可實(shí)現(xiàn)中醫(yī)證候定性和定量診斷。

4 中醫(yī)證候診斷量表效能評(píng)價(jià)

中醫(yī)證候診斷量表效能可以采用診斷性試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)通常采用敏感度、特異度和ROC曲線下的面積等方法[12]。

采用診斷性試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法，目標(biāo)是比較新診斷方法的水平與金標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果兩者接近的程度。中醫(yī)證候的“金標(biāo)準(zhǔn)”通常掌握在長(zhǎng)期從事日常臨床診治經(jīng)驗(yàn)豐富、療效確切的臨床專家手中，臨床專家的選擇是關(guān)鍵。新診斷方法就是課題組要研究的“中醫(yī)證候診斷”，為了便于量化診斷與評(píng)價(jià)，通常將中醫(yī)證候診斷轉(zhuǎn)化為中醫(yī)證候量表進(jìn)行診斷[13]。金標(biāo)準(zhǔn)診斷疾病的準(zhǔn)確性高，新方法診斷水平與“金標(biāo)準(zhǔn)”越接近，其診斷效能就越高，中醫(yī)證候診斷量表效能評(píng)價(jià)方法見(jiàn)表1。

表1 中醫(yī)證候診斷量表效能評(píng)價(jià)表Tab.1 Performance evaluation of traditional Chinese medicine syndrome diagnosisscale

ROC曲線的繪制：以敏感度為縱坐標(biāo)，（1－特異度）為橫坐標(biāo)，繪制ROC曲線，ROC曲線下的面積＞0．6，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ROC曲線模型圖，如圖1所示。

診斷閾值范圍：即ROC曲線切線與左上角最近距離所在范圍，見(jiàn)ROC曲線模型圖對(duì)應(yīng)的A點(diǎn)附近。

圖1 ROC曲線模型圖Fig.1 ROC curve model diagram

5 小結(jié)

中醫(yī)證候一直是教學(xué)、科研和臨床的核心、焦點(diǎn)與難點(diǎn)。辨證論治，關(guān)鍵是證候，證候識(shí)別準(zhǔn)確，論治才能有的放矢，療效才能彰顯。如果單純從實(shí)驗(yàn)出發(fā)來(lái)研究，目前模擬人真正的證候動(dòng)物模型極少，即使是病證結(jié)合動(dòng)物模型，因其一病多證的臨床特性，研究結(jié)論，常常受到同行質(zhì)疑；如果采用人文社科的方法研究，又難以揭示它的自然科學(xué)特征?？v觀幾十年證候研究的經(jīng)驗(yàn)和成果，學(xué)術(shù)界逐步認(rèn)同了一些研究技術(shù)和方法。

課題組依托973計(jì)劃項(xiàng)目基金的資助，以冠心病痰瘀互結(jié)證為研究對(duì)象，綜合運(yùn)用了但不限于以上所述方法對(duì)量表研究技術(shù)和方法進(jìn)行探索并取得一系列成果，運(yùn)用文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法對(duì)與本課題相關(guān)的既往典型文獻(xiàn)研究，規(guī)范了本研究病名“冠心病痰瘀互結(jié)證”及其病因病機(jī)與常見(jiàn)癥狀[1，14－16]；并通過(guò)德?tīng)柗品ê蛯哟畏治龇▽?duì)文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)法所得結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證和完善[6，10]；采用問(wèn)卷和量表學(xué)技術(shù)初步編制冠心病痰瘀互結(jié)證臨床診斷量表，同時(shí)運(yùn)用診斷學(xué)試驗(yàn)方法和多中心臨床研究，結(jié)果表明冠心病痰瘀互結(jié)證診斷量表，有較高的信度、效度，診斷閾值為11．5分，對(duì)應(yīng)的敏感度62．60%，特異度為74．80%，具有臨床應(yīng)用價(jià)值（診斷試驗(yàn)及多中心臨床研究成果已通過(guò)論文形式投稿暫未公開(kāi)發(fā)表）。確立的冠心病痰瘀互結(jié)證臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，已通過(guò)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)論證發(fā)布。本課題研究證明了上述技術(shù)和方法研究證候量表是可行性的，可以作為同行開(kāi)展中醫(yī)證候研究的借鑒，掀起中醫(yī)證候研究的熱潮，推動(dòng)中醫(yī)證候?qū)W的發(fā)展。