以硬紅斑為首發(fā)表現(xiàn)的肺結核一例

宗麗娜 劉建軍 葛 蕓 呂世超

臨床資料患者，女，79歲，主因發(fā)現(xiàn)雙小腿屈側斑塊無痛癢1月余于2018年8月6日就診于我科?；颊咦栽V1個月前無明顯誘因雙小腿屈側出現(xiàn)暗紅色斑塊，未重視，后斑塊逐漸增多，無破潰、滲出、結痂，無瘙癢、疼痛，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰、咯血，無胸悶、氣短。為求進一步診治，遂就診于我科門診?；颊咦园l(fā)病以來，精神、飲食、睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。既往體健，無相關家族病史。體格檢查：雙小腿屈側見散在暗紅色斑塊，觸之質硬，部分皮疹表面伴脫屑(圖1)。實驗室檢查：血常規(guī)正常，生化示：白蛋白38.8 g/L↓、BUN 2.73 mmol/L↓，CRP 13.7 mg/L↑。行左小腿皮膚組織病理檢查示：皮下脂肪小葉及間隔可見由上皮樣細胞、朗漢斯巨細胞、多核巨細胞及淋巴細胞所組成的結核樣結節(jié)，未見明顯干酪樣壞死及血管炎改變(圖2)。遂進一步化驗檢查，PPD試驗強陽性(圖3)，T-Spot：結核桿菌γ-干擾素釋放試驗(T-N)=>10pg/mL(參考值0-0.35)↑。心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖，胸部CT示：右中肺及左下肺斑片影、雙肺斑點影，雙肺支氣管壁略厚，縱膈及雙肺鈣化灶，動脈硬化，雙側胸膜局限性增厚(圖4)。因考慮存在結核桿菌感染，遂建議患者于我院呼吸科就診進一步完善相關檢查，化驗回報：6次痰涂片找抗酸桿菌均陰性；行支氣管鏡肺組織活檢示：(右肺中葉)少量支氣管黏膜及纖維結締組織慢性炎，伴大量塵埃顆粒沉著及凝固性壞死，壞死周邊見上皮樣細胞(圖5)；支氣管灌洗液刷片找到抗酸桿菌(圖6)。診斷：1.硬紅斑；2.肺結核。后轉結核病院治療，2個月后電話隨訪，患者述結核病院給予異煙肼片、利福平片、鹽酸乙胺丁醇片口服聯(lián)合抗結核治療，2周后雙小腿皮疹基本已消退。

圖1 雙小腿屈側見散在暗紅色斑塊，觸之質硬，部分皮疹表面伴脫屑

圖2 皮下脂肪小葉及間隔可見由上皮樣細胞、朗漢斯巨細胞、多核巨細胞及淋巴細胞所組成的結核樣結節(jié)，未見明顯干酪樣壞死及血管炎改變?；颊咦笮⊥绕つw組織病理檢查(HE，a、b ×40，c ×100，d ×400 )

圖3 患者PPD試驗強陽性圖4 患者胸部CT檢查右中肺及左下肺斑片影、雙肺斑點影，雙肺支氣管壁略厚，縱膈及雙肺鈣化灶，動脈硬化，雙側胸膜局限性增厚

圖5 (右肺中葉)少量支氣管黏膜及纖維結締組織慢性炎，伴大量塵埃顆粒沉著及凝固性壞死，壞死周邊見上皮樣細胞 患者肺組織活檢檢查(HE，a、c ×40，b、d ×100 )

圖6 支氣管灌洗液刷片找到抗酸桿菌

討論硬紅斑又稱Bazin病、硬結性皮膚結核，是一種機體對結核桿菌產(chǎn)生免疫反應的結核疹，結核菌素試驗結果為陽性，但從損害中很少分離到結核桿菌，但Xu H等[1]報道了一例從硬紅斑皮損及結核菌素試驗部位檢測出結核分枝桿菌的病例。硬紅斑的發(fā)病機制尚不清楚，目前大多數(shù)學者認為該病是一種多因素疾病，結核病是其中之一，和結核分枝桿菌感染引起的超敏免疫反應有關，聯(lián)合抗結核治療效果較佳，其加重因素包括：寒冷、靜脈瘀滯、靜脈曲張、毛囊角化病、紅紺病等[2]。流行病學調查發(fā)現(xiàn)，該病高發(fā)于寒冷國家的高加索人，且好發(fā)于青中年女性，因寒冷和職業(yè)需要直立的姿勢導致下肢循環(huán)障礙，有利于結核分枝桿菌抗原的沉積，并刺激機體發(fā)生免疫反應[2,3]。本例患者為內(nèi)蒙古牧民，該地區(qū)冬季寒冷而漫長，且該患者放牧時需站立的時間比較長，正是結核病的好發(fā)人群。硬紅斑臨床特征是好發(fā)于小腿的復發(fā)性疼痛性結節(jié)或斑塊，隨著病程演變進展，有些皮疹在幾個月內(nèi)可自行消退，有些結節(jié)或斑塊可形成潰瘍，愈后留有萎縮性瘢痕。

本例患者雙小腿屈側皮疹未見破潰、滲出、結痂，無疼痛、瘙癢，未見硬紅斑的典型臨床表現(xiàn)，臨床上容易漏診。因硬紅斑患者過去或現(xiàn)在身體其他部位通常有活動性結核病灶，該患者完善相關檢查，支氣管灌洗液刷片找到抗酸桿菌、PPD強陽性，T-spot陽性，肺結核診斷明確，進一步證明硬紅斑診斷明確，且和結核感染有關。通過硬紅斑發(fā)現(xiàn)肺結核有利于活動性結核病灶的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，并較早切斷傳播源。

臨床上硬紅斑需要與結節(jié)性血管炎(Whitfield 硬紅斑)、結節(jié)性紅斑、紅紺病等相鑒別[4]。結節(jié)性血管炎(Whitfield 硬紅斑)在臨床和病理上與硬紅斑相似，但結節(jié)性血管炎是皮下脂肪的動靜脈血管炎，造成皮下組織的局部缺血，病理改變?yōu)檠苎?，無特異性，抗結核治療無效；硬紅斑有結核感染證據(jù)。結節(jié)性紅斑為發(fā)生在小腿伸側的紅色堅實結節(jié)，局部疼痛或壓痛明顯，但此結節(jié)絕不化膿破潰，有關節(jié)痛等全身癥狀，病程較短，病理為間隔性脂膜炎，小灶性浸潤，無干酪樣壞死，很少見結核樣浸潤，硬紅斑組織病理為小葉性脂膜炎，在病變中?？梢娊Y核性肉芽腫改變，真皮深層和皮下組織有明顯的血管炎改變，血管內(nèi)皮細胞腫脹、變性或增生，血栓形成，管腔閉塞，浸潤灶內(nèi)有明顯的干酪樣壞死。紅紺病好發(fā)于青少年女孩的小腿，皮損紫紅色，冬季加重，寒冷是其誘發(fā)和加重因素，觸之皮損有涼冷感[5]。

以硬紅斑為首發(fā)表現(xiàn)的肺結核患者較少見，尤其是肺部癥狀不明顯時，如果不仔細篩查，很容易漏診、誤診，需引起臨床醫(yī)生的重視。