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    雙側(cè)開顱手術(shù)治療顱腦損傷臨床效果及安全性評(píng)價(jià)

    2019-03-07 07:43:10劉永貴
    云南醫(yī)藥 2019年1期
    關(guān)鍵詞:雙側(cè)硬膜骨瓣

    劉永貴

    (德宏州人民醫(yī)院 神經(jīng)外科,云南 芒市 678499)

    顱腦損傷的發(fā)病部位位于腦部、頭皮、顱骨,頭皮損傷的病情較輕,顱骨、腦損傷的病情嚴(yán)重,重型的顱腦損傷一般是由于交通事故、高處墜落等意外造成。一般臨床外科常見的顱腦損傷多為多發(fā)性[1],由于腦部的生理解剖結(jié)構(gòu)較為特殊,病情表現(xiàn)和癥狀不穩(wěn)定,若不及時(shí)進(jìn)行治療,隨著病情的發(fā)展損傷程度可能會(huì)加重,預(yù)后較差[2]。另外,顱腦部多為軟組織,損傷導(dǎo)致的水腫容易引起感染、腦疝等嚴(yán)重的后果[3]。目前,臨床治療顱腦損傷主要采取手術(shù)治療的手段,作者查閱了大量文獻(xiàn),文獻(xiàn)對(duì)雙側(cè)開顱大骨瓣減壓術(shù)治療的臨床效果有確切的報(bào)道,為了進(jìn)一步探討重型顱腦損傷的治療方法,提高患者預(yù)后,作者在本院范圍內(nèi)展開了雙側(cè)開顱手術(shù)在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用,現(xiàn)報(bào)告如下。

    資料與方法

    一、一般資料 在我院腦外科選取自愿參與本次研究的重型顱腦損傷病例,時(shí)間范圍為2014年3月-2017年2月,通過醫(yī)護(hù)人員與患者家屬進(jìn)行溝通交流,詳細(xì)介紹本次研究的目的和過程,患者采取自愿加入的方式納入研究范疇,在取得了患者及家屬的知情同意后,最終選取了75例患者納入研究。患者共75例,男性51例,女性24例,年齡最大為73歲,最小年齡26歲,年齡平均值(45.68±5.73) 歲。其中,有12例為高處跌落損傷,39例為車禍損傷,18例為重物擊打所致,另有6例為老年意外跌傷,患者入院時(shí)有41例未見瞳孔擴(kuò)散,34例出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大。經(jīng)過CT初步診斷,患者中一側(cè)硬膜下及對(duì)側(cè)腦內(nèi)血腫19例,一側(cè)硬膜下及對(duì)側(cè)硬膜外血腫17例,腦挫裂傷額顳部硬膜下血腫18例,雙側(cè)腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫21例。患者家屬簽署同意書后,立即送手術(shù)。45觀察組患者中男性30例,女性15例,年齡平均值(46.15±5.94) 歲;30對(duì)照組患者中男性21例,女性9例,年齡平均值(45.28±5.46) 歲。2組患者性別、發(fā)病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);故具可比性。

    二、方法 所有患者均在入院時(shí)立即做各項(xiàng)常規(guī)檢查,進(jìn)行顱腦CT影像采集,掌握患者的生命體征,詢問患者藥物過敏史,并做簡單的止血處理。給予對(duì)照組患者常規(guī)骨瓣開顱術(shù)進(jìn)行顱內(nèi)減壓:骨窗位置根據(jù)血腫部位進(jìn)行選擇,常規(guī)開顱(骨窗6cm×8cm)后進(jìn)行顱內(nèi)減壓,術(shù)畢逐層縫合。

    觀察組給予雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù),根據(jù)患者體重靜脈滴注適量的濃度為20%的甘露醇和40mg的呋塞米以降低患者的顱內(nèi)壓,對(duì)雙側(cè)開顱手術(shù)的適用性進(jìn)行評(píng)估,確定手術(shù)方案?;颊呒痹\全麻,采取便于損傷處的手術(shù)體位,實(shí)施氣管插管,于患者鎖骨深靜脈置管。參照CT定位先在出血量大的一側(cè)開顱,若患者顱內(nèi)壓高值大于20mmHg,可根據(jù)病情去除骨瓣減壓[4,5],在顴骨與耳屏中間距耳約1cm處作切口,沿耳后向上,經(jīng)由耳尖上方頂骨結(jié)節(jié)至頂骨中線,繞到前額發(fā)線前開顱,利用咬骨鉗將骨窗擴(kuò)充從中咬除蝶骨暴露顱腦窩,注意緩慢挑開硬膜釋放顱內(nèi)壓,觀察顱內(nèi)出現(xiàn)和水腫情況,挑出淤血分離壞死組織,處理完畢后再行人工硬膜修復(fù)[6,7]。雙側(cè)開顱患者再以同樣方式行另一側(cè)開顱。術(shù)后患者ICU監(jiān)護(hù),預(yù)防感染,接受降顱內(nèi)壓和營養(yǎng)神經(jīng)治療。術(shù)后通過腰穿動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者顱內(nèi)壓。ICU內(nèi)觀察記錄患者連續(xù)5d顱內(nèi)壓情況;術(shù)后1年進(jìn)行隨訪,調(diào)查生存和恢復(fù)情況。

    三、觀察指標(biāo) ①2組患者術(shù)后5d顱內(nèi)壓情況;②2組患者術(shù)前及術(shù)后1月美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評(píng)分;③2組患者術(shù)后1年隨訪情況。

    四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以(±s)表示,同組患者指標(biāo)間比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn),不同組患者指標(biāo)間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);P<0.05均評(píng)價(jià)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、2組患者術(shù)后顱內(nèi)壓比較 術(shù)前,2組患者顱內(nèi)壓無顯著性差異(P>0.05);術(shù)后1、3、5d,2組患者顱內(nèi)壓均明顯<術(shù)前,且觀察組明顯<對(duì)照組,組間比較有顯著性差異(P<0.05),見表1。

    二、2組患者手術(shù)前后NIHSS評(píng)分比較 術(shù)前,2組患者顱內(nèi)壓無顯著性差異(P>0.05);術(shù)后1月,2組患者NIHSS評(píng)分均明顯<術(shù)前,且觀察組明顯<對(duì)照組,組間比較有顯著性差異(P<0.05),見表2。

    三、2組患者術(shù)后一年隨訪比較 觀察組基本恢復(fù)率(62.22%) 明顯>對(duì)照組(36.67%),比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.71,P=0.03),見表3。

    討 論

    顱腦是人體的重要生理結(jié)構(gòu),若人的顳部、額葉受到嚴(yán)重?fù)p傷或可危及生命,臨床接診的顱腦損傷多為車禍、打擊、跌落所致,若不能進(jìn)行及時(shí)的處理修復(fù)易使顱內(nèi)血腫病史惡化,致殘致死率極高[8,9]。目前對(duì)重型顱腦損傷治療最為有效的方法是開顱手術(shù),清除顱內(nèi)血塊和水腫和壞死組織,修復(fù)裂傷,降低顱內(nèi)壓,然而對(duì)于雙側(cè)顱腦損傷患者進(jìn)行雙側(cè)開顱手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)[10,11],作者為了探討優(yōu)化手術(shù)方法,增加患者的生存率,對(duì)我院75例嚴(yán)重雙側(cè)顱腦損傷的患者進(jìn)行了臨床研究。

    合并硬膜下、腦內(nèi)血腫可導(dǎo)致顱腦損傷患者顱內(nèi)壓急劇升高并形成腦疝,及早通過手術(shù)降低顱內(nèi)壓并清除血腫和壞死的腦組織是提高患者預(yù)后的關(guān)鍵。大骨瓣開顱的切口位置低、骨窗大,不僅可以有更大的術(shù)野方便血腫及壞死腦組織的清除,還可以快速降低顱內(nèi)壓、改善患者腦細(xì)胞缺氧狀態(tài),有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。研究結(jié)果顯示:術(shù)后患者5d內(nèi)的顱內(nèi)壓呈逐漸下降的趨勢(shì),且在第5d時(shí)患者顱內(nèi)壓明顯低于術(shù)后1d,說明手術(shù)的臨床療效顯著,可有效降低患者顱內(nèi)壓,減少神經(jīng)損傷。為了進(jìn)一步明確其對(duì)神經(jīng)功能的保護(hù)效果,本研究對(duì)患者術(shù)后1月進(jìn)行NIHSS評(píng)分,結(jié)果顯示其明顯低于術(shù)前。將行雙側(cè)同時(shí)行大骨瓣開顱與常規(guī)開顱手術(shù)的患者比較顯示,觀察組患者的顱內(nèi)壓控制更好,NIHSS評(píng)分改善更顯著,且患者術(shù)后1年隨訪基本生活能力恢復(fù)患者所占比例顯著提高。筆者主要考慮常規(guī)骨瓣開顱的骨窗位置較局限、術(shù)野暴露小,不利于血腫及壞死顱腦組織清除,減壓效果有限。

    表1 患者術(shù)后5d顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)情況[n=75,ICP(mmHg)]

    表2 患者術(shù)前與術(shù)后1月NIHSS評(píng)分比較(±s,分)

    表2 患者術(shù)前與術(shù)后1月NIHSS評(píng)分比較(±s,分)

    組別 例數(shù)觀察組 45對(duì)照組 30 t -P -術(shù)前43.87±4.32 42.99±4.40 0.85 0.40術(shù)后1月12.16±1.08 19.58±1.69 21.32 0.00 t P 61.67 0.00 27.20 0.00----

    表3 術(shù)后1年隨訪生存狀態(tài)[n(%)]

    綜上所述,雙側(cè)開顱手術(shù)對(duì)重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓釋放具有顯著的效果,術(shù)后一年生存率較高,值得在臨床推廣應(yīng)用。

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