鹽酸納布啡術前應用于腹腔鏡卵巢囊腫剔除術患者的鎮(zhèn)痛觀察

王 倫，李建鋼，張順吉

（曲靖市第一人民醫(yī)院 麻醉科，云南 曲靖 655000）

鹽酸納布啡（Nalbuphine，商品名瑞靜），是一種阿片受體的激動-拮抗混合型鎮(zhèn)痛劑，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相似，但與嗎啡相比，在精神、擬交感及呼吸抑制、心血管副反應等均比嗎啡等藥物低，且有更低的藥物依賴性[1-5]。近年來已有諸多文獻證實超前鎮(zhèn)痛能有效抑制外周和中樞敏感化的作用[6-8]。將鹽酸納布啡應用于術前超前鎮(zhèn)痛的文章尚不多見，本研究擬對腹腔鏡卵巢囊腫剔除術患者進行鹽酸納布啡超前鎮(zhèn)痛，觀察其對術后鎮(zhèn)痛的影響。

資料與方法 一般資料 選擇2015年8月-2016年8月在曲靖市第一人民醫(yī)院行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術患者60例，年齡30～50歲，體重45～60kg，ASAⅠ～Ⅱ級，既往體健，肝腎功能無明顯異常，無心腦血管疾病，無肺部疾病，無精神系統(tǒng)病史，近期未使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物，無鹽酸納布啡使用禁忌癥。隨機將上述患者分為納布啡組A組（術前30min靜脈注射鹽酸納布啡0.3mg/kg） 和對照組B組（術前30min靜脈注射同容積生理鹽水），每組30例。

二、麻醉方法 所有患者術前禁食、禁飲8h，手術維持時間1～2h，采用全麻氣管插管麻醉，患者入室后監(jiān)測HR、SPO2、無創(chuàng)血壓，同時面罩吸純氧5L/min以上。麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.05～0.1mg/kg、芬太尼2～3μg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、順式阿曲庫銨0.15mg/kg后3min開始氣管插管。

三、鎮(zhèn)痛方法 手術結束時接病人自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）。鎮(zhèn)痛液配置：芬太尼1.0mg+昂丹司瓊16mg+生理鹽水100mL。參數(shù)設置：負荷量2mL，背景量2mL/h，PCA0.5mL，鎖定時間15min。

四、觀察指標 手術結束時接PCIA泵，記錄術后1h、4h、8h、12h、24h、48h的視覺模擬評分（VAS），鎮(zhèn)痛結束后統(tǒng)計患者總體滿意程度評分（BCS），48h PCA的總按壓次數(shù)和有效按壓次數(shù)，術后有頭暈、惡心嘔吐、尿潴留、便秘、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制的患者人數(shù)。

結 果 2組患者年齡、身高、體重差異無統(tǒng)計學差異見表1。術后：術后1h、4h、8h、12h、24h、48h VAS評分A組均低于B組（P＜0.05） 見表2，術后疼痛BCS評分A組均＞B組（P＜0.05）見表3，術后48h PCA的總按壓次數(shù)和有效按壓次數(shù)A組明顯＜B組（P＜0.05） 見表4；術后2組不良反應患者人數(shù)比較無統(tǒng)計學意義，見表5。

表1 2組患者一般資料(±s)

表1 2組患者一般資料(±s)

注：A組與B組比較，P＞0.05。

分組A組B組例數(shù)30 30年齡（歲）30±8 30±11體重（kg）55±15 54±14身高（cm）155±15 154±16

表2 2組患者術后不同時間點VAS評分比較(±s，n=30)

表2 2組患者術后不同時間點VAS評分比較(±s，n=30)

注：與B組比較，*P＜0.05。

分組A組B組1h 3*3.5 4h 2.5*3 8h 2*2.5 12h 1.5*2 24h 48h 1* 1 1.5 1

表3 2組患者對鎮(zhèn)痛治療的滿意度比較(n)

表4 2組患者術后48h內對PCA泵按壓次數(shù)的比較（±s）

表4 2組患者術后48h內對PCA泵按壓次數(shù)的比較（±s）

注：A組與B組比較，*P＜0.05。

身高（cm）7.1±0.4*13.1±0.9分組A組B組總按壓次數(shù)15.2±4.8*25.2±5.3

表5 2組患者不良反應的比較［n（%），n=30］

討 論 超前鎮(zhèn)痛即在疼痛出現(xiàn)前就進行預防性治療，此概念早在1913年就已被提出。隨后在1983年Woof和1988年Wall也提出了超前鎮(zhèn)痛的重要性[9]。腹腔鏡卵巢囊腫剔除術造成的創(chuàng)傷可導于炎癥性痛，是外周組織損傷引起炎癥所致，包括對傷害性刺激敏感性增強，和非痛刺激的異常性疼痛以及在炎癥區(qū)域出現(xiàn)自發(fā)性疼痛，通過外周至中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化途徑便產生了疼痛并使之延長。炎癥因子引起痛覺感受器敏化、神經(jīng)源性水腫、受損組織以及周圍組織痛覺增敏就是外周敏化，同時促炎細胞因子也能使中樞性經(jīng)敏感化，導致痛覺過敏[10]。鹽酸納布啡是一種阿片κ受體激動/μ拮抗劑，κ受體分布于大腦、腦干和脊髓等中樞，此受體的激動能夠產生中樞的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。與結構相似的嗎啡比較，它的鎮(zhèn)痛作用強、持續(xù)時間長，呼吸抑制、成癮性及心血管等副作用小，是目前最好的治療中重度疼痛的中樞性阿片類藥物之一[11]。本研究在腹腔鏡卵巢囊腫剔除術麻醉誘導前30min靜脈注射鹽酸納布啡0.3mg/kg進行超前鎮(zhèn)痛處理，結果顯示2組患者年齡、身高、體重差異無統(tǒng)計學差異。術后1h、4h、8h、12h、24h、48h VAS評分 A組均＜B組 （P＜0.05），BCS評分A組均＞B組 （P＜0.05），而 2組48h VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義；術后48h PCA的總按壓次數(shù)和有效按壓次數(shù)A組明顯＜B組（P＜0.05）。可能機制為腹腔鏡卵巢囊腫剔除后創(chuàng)傷造成疼并產生炎癥因子，受損組織釋放大量有害的化學物質及酶類均可使外周和中樞致敏。而納布啡直接阻止傷害性刺激沖動傳入中樞或直接抑制中樞神經(jīng)興奮性，降低或消除不良刺激導致的中樞神經(jīng)敏感化，起到超前鎮(zhèn)痛的作用。

正常生理狀態(tài)下，細胞抗炎因子和促炎因子處于平衡狀態(tài)，手術創(chuàng)傷或麻醉刺激都有可能使炎性反應激活。TNF-α具有廣泛的生物活性，在機體免疫調節(jié)、生理功能和抗感染等方面發(fā)揮作用，同時TNF-α還可誘導IL-6和IL-10的產生。IL-6是許多炎性反應中關鍵的炎癥因子，其濃度的大小與組織的損傷程度呈正相關，而TNF-α是機體一種重要的抗炎因子之一，可抑制TNF-α和IL-6的合成與釋放從而抑制炎性反應和免疫反應。本研究結果顯示術后1h、4h、8h、12h、24h、48h VAS評分A組均＜B組（P＜0.05），BCS評分A組均＞B組（P＜0.05）。術后48h PCA的總按壓次數(shù)A組明顯＜B組（P＜0.05）?？赡茉驗檎T導前靜脈給予20mg的納布啡，很好地阻止麻醉刺激及手術創(chuàng)傷等傷害性刺激引起中樞致敏，抑制TNF-α和IL-6的合成與釋放，促進IL-6的合成或釋放[12,13]。

綜上所述在麻醉誘導前30min給予靜脈注射鹽酸納布啡0.3mg/kg進行超前鎮(zhèn)痛處理，可以提高腹腔鏡卵巢囊腫剔除術后鎮(zhèn)痛的效果及患者對鎮(zhèn)痛治療的滿意度，而且能有效低降低患者術后48h PCA的總按壓次數(shù)，提高鎮(zhèn)痛質量。