CSEA后不同翻平時(shí)間對(duì)剖宮產(chǎn)麻醉效果的影響

呂品軼，劉斌文，張富榮

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院 麻醉科，云南 昆明 650051）

近年來(lái)，腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA） 因起效快、鎮(zhèn)痛完善、肌肉松弛良好等優(yōu)點(diǎn)而較多應(yīng)用于產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)中[1]。它可以有效地減少局麻藥使用劑量，減少低血壓的發(fā)生率，同時(shí)可靈活的延長(zhǎng)阻滯時(shí)間，是有效提高母嬰安全的一項(xiàng)重要技術(shù)?；颊叻砜赡芨淖兡X脊液流速，由左側(cè)臥位恢復(fù)到平臥位時(shí)間的長(zhǎng)短可能對(duì)麻醉阻滯平面、血流動(dòng)力學(xué)（血壓、心率）的改變有一定的影響，具體影響尚不清楚。本次研究通過(guò)觀察蛛網(wǎng)膜下腔給藥后由左側(cè)臥位恢復(fù)到平臥位不同時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)麻醉阻滯平面、血壓心率變化、心動(dòng)過(guò)速及低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率的影響，旨在為剖宮產(chǎn)手術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉由左側(cè)臥位調(diào)整到平臥位選擇合適的的時(shí)間提供依據(jù)。

資料與方法 一、一般資料 選擇2017年1月1日-2017年3月31日期間，我院在CSEA麻醉下?lián)衿谄蕦m產(chǎn)135例，年齡24～30歲，身高158～170cm，體重60～75Kg，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，術(shù)前無(wú)妊娠合并癥和并發(fā)癥，單胎妊娠，37周＜孕周＜41周，術(shù)前禁飲禁食8h。

二、麻醉方法及分組 所有產(chǎn)婦入室后持續(xù)測(cè)量BP、HR及左手食指的SpO2，上肢肘正中靜脈以5mL/kg/20min輸入復(fù)方氯化鈉注射液，靜脈滴注地塞米松磷酸鈉5mg，肌苷0.3g，VitC1g。然后產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)L1-2間隙穿刺行硬膜外置管4m（向頭側(cè)）；L3-4行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，向頭側(cè)以1mL/5s的速度注入0.5%布比卡因2.2mL（0.75%布比卡因2mL用腦脊液稀釋到3mL）。根據(jù)CSEA操作完成后，由左側(cè)臥位恢復(fù)到平臥位時(shí)間的不同分為A，B，C 3組，其對(duì)應(yīng)時(shí)間為1min，2.5min及4min，每組45例產(chǎn)婦。

三、觀察指標(biāo) 蛛網(wǎng)膜下腔注藥后5min，7min，9min后，用針刺法試驗(yàn)患者痛覺(jué)阻滯平面（雙側(cè)）；記錄產(chǎn)婦入室、注藥后5min，10min的SBP，DBP，HR；觀察注藥后5min，10min和15min，3組產(chǎn)婦低血壓、心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 低血壓是指SBP低于術(shù)前基礎(chǔ)血壓的20%、心動(dòng)過(guò)速是指心率＞100bpm。所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)使用SPSS17.0軟件分析。計(jì)量資料采用（±s） 表示，計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。

結(jié) 果 一、一般資料 3組產(chǎn)婦的基本資料無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

二、麻醉效果比較 注藥5min，7min，9min后，A，B，C3組相互之間痛覺(jué)阻滯平面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

三、理想麻醉平面比較 注藥5min，7min，9min后，A，B，C 3組達(dá)T6（理想平面） 的病例數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)表3。

四、血壓變化 所有產(chǎn)婦的SBP，DBP在入室，注藥后5min，10min無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表4。

五、心率變化 注藥5min和10min后，3組心率相互之間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

六、各組低血壓、心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率比較（n=45）注藥5min，10min和15min后，3組低血壓、心動(dòng)過(guò)速比例沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表6。

討 論 腰硬聯(lián)合麻醉起效快，麻醉藥用量少，阻滯效果完善，對(duì)循環(huán)影響相對(duì)較少，術(shù)后可行硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛，且麻醉時(shí)間不受限制，同時(shí)減少了相比單純腰麻引起的頭痛發(fā)生率，已經(jīng)成為現(xiàn)在剖宮產(chǎn)手術(shù)的首選麻醉方法。影響麻醉平面的因素很多，包括推注麻醉藥的速度、方向、容量、比重，產(chǎn)婦脊柱長(zhǎng)度、腰圍、體位及腰椎穿刺間隙的選擇等多種因素。本研究重點(diǎn)研究蛛網(wǎng)膜下腔注藥后由左側(cè)臥位恢復(fù)到平臥位不同時(shí)間對(duì)麻醉平面的影響，對(duì)血壓、心率等循環(huán)指征的影響，在研究時(shí)盡量保持其他可能影響麻醉平面的因素一致。

腰硬聯(lián)合麻醉的阻滯平面高低對(duì)手術(shù)的成功與否和患者的舒適度有決定性的影響。由于在妊娠生理狀態(tài)下，機(jī)體的脊柱解剖位置、腹腔壓力和循環(huán)系統(tǒng)都會(huì)受到一定的影響，如何將麻醉平面控制在合理的范圍內(nèi)一直是麻醉醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。子宮、陰道等內(nèi)生殖器的神經(jīng)分別起源于T12～L2和S2～4脊髓的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，腹腔上部?jī)?nèi)臟器官主要由腹腔叢（T6～12） 發(fā)出的神經(jīng)來(lái)支配[2]。所以要減少術(shù)中牽拉腹膜和腸道的影響，麻醉平面至少需要接近T6的水平[3]。CSEA對(duì)循環(huán)的影響主要是由于低血壓導(dǎo)致的結(jié)果，長(zhǎng)時(shí)間的低血壓會(huì)導(dǎo)致母體大腦低灌注，從而經(jīng)過(guò)大腦皮層導(dǎo)致惡心等不良反應(yīng)的出現(xiàn)，甚至可能導(dǎo)致胎盤(pán)的低灌注，從而危及胎兒的安全[4-6]。

表1 3組產(chǎn)婦基本情況比較（n=45，±s）

表1 3組產(chǎn)婦基本情況比較（n=45，±s）

組別A C年齡（歲）27.1±2.6體重（kg）70.3±4.6孕周（w）39±1.5 B身高（cm）162.1±2.9 162.2±3.0 161.9±2.9 27.6±2.070.5±4.3 38.9±1.2 25.4±2.569.1±3.039.1±1.4

表2 3組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)阻滯平面比較（n=45，±s）

表2 3組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)阻滯平面比較（n=45，±s）

注：與A組比較，*P＜0.05。

組別 蛛網(wǎng)膜下腔注藥后阻滯平面（T）5min A 8±1 7±1 6±1 7min 9min B 9±1* 8±1*C 9±1 11±1*10±1* 9±1*

表3 3組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)阻滯平面達(dá)T6的情況[n（%）]

表4 3組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)血壓的比較（n=45，±s）

表4 3組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)血壓的比較（n=45，±s）

組別 入室SBP（mmHg）A 125±8 DBP（mmHg）70±6 B 69±7 C 120±8 122±770±10蛛網(wǎng)膜下腔注藥后5min SBP（mmHg）113±14 113±7 118±10 DBP（mmHg）63±9 66±5 68±9 10min SBP（mmHg） DBP（mmHg）116±10 66±10 114±7 66±7 117±9 68±8

表5 3組產(chǎn)婦的心率比較（n=45，±s）

表5 3組產(chǎn)婦的心率比較（n=45，±s）

蛛網(wǎng)膜下腔注藥后組別5min HR（bpm） HR（bpm） HR（bpm）A 84±8 90±11 86±8入室10min B 81±1082±7 C 81±10 83±7 86±1084±10

表6 3 組產(chǎn)婦低血壓、心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率比較（n=45，±s）

表6 3 組產(chǎn)婦低血壓、心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率比較（n=45，±s）

組別 蛛網(wǎng)膜下腔注藥后（例數(shù)）5min A 3 7min 9min 1 1 B 11 C 1 0 0 1

本研究表明，在由左側(cè)臥位恢復(fù)到平臥位的時(shí)間分別為1min，2.5min，4min時(shí)，各時(shí)間點(diǎn)所測(cè)得的麻醉平面依次降低，故在蛛網(wǎng)膜下腔注藥后，越早將體位翻平，麻醉平面上升越快，從而越容易達(dá)到理想的麻醉效果。此外，從上述統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，A組的5min麻醉平面均數(shù)在T7左右，基本滿足手術(shù)的需要，只要謹(jǐn)防麻醉平面上升過(guò)快而影響患者生命體征即可。而B(niǎo)，C組在9min后部分產(chǎn)婦則需要通過(guò)其他方法如調(diào)整體位和追加硬膜外麻醉藥等手段來(lái)使麻醉平面進(jìn)一步提升，進(jìn)而滿足手術(shù)要求，這給臨床實(shí)際工作帶來(lái)了諸多不便。但是在本研究中，所統(tǒng)計(jì)的由左側(cè)臥位恢復(fù)到平臥位的不同時(shí)間對(duì)血壓下降及心率變化程度的影響，數(shù)據(jù)差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究認(rèn)為可能有以下兩個(gè)因素導(dǎo)致。首先，當(dāng)麻醉平面還未上升至滿意的水平時(shí)，由于妊娠晚期增大的子宮的血流量占全身血流量的16.67%，壓迫下腔靜脈，同時(shí)壓迫橫膈引起迷走神經(jīng)反射，使回心血量減少，因而容易發(fā)生仰臥位低血壓綜合征[7]。其次，當(dāng)出現(xiàn)明顯的低血壓時(shí)，我們不可避免的需要使用血管活性藥物維持機(jī)體的正常灌注壓。而使用血管活性藥物可能會(huì)對(duì)本研究的測(cè)量結(jié)果造成干擾[4,5,8]。

總之，剖宮產(chǎn)手術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉后，由左側(cè)臥位恢復(fù)到平臥位的時(shí)間越短，麻醉阻滯平面越高，越有利于麻醉醫(yī)生調(diào)控麻醉效果。但是，硬膜外置管和導(dǎo)管固定不可避免會(huì)延長(zhǎng)由左側(cè)臥位恢復(fù)到平臥位的時(shí)間。本研究表明，在1min內(nèi)由左側(cè)臥位恢復(fù)到平臥位，滿足手術(shù)需要且不會(huì)造成平面阻滯過(guò)高從而帶來(lái)其他不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，在實(shí)際臨床工作中，我們要盡量減少不必要的操作來(lái)縮短由左側(cè)臥位恢復(fù)到平臥位的時(shí)間，為產(chǎn)婦圍術(shù)期的安全和手術(shù)的順利開(kāi)展提供前提保障。