沈陽(yáng)市城區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智老人接收情況及環(huán)境評(píng)估＊

曲藝 王珣

1東北大學(xué)江河建筑學(xué)院

2成都基準(zhǔn)方中建筑設(shè)計(jì)有限公司青島分公司

1 研究背景和目的

失智癥也稱癡呆癥，會(huì)造成語(yǔ)言功能、執(zhí)行運(yùn)動(dòng)功能及識(shí)別功能減退，導(dǎo)致患者出現(xiàn)記憶力下降、時(shí)空間定位困難、幻想、抑郁、自理能力嚴(yán)重下降等諸多癥狀。由于失智癥普遍病期較長(zhǎng)，因此失智老人與身體相對(duì)健康且能自理的老人相比，所面臨的養(yǎng)護(hù)問(wèn)題更加嚴(yán)峻。我國(guó)是世界上失智癥患病人數(shù)最多的國(guó)家，2015年已超950萬(wàn)，預(yù)計(jì)到2030年將超過(guò)1 600萬(wàn)[1]?，F(xiàn)階段家庭照護(hù)為照料失智老人的最主要方式，但總體而言，我國(guó)失智老人居家照護(hù)質(zhì)量欠佳且照護(hù)負(fù)擔(dān)沉重[2]。此外，“9073”養(yǎng)老服務(wù)格局下，未來(lái)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的照護(hù)主體將是失能、失智老人。因此，加快針對(duì)失智老人的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)是構(gòu)建失智老人養(yǎng)護(hù)體系的重要舉措。

隨著對(duì)失智癥研究的不斷深入，發(fā)達(dá)國(guó)家的失智養(yǎng)老設(shè)施經(jīng)歷了從精神病院到機(jī)構(gòu)化護(hù)理院再到失智老人特殊照護(hù)單元、家庭化組團(tuán)之家的轉(zhuǎn)變。此外，越來(lái)越多的研究表明，良好的居住環(huán)境及細(xì)心的照料對(duì)于緩解病人病情、提高病人生活質(zhì)量具有積極作用[3，4]，且國(guó)外學(xué)者針對(duì)失智老人居住環(huán)境的評(píng)估已研發(fā)出多套照護(hù)環(huán)境評(píng)估量表[5]。相比發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)為失智老人提供照護(hù)服務(wù)的養(yǎng)老設(shè)施出現(xiàn)較晚且非常欠缺，相關(guān)研究也處于起步階段。

2 研究對(duì)象及研究方法

2.1 研究對(duì)象

遼寧省在東北三省中老齡化程度最為嚴(yán)重，在《遼寧省2017年老年人口信息和老齡事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r報(bào)告》中第一次將失智老人寫(xiě)進(jìn)報(bào)告，開(kāi)始關(guān)注失智老人這一特殊人群。沈陽(yáng)市的老齡化程度較高且年輕人口外流，不能像北京、上海等城市依靠吸引大量勞動(dòng)人口來(lái)抵御老齡化，養(yǎng)老負(fù)擔(dān)尤為嚴(yán)重，而且和平區(qū)、沈河區(qū)、大東區(qū)、皇姑區(qū)、鐵西區(qū)、蘇家屯區(qū)、渾南區(qū)、沈北新區(qū)、于洪區(qū)這9個(gè)城區(qū)的老齡化率均超全國(guó)平均水平，故選取沈陽(yáng)市九城區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為研究對(duì)象。此外，無(wú)證經(jīng)營(yíng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)未達(dá)到運(yùn)營(yíng)設(shè)立條件，養(yǎng)老環(huán)境差且存在諸多安全隱患，護(hù)理水平普遍偏低，嚴(yán)重威脅老人的身體健康和人身安全，所以本研究以沈陽(yáng)市九城區(qū)在冊(cè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為研究對(duì)象。

2.2 調(diào)查方法

筆者于2018年3月依據(jù)《養(yǎng)老設(shè)施建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB 50867—2013）對(duì)沈陽(yáng)市城區(qū)在冊(cè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行分級(jí)分檔，根據(jù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的區(qū)屬、性質(zhì)及養(yǎng)老床位數(shù)進(jìn)行編號(hào)。在此前研究的基礎(chǔ)上[6]對(duì)沈陽(yáng)市九城區(qū)在冊(cè)的拒絕接收失智老人的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行了電話確認(rèn)并詢問(wèn)原因，于4月對(duì)2018年新入冊(cè)的20所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行了實(shí)地走訪并詢問(wèn)其是否接收失智老人。

對(duì)接收失智老人的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)采取分層定比抽樣的方法，每個(gè)城區(qū)每個(gè)規(guī)模類型分層抽取三分之一的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地走訪和拍照記錄，并采用TESS-NH量表對(duì)選取出的50家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（合計(jì)58個(gè)照護(hù)單元）進(jìn)行治療性環(huán)境評(píng)估，分析沈陽(yáng)市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智照護(hù)環(huán)境現(xiàn)存問(wèn)題。每組評(píng)估人員3人，采取現(xiàn)場(chǎng)走訪拍照并與工作人員訪談的評(píng)估方式，多人同時(shí)對(duì)量表進(jìn)行打分，保證評(píng)分的客觀性。此外，調(diào)查樣本的評(píng)估采取嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化控制，每個(gè)單元的評(píng)估時(shí)間均為30～45min且調(diào)查時(shí)間段相同，保證在工作日9:00～17:00的非用餐時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行觀察。

針對(duì)失智老人居住環(huán)境的評(píng)估量表較為成熟且使用較為廣泛的是護(hù)理院版本的治療性環(huán)境篩查量表（Therapeutic Environment Screening Survey for Nursing Homes，TESS-NH）和針對(duì)失智老人的專業(yè)性環(huán)境評(píng)估量表（Professional Environmental Assessment Protocol，PEAP)。TESS-NH量表是北卡羅來(lái)納大學(xué)Sloane根據(jù)其在20世紀(jì)80年代末開(kāi)發(fā)并由美國(guó)國(guó)家老齡問(wèn)題研究所特別照顧委員會(huì)修訂的TESS量表[7]，在對(duì)護(hù)理院的實(shí)際情況進(jìn)行考量后于1996年重新修訂而成。針對(duì)護(hù)理院版本的治療性環(huán)境篩查量表，其評(píng)估對(duì)象為接收失智老人的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，包括失智專區(qū)（專門接收失智老人的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）和混住型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（同時(shí)接收失智老人和正常老人的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）。該量表的信效度高且可操作性強(qiáng)[8，9]，是相對(duì)成熟的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)治療性環(huán)境篩查量表，已被不同文化背景的國(guó)家使用。該量表由“隱私性/控制/自主性、安全/穩(wěn)定/健康、刺激、社交環(huán)境、個(gè)性化/熟悉感、方向的辨識(shí)”共6個(gè)主要目標(biāo)13個(gè)評(píng)估維度31種評(píng)估內(nèi)容（表1），總計(jì)84個(gè)評(píng)估條目所構(gòu)成[8]。量表滿分為172分，其中一部分條目采用Likert 3或4級(jí)計(jì)分法，最低0分，最高3分；另一部分條目回答“是”得1分，回答“否”得0分。通過(guò)84個(gè)評(píng)估條目累積獲得總得分，總分越高代表該養(yǎng)老機(jī)構(gòu)治療性環(huán)境質(zhì)量越好。

通過(guò)對(duì)沈陽(yáng)市城區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接收失智老人情況進(jìn)行調(diào)查，運(yùn)用TESS-NH量表對(duì)接收失智老人的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行照護(hù)環(huán)境評(píng)估，梳理失智照護(hù)環(huán)境現(xiàn)存問(wèn)題，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)失智老人的針對(duì)性設(shè)計(jì)提出建議，以期強(qiáng)化良好的照護(hù)環(huán)境對(duì)失智老人的積極作用。

3 失智老人接收情況

筆者在既往研究中[6]將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)于失智老人的接收情況主要分為接收及不接收兩類，而在本研究中進(jìn)一步細(xì)化為接收、不接收、有條件接收三類。在沈陽(yáng)市九城區(qū)在冊(cè)的148所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，109所接收失智老人，19所為有條件接收，14所拒絕接收失智老人，其他如倒閉或者只接收精神不正常的護(hù)養(yǎng)院以及接收情況未知的有6所。接收率為73.65%，拒收率為9.46%，有條件接收率為12.84%。

從機(jī)構(gòu)設(shè)立時(shí)間來(lái)看，隨著養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展，失智老人的接收率呈波動(dòng)性增加狀態(tài)，拒收率呈波動(dòng)性減少狀態(tài)，有條件接收率較為平穩(wěn)（圖1）。

1 設(shè)立時(shí)間與失智老人接收率

表1 TESS-NH量表的構(gòu)成

2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)治療性環(huán)境評(píng)估情況

3 機(jī)構(gòu)設(shè)立時(shí)間與治療性環(huán)境評(píng)分

4 機(jī)構(gòu)規(guī)模等級(jí)與治療性環(huán)境評(píng)分

拒絕接收失智老人主要有以下兩方面原因：一方面由于養(yǎng)老院內(nèi)沒(méi)有專業(yè)護(hù)理員，只能接收完全自理的非失智老人，另一方面由于部分養(yǎng)老院認(rèn)識(shí)到失智老人區(qū)別于其他老人的特殊性。在失智老人的特殊性方面，主要包括：1）養(yǎng)老院曾經(jīng)接收過(guò)失智老人，存在鬧人不睡覺(jué)的癥狀，影響工作人員及其他老人休息；2）失智老人多疑，易與他人產(chǎn)生矛盾，經(jīng)常出現(xiàn)由于自身記憶力不好導(dǎo)致東西遺忘，卻懷疑別人盜竊其物品的情況出現(xiàn)；3）失智老人暴躁或者有過(guò)激行為；4）害怕因失智老人走丟而承擔(dān)責(zé)任。

在19所有條件接收失智老人的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，3所關(guān)注老人是否存在過(guò)激行為，8所關(guān)注是否存在影響其他老人的行為，3所表示老人不暴躁才可以接收，5所表示只接收不會(huì)走丟的老人。由此可見(jiàn)，被有條件接收排除在外的均為失智癥程度較嚴(yán)重的老人，而這部分老人卻是最需要養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的對(duì)象。

4 治療性環(huán)境評(píng)估情況

4.1 治療性環(huán)境整體情況

根據(jù)TESS-NH量表對(duì)選取的58個(gè)照護(hù)單元進(jìn)行照護(hù)環(huán)境的評(píng)估（圖2），其中最高分為123分，最低分為52分，最高分與最低分的差值高達(dá)71分，平均分為90.52分。整體而言，58個(gè)照護(hù)單元的評(píng)分均高于總分的30%，但是沒(méi)有任何一個(gè)照護(hù)單元能達(dá)到總分的75%，說(shuō)明沈陽(yáng)市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)于失智老人的支援程度還有待提高。對(duì)于各城區(qū)內(nèi)照護(hù)單元的失智照護(hù)環(huán)境的平均水平，沈河區(qū)、鐵西區(qū)相對(duì)較高，其中沈河區(qū)最高，為101分；蘇家屯、渾南區(qū)相對(duì)較低，其中蘇家屯最低，為74.20分，最高分和最低分差值高達(dá)26.8分。中心五城區(qū)平均分為93.65分，近郊四城區(qū)平均分為86.60分，由此來(lái)看中心城區(qū)的照護(hù)環(huán)境相較于近郊城區(qū)稍好一些。

從機(jī)構(gòu)設(shè)立時(shí)間來(lái)看（圖3），評(píng)分為95分及以上的照護(hù)單元的設(shè)立時(shí)間在2014年及以后的占85%，評(píng)分為80分以下的照護(hù)單元的設(shè)立時(shí)間在2014年以前的占75%。說(shuō)明隨著養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展，照護(hù)單元的住居環(huán)境在逐漸提升。此外調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2018年新入冊(cè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并非都是2017年及以后新建的，存在一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在過(guò)去很長(zhǎng)時(shí)間段內(nèi)均處于無(wú)證經(jīng)營(yíng)的現(xiàn)象，這種狀態(tài)最嚴(yán)重的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)20年，于2018年才達(dá)到運(yùn)營(yíng)設(shè)立條件。

5 機(jī)構(gòu)性質(zhì)與治療性環(huán)境評(píng)分

6 機(jī)構(gòu)區(qū)屬與治療性環(huán)境評(píng)分

從機(jī)構(gòu)規(guī)模等級(jí)來(lái)看（圖4），環(huán)境評(píng)分≥110分的照護(hù)單元共計(jì)8個(gè)，其中大型及特大型7個(gè)，占比87.50%，此外，大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)評(píng)分均在80分及以上；環(huán)境評(píng)估分為80分以下的照護(hù)單元共計(jì)15個(gè)，其中小型12個(gè)，占比80.00%。環(huán)境評(píng)分≥110分的如SH0204001、YH0204001、HN0204002、HP0204001、HG0203001均是由集團(tuán)投資建設(shè)并運(yùn)營(yíng)管理的，是投資較高且功能配套齊全、集中化管理的大型及特大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。環(huán)境評(píng)分較低的小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大多為個(gè)人投資管理，一些是由既有建筑改造或者是處于住宅樓底層或者底商的位置，投資管理及服務(wù)水平都相對(duì)薄弱一些。因此呈現(xiàn)出大型及特大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)環(huán)境評(píng)分較高，小型機(jī)構(gòu)評(píng)分相對(duì)較低的趨勢(shì)，這也是我國(guó)現(xiàn)階段養(yǎng)老設(shè)施區(qū)別于日本的一個(gè)特征——日本作為較早步入老齡化社會(huì)的發(fā)達(dá)國(guó)家，現(xiàn)行養(yǎng)老設(shè)施多呈現(xiàn)空間單元小型化的特征。

從機(jī)構(gòu)性質(zhì)來(lái)看（圖5），公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)最低分為85分，最高分為103分；民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)最低分為52分，最高分為123分。由此來(lái)看，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)治療性環(huán)境支援程度相對(duì)平穩(wěn)且準(zhǔn)入條件相對(duì)較高，最低環(huán)境水平要優(yōu)于民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

綜合機(jī)構(gòu)區(qū)屬及環(huán)境評(píng)分進(jìn)行分析（圖6），和平區(qū)、沈河區(qū)兩個(gè)城區(qū)內(nèi)照護(hù)單元間的照護(hù)環(huán)境差別較大，鐵西區(qū)內(nèi)照護(hù)單元間的失智照護(hù)環(huán)境相對(duì)平穩(wěn)。沈河區(qū)、皇姑區(qū)內(nèi)環(huán)境評(píng)分在95分及以上的照護(hù)單元所占比例較高，各占該城區(qū)照護(hù)單元總數(shù)的60.00%。蘇家屯區(qū)、渾南區(qū)、和平區(qū)內(nèi)環(huán)境評(píng)分為95分以下的照護(hù)單元所占比例較高，各占該城區(qū)照護(hù)單元總數(shù)的100.00%、87.50%、66.60%。

4.2 治療性環(huán)境現(xiàn)狀分析

4.2.1 隱私性/控制/自主性

“隱私性/控制/自主性”（表2）主要目標(biāo)層面的得分率為46.50%，其中“生活單元的自主性”“戶外空間的接近性”中項(xiàng)目得分率較高，分別為63.04%、63.22%；“私密性”中項(xiàng)目得分率很低，僅為0.33%。

（1）生活單元的自主性

“生活單元的自主性”主要考查照護(hù)單元對(duì)失智老人盡早確立自身生活習(xí)慣、工作人員更好發(fā)揮作用的支援程度[9]。該項(xiàng)目得分率較高，主要是小項(xiàng)目“住民的飲食場(chǎng)所”和“洗澡或沐浴場(chǎng)所”得分較高，但“和護(hù)理站的關(guān)系”小項(xiàng)目得分較低，65.52%的照護(hù)單元沒(méi)有設(shè)立護(hù)理站，護(hù)理人員與老人一起居住的情況比較常見(jiàn)，即使是設(shè)置護(hù)理站的照護(hù)單元絕大多數(shù)也不能保證每層都有獨(dú)立的護(hù)理站。實(shí)際上，合適位置的護(hù)理站有利于工作人員在工作過(guò)程中隨時(shí)了解老人的情況，照顧到盡量多的老人，因此養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在護(hù)理站的設(shè)置上應(yīng)該考慮位置的合理性。

（2）戶外空間的接近性

“戶外空間的接近性”中項(xiàng)目得分率較高，尤其是“連通戶外空間的可能性”得分率達(dá)90%以上，但“戶外空間的吸引力”和“戶外空間的功能性”仍需要提升。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些照護(hù)單元的戶外空間僅用鐵柵欄進(jìn)行圍擋，只提供個(gè)別塑料或鐵質(zhì)座椅，甚至沒(méi)有配置座椅及綠植，無(wú)論是從戶外空間吸引力還是功能性角度均存在較大不足。

（3）私密性

“私密性”中項(xiàng)目得分率極低，僅為0.33%，是整個(gè)量表中得分率最低的項(xiàng)目，僅有HP0204001、SH0201003兩所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在合住的房間內(nèi)有隱私性隔簾，此外大部分照護(hù)單元沒(méi)有單人間，老人的自我選擇性較差。

4.2.2 安全/穩(wěn)定/健康

“安全/穩(wěn)定/健康”（表3）主要目標(biāo)層面有4個(gè)中項(xiàng)目，其中“環(huán)境清潔情況”和“設(shè)備的維修管理”得分率很高，分別為83.33%、82.33%；“安全性”得分率較高，為68.97%；“出入口的控制”得分率很低，僅為16.38%。

（1）設(shè)備的維修管理、環(huán)境清潔情況

“設(shè)備的維修管理”和“環(huán)境清潔情況”的支援程度整體較高，9個(gè)小項(xiàng)目的平均得分率均≥75%。

（2）安全性

“安全性”中項(xiàng)目的支援程度較高，其中“地板鋪面及材質(zhì)”小項(xiàng)目的得分率高于“扶手”，蘇家屯區(qū)及渾南區(qū)在“扶手”的支援程度上較低。

根據(jù)評(píng)估結(jié)果發(fā)現(xiàn)，“地板鋪面及材質(zhì)”小項(xiàng)目的得分率為77.80%，但僅有29.30%的照護(hù)單元在公共社交空間、大廳、居住者房間及入住者浴廁均未出現(xiàn)地面濕滑或凹凸不平的現(xiàn)象。此外，大多數(shù)照護(hù)單元在居住者房間和入住者浴廁之間存在一定高差或房間門檻稍高于地面的現(xiàn)象，對(duì)老人來(lái)說(shuō)存在跌倒的危險(xiǎn)。SH0201003在此方面做得較好，采用上懸推拉門的形式，有效避免了房間門檻與地面不等高的現(xiàn)象。

扶手的設(shè)置能讓居住者在單元內(nèi)行走時(shí)把扶或借力進(jìn)行移動(dòng)，同時(shí)幫助老人上廁所時(shí)坐下、轉(zhuǎn)身、起身，給予老人安心的支援，降低老人因腿腳無(wú)力或者走路不便利而跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，“扶手設(shè)置”小項(xiàng)目的得分率為51.39%，僅有53.45%的照護(hù)單元在走廊兩側(cè)設(shè)置扶手，29.31%的照護(hù)單元在走廊一側(cè)設(shè)置扶手，17.24%未在走廊安裝扶手。HN0204002在此方面做得很好，在走廊設(shè)置了兩個(gè)不同高度的扶手，既滿足了老人站立行走時(shí)使用，又能滿足坐輪椅的老人使用。衛(wèi)生間馬桶扶手的設(shè)置情況比走廊要差，僅有3.45%的照護(hù)單元在馬桶兩側(cè)安裝扶手，63.79%僅在一側(cè)設(shè)置，高達(dá)32.76%的照護(hù)單元未安裝扶手。此外，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)一部分扶手設(shè)置不當(dāng)，如在馬桶后側(cè)以及距離馬桶距離較遠(yuǎn)的地方設(shè)置，提升扶手設(shè)置的質(zhì)量尤為迫切。

（3）出入口的控制

失智老人由于記憶、時(shí)空間定向力障礙，會(huì)出現(xiàn)迷路等安全問(wèn)題，所以出入口的控制非常重要。但經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該中項(xiàng)目得分率很低，僅為16.38%。其中8.62%的照護(hù)單元是在建筑的出入口進(jìn)行鎖門控制，87.93%的照護(hù)單元?jiǎng)t是對(duì)戶外門進(jìn)行控制，一般處于上鎖狀態(tài)，打開(kāi)只能通過(guò)按鍵或開(kāi)關(guān)打開(kāi)。但是調(diào)查的58個(gè)照護(hù)單元并沒(méi)有使用智能鎖定裝置，也沒(méi)有在入住者靠近時(shí)自動(dòng)觸發(fā)并鎖門的裝置。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還是采用較為傳統(tǒng)的出口控制管理手段，未使用如采用防走失智能定位器、智能手環(huán)等高科技技術(shù)相關(guān)產(chǎn)品。

在“門的掩護(hù)與偽裝”方面，調(diào)查的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中沒(méi)有一家為失智老人針對(duì)出入口偽裝做過(guò)努力，比如把門的顏色噴成跟墻壁一樣的顏色或者將門設(shè)計(jì)在居住者不容易接觸到的地方。

4.2.3 刺激

“刺激”（表3）主要目標(biāo)層面有3個(gè)中項(xiàng)目，其中“噪音”得分率很高，為77.91%；“照明”得分率較高，為70.21%；“視覺(jué)/觸覺(jué)刺激”得分率較低，為47.99%。

（1）噪音

“噪音”控制方面支援程度很高，尤其是“住民、員工或機(jī)器的聲音”得分率高達(dá)89.80%，但是調(diào)查期間在32.76%的單元聽(tīng)到了居住者的的尖叫或呼喊，在17.24%的單元聽(tīng)到了工作人員的尖叫或呼喊?！爸饕部臻g電視機(jī)的使用狀況”相對(duì)低一些，得分率達(dá)到62.07%，可能與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通常認(rèn)為在主要公共區(qū)域配置電視機(jī)能豐富老人的生活、增加老人的娛樂(lè)休閑活動(dòng)相關(guān)；此外，5.17%的照護(hù)單元的電視一直處于播放狀態(tài)，18.89%的單元在觀察期間能聽(tīng)到熟悉噪音。但是筆者認(rèn)為在主要公共空間沒(méi)有電視時(shí)賦值9分，權(quán)重占比有點(diǎn)大。即使是未在公共空間配置電視的照護(hù)單元大多也不是出于噪音控制的考慮，更多是從經(jīng)濟(jì)及資源節(jié)約角度考慮。

（2）照明

老年人隨著年齡遞增，身體各項(xiàng)機(jī)能都在下降，對(duì)光環(huán)境的要求也越來(lái)越高，光環(huán)境的質(zhì)量是老年人開(kāi)展功能性活動(dòng)的重要支撐?！懊芏取薄把９狻薄斑m當(dāng)性”小項(xiàng)目的得分率分別為68.97%、72.99%、68.68%。在密度方面，僅有17.24%的照護(hù)單元在走廊、活動(dòng)區(qū)、居住者房間能做到光線充足，從實(shí)地調(diào)查來(lái)看，密度除了與燈具本身的瓦數(shù)有關(guān)外，還與其排布方式及距離有關(guān)。

在眩光的控制方面，僅有25.86%的照護(hù)單元在走廊、活動(dòng)區(qū)、居住者房間幾乎沒(méi)有眩光的存在，眩光是光源與地板、墻壁表面的結(jié)合體，會(huì)受到地面材質(zhì)、光澤度、花紋及顏色的影響。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有約20%的照護(hù)單元在走廊、活動(dòng)區(qū)、居住者房間使用軟質(zhì)地板，如地膠或地毯。在走廊及活動(dòng)區(qū)使用淺色亮面瓷磚的比例高達(dá)48.28%，容易導(dǎo)致眩光的產(chǎn)生。43.10%的照護(hù)單元的居住者房間多使用木紋或仿木紋地磚，一定程度上減少了眩光的發(fā)生。此外受陽(yáng)光直接照射的窗戶的影響，走廊盡端存在窗戶或單面走廊更容易產(chǎn)生亮度的極端對(duì)比。建議在地板鋪面使用地膠、木紋或仿木紋地磚、深色啞光瓷磚，盡量減少淺色亮面瓷磚的使用。

在適當(dāng)性方面，僅有20.69%的照護(hù)單元在整個(gè)房間里光線分布均勻。尤其是在進(jìn)深較長(zhǎng)的多人合住的房間，大多數(shù)僅在居室中央配置一個(gè)吸頂燈，不能使整個(gè)居室光線均勻分布，在比較昏暗的角落容易產(chǎn)生陰影。

（3）視覺(jué)/觸覺(jué)刺激

“視覺(jué)/觸覺(jué)刺激”中項(xiàng)目的支援程度較低，“臥室、公共區(qū)域的視線”小項(xiàng)目得分率較高，為76.15%，但是在一些照護(hù)單元的臥室及公共區(qū)域仍存在視線不美觀的現(xiàn)象?！耙曈X(jué)刺激”和“觸覺(jué)刺激”小項(xiàng)目環(huán)境支援較差，僅有3個(gè)照護(hù)單元在公共區(qū)域內(nèi)展示了老人的書(shū)法及繪畫(huà)作品，有1個(gè)照護(hù)單元將墻壁做成凹凸并做成假窗的形式，輔助以彩色壁畫(huà)及燈光，給予老人優(yōu)質(zhì)的視覺(jué)刺激以吸引老人觸摸，大部分照護(hù)單元并沒(méi)有提供帶有視覺(jué)刺激的優(yōu)質(zhì)壁畫(huà)或圖片。在觸覺(jué)刺激方面更差，很少考慮給失智老人創(chuàng)造與環(huán)境互動(dòng)的機(jī)會(huì)。

4.2.4 社交環(huán)境

“社交環(huán)境”（表4）主要目標(biāo)層面的1個(gè)中項(xiàng)目“空間和座椅的配置”得分率很低，僅為24.54%。其中僅“住民寢室的椅子”小項(xiàng)目得分率達(dá)到30%，其余4小項(xiàng)如“公共空間的坐席配置”“走道端點(diǎn)處理”“走道空間休息座位的安排”“走道長(zhǎng)度”得分率均低于30%。公共空間臨近廁所的情況較少，一定程度上會(huì)影響老人的使用。在走廊的長(zhǎng)度上，絕大多數(shù)照護(hù)單元屬于長(zhǎng)走廊，多數(shù)居住者房間看不到公共空間。在走道端點(diǎn)的處理上，絕大多數(shù)走廊盡端是死胡同。此外，調(diào)查的照護(hù)單元都很少在道路上提供座椅供老人就座。

4.2.5 個(gè)性化/熟悉感

“個(gè)性化/熟悉感”（表4）主要目標(biāo)層面的1個(gè)中項(xiàng)目“熟悉感/溫馨居家感”得分率較低，為35.01%。除“住民外表打扮的精心性”小項(xiàng)目得分率高于75%外，“公共空間的居家感覺(jué)”“攜帶個(gè)人家居的可能性”得分率均介于30%～50%之間；“對(duì)住民及家屬，廚房使用的可能性”和“住民空間中照片及紀(jì)念品的裝飾”的得分率均小于30%。整體來(lái)說(shuō)，沈陽(yáng)市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)充滿了機(jī)構(gòu)化色彩，在溫馨居家感的營(yíng)造方面需要提升。

表4 社交環(huán)境、個(gè)性化/熟悉感、方向的辨識(shí)環(huán)境支援現(xiàn)存問(wèn)題

4.2.6 方向的辨識(shí)

失智老人會(huì)由于空間定向力差的問(wèn)題無(wú)法識(shí)別到自己的房間，出現(xiàn)走錯(cuò)房間的情況，因此對(duì)于失智老人來(lái)說(shuō)，導(dǎo)向及辨識(shí)性尤為重要。但是調(diào)查發(fā)現(xiàn)“導(dǎo)向及辨識(shí)性”（表4）得分率很低，僅為18.83%。小項(xiàng)目“個(gè)人寢室的辨識(shí)”“住民浴廁的辨識(shí)”“活動(dòng)區(qū)的辨識(shí)”得分率均小于30%。雖然一些房間門上有房間號(hào)，但是位置太高且太小，不利于老人辨識(shí)。一些照護(hù)單元雖然有老人名字，但是名字太小起不到辨識(shí)作用。在空間的導(dǎo)向方面，未調(diào)查到通過(guò)色彩對(duì)比來(lái)進(jìn)行導(dǎo)向的設(shè)計(jì)，此外大多數(shù)照護(hù)單元甚至沒(méi)有設(shè)置空間標(biāo)示牌。

5 結(jié)論

通過(guò)對(duì)沈陽(yáng)市城區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)電話詢問(wèn)、實(shí)地走訪發(fā)現(xiàn)，盡管養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)失智老人的接收率較高，但存在拒絕接收失智癥程度較嚴(yán)重的老人的現(xiàn)象，而這部分老人是最需要被養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的對(duì)象；在床位數(shù)方面，即使按照接收失智老人養(yǎng)老機(jī)構(gòu)全部床位均用來(lái)接收失智老人，床位數(shù)仍然嚴(yán)重不足，失智老人接收現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。

運(yùn)用TESS-NH量表進(jìn)行照護(hù)環(huán)境評(píng)估，結(jié)果表明沈陽(yáng)市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在環(huán)境清潔情況、設(shè)備的維修管理及噪音的控制、扶手、地板鋪面及材質(zhì)等老年人基本的生理需求及安心的支援方面，支援程度普遍較高；在隱私性、生活單元自主性、戶外空間的吸引力及功能性、社交環(huán)境、溫馨居家感營(yíng)造方面的環(huán)境支援考慮不足，尤其是在失智老人的照護(hù)模式、出入口的控制、優(yōu)質(zhì)的視覺(jué)/觸覺(jué)刺激、導(dǎo)向及辨識(shí)性等失智老人特殊需求層面的針對(duì)性設(shè)計(jì)嚴(yán)重欠缺。