解剖鋼板治療Pilon骨折的臨床療效探討

陳偉

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院大連醫(yī)院，遼寧大連 116600

Pilon骨折即累及到負(fù)重關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端干骺段出現(xiàn)爆裂性骨折，大概占脛骨骨折的7%～10%，在下肢骨折中占1%[1]。這種類型的骨折具有的主要特征是同時存在程度不一的壓縮性粉碎性骨折，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨發(fā)生原發(fā)性骨折損傷，出現(xiàn)高度不平衡、關(guān)節(jié)面也不平，常常會存在嚴(yán)重的軟組織損傷，出現(xiàn)的并發(fā)癥很多，病殘率較高，預(yù)后效果不強(qiáng)，給患者身心健康造成嚴(yán)重影響。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床上關(guān)于Pilon骨折的治療方法不斷地完善，其中以解剖鋼板治療與鎖定鋼板治療最為常見，為探索解剖鋼板治療Pilon骨折的具體療效，對部分患者的治療情況進(jìn)行以下觀察分析，分析2017年6月—2018年6月間收治的102例Pilon骨折行解剖鋼板治療的患者臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的102例Pilon骨折行解剖鋼板治療的患者作為該次研究主體，其中包括男患者62例，女患者 40 例；年齡 23～63 歲，平均（38.67±3.42）歲；骨折部位：43例右側(cè)，49例左側(cè)，10例為雙側(cè)骨折；骨折的原因有，行走時不幸摔傷11例，交通事故損傷45例，高空墜落46例；骨折程度，單純性脛骨骨折15例，合并腓骨骨折87例；閉合型骨折68例，開放型骨折34例；Ruedi分型有，Ⅰ型22例，Ⅱ型41例，Ⅲ型39例。102例患者都知情且同意參與該次研究，簽署了知情同意協(xié)議。該次研究已征得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：相對于人體其他部位的皮膚來說，小腿下段皮膚的微循環(huán)能力最差，而Pilon骨折又伴隨著嚴(yán)重的皮膚損傷與軟組織損傷，若不能合理掌握手術(shù)時機(jī)，也會給局部造成再次損傷，甚至?xí)?dǎo)致局部皮膚壞死，進(jìn)而出現(xiàn)鋼板外漏的情況。所以，手術(shù)中一定要注意術(shù)前準(zhǔn)備，對于開放性骨折患者，需要快速做好手術(shù)準(zhǔn)備，及時進(jìn)行診斷和手術(shù)，盡量在骨折后12 h內(nèi)完成手術(shù)治療，防止骨折局部組織出現(xiàn)損傷和腫脹的惡化情況。對于其他類型的骨折患者，可采取擇期手術(shù)方式，骨折后的早期可采用石膏進(jìn)行固定，或?qū)嵤┞樽砗筮M(jìn)行根骨牽引治療，并抬高患肢，用脫水藥物進(jìn)行治療，防止患肢過度腫脹和緩解腫脹程度，再結(jié)合患者的實(shí)際病情給予主動功能訓(xùn)練和鍛煉[2]。等到骨折創(chuàng)面基本愈合，腫脹得到顯著消退且局部水皰愈合后再進(jìn)行手術(shù)治療。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，建議對該類患者在骨折后的7～10 d內(nèi)選擇合適的實(shí)踐進(jìn)行手術(shù)，這是因?yàn)楣钦蹠r間太久后，很可能在骨折端長出肉芽組織、廢用性骨折疏松、血腫機(jī)化、骨質(zhì)吸收等情況，使得手術(shù)難度也大大提高，難以選出最佳的骨折解剖部位。在實(shí)施手術(shù)前，還應(yīng)該采取CT檢查方式，結(jié)合實(shí)際情況制定科學(xué)的手術(shù)方案。

手術(shù)方法：根據(jù)患者自身的特點(diǎn)，選擇硬膜外麻醉或腰麻的方式，體位選擇平臥位，先在小腿外側(cè)做一個合適的切口，再將復(fù)位腓骨骨折部位切開，用1/3的管型鋼板和腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板加以固定，閉合切口[3]。對于閉合性骨折患者，先將小腿下端骨折區(qū)前內(nèi)側(cè)做切口，開放性骨折則需要根據(jù)創(chuàng)口的位置選擇合適的位置做切口，主要采取內(nèi)側(cè)做切口的方式，將脛骨的下端完全暴露出來。利用C型臂透視機(jī)的引導(dǎo)進(jìn)行手法復(fù)位骨折，脛骨遠(yuǎn)端與關(guān)節(jié)面的復(fù)位遵循由外向內(nèi)、由后向前的規(guī)律進(jìn)行[4]。探尋到干髓端較大的骨折塊并將其復(fù)位，再依次復(fù)位下端前外側(cè)與中間的骨折塊，復(fù)位完成后，使用克氏針將鋼板與骨折部位固定且進(jìn)行牽引，以背屈踝關(guān)節(jié)的方式促使后側(cè)骨折塊復(fù)位[5]。采取骨膜剝離技術(shù)將塌陷的關(guān)節(jié)面復(fù)位，存在骨缺損區(qū)域的可采取人工骨植骨。最后將后踝與內(nèi)踝的骨折塊固定，用克氏針固定，并在C臂機(jī)透視下觀察復(fù)位效果，符合要求后打入螺絲釘。對鋼板的位置進(jìn)行解剖，使近端與遠(yuǎn)端保持在脛骨外側(cè)與前側(cè)，之后將臨時固定的克氏針拔出，沖洗和消毒切口后將其縫合[6]。

術(shù)后處理:手術(shù)完成后，需要對手術(shù)創(chuàng)口進(jìn)行常規(guī)的負(fù)壓引流48～72 h，并做好常規(guī)的消腫、抗感染、止痛、止血等治療。存在累積關(guān)節(jié)面的患者，還需要給予石膏后托外固定3周以上，拆除石膏后進(jìn)行關(guān)節(jié)功能主被動鍛煉，并定期用藥熏洗創(chuàng)口。叮囑患者術(shù)后2個月內(nèi)避免患肢負(fù)重，3個月內(nèi)避免完全負(fù)重，4個月左右再進(jìn)行負(fù)重行走和鍛煉[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察骨折愈合與功能恢復(fù)效果，采取Mazur評分方式評價手術(shù)效果，其評價標(biāo)準(zhǔn)有：差:評分低于65分，行走或靜息時由疼痛感，踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、跛行，其踝關(guān)節(jié)的活動度只有正常人的一半；中:評分為65～86分，步態(tài)基本正常，活動時仍然存在疼痛感，需要用藥鎮(zhèn)痛；良:評分為87～92分，活動能夠達(dá)到正常狀態(tài)的3/4，不太表現(xiàn)為正常，踝關(guān)節(jié)存在輕微的腫痛；優(yōu)，評分大于92分，不太正常，踝關(guān)節(jié)不存在腫痛感，活動比較自由[8]。

1.4 統(tǒng)計方法

用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理,用±s）表示計量資料，進(jìn)行t檢驗(yàn)；用[n（%）]表示計數(shù)資料，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同Ruedi分型的骨折患者的手術(shù)優(yōu)良率比較

102例患者中，總的手術(shù)優(yōu)良率為84.31%（86/102）。不同Ruedi分型的骨折患者的手術(shù)優(yōu)良率比較，Ⅰ型90.91%＞Ⅱ型85.37%＞Ⅲ型79.49%，但兩兩相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同Ruedi分型的骨折患者的手術(shù)優(yōu)良率比較

2.2 不同Ruedi分型的骨折患者的手術(shù)基本情況比較

不同Ruedi分型的骨折患者的手術(shù)基本情況比較，Ⅰ型患者的手術(shù)時間與術(shù)中出血量小于Ⅱ型與Ⅲ型患者，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅱ型與Ⅲ型患者的手術(shù)時間與術(shù)中出血量相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 不同Ruedi分型的骨折患者的手術(shù)基本情況比較（±s）

表2 不同Ruedi分型的骨折患者的手術(shù)基本情況比較（±s）

Ruedi分型 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL）Ⅰ（n=22）Ⅱ（n=41）Ⅲ（n=39）56.42±2.57 62.48±3.09 67.35±3.62 121.62±5.37 125.42±4.27 133.08±4.36

3 討論

Pilon骨折是一種嚴(yán)重的骨折疾病，使得踝關(guān)節(jié)負(fù)重系統(tǒng)遭到嚴(yán)重的破壞[9]。因此，為了恢復(fù)踝關(guān)節(jié)系統(tǒng)的負(fù)重功能，臨床上采取堅強(qiáng)內(nèi)固定的方式，這個治療中，良好的復(fù)位手法與復(fù)位效果以及固定是治療成功的關(guān)鍵[10]。由于鋼板固定所控制的面積較大，骨折出現(xiàn)移位的情況較少，在軟組織滿足一定條件的情況下，盡量采取鋼板固定的方式。不過，傳統(tǒng)的重建鋼板固定，由于強(qiáng)度不夠，無法進(jìn)行早期的負(fù)重鍛煉，在患者存在脛骨中段骨折情況下，使用1塊長鋼板將脛骨遠(yuǎn)端與中段骨折同時固定，若中段固定強(qiáng)度仍然較差，可采取石膏外固定的方式，或者在脛骨中段外側(cè)再放置一塊重建鋼板，以保證脛骨中段骨折復(fù)位后固定的穩(wěn)定條件。

據(jù)相關(guān)的生物力學(xué)研究實(shí)驗(yàn)指出，新型脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板內(nèi)固定能夠達(dá)到脛骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性 Pilon骨折的生物固定目的，新型脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板固定的強(qiáng)度、剛度和穩(wěn)定性與正常標(biāo)本更加接近，固定骨折端穩(wěn)定、可靠。相比于傳統(tǒng)的重建鋼板與三葉草鋼板，新型脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板的強(qiáng)度與剛度具有更大的優(yōu)勢，此外，新型脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板的扭轉(zhuǎn)力、脛距關(guān)節(jié)面的接觸特征等多方面都顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的三葉草鋼板與重建鋼板，這給臨床的治療帶來了更多的優(yōu)勢。

王登峰等人[11]對80例復(fù)雜Pilon骨折患者進(jìn)行研究，研究組采取脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療，對照組采取三葉草型固定板治療,結(jié)果表示，觀察組的Mazur評分總優(yōu)良率85%高于對照組65%，這表明脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療復(fù)雜Pilon骨折具有較大的優(yōu)勢。該文研究中，102例患者均采取解剖鋼板治療，治療結(jié)果為，102例患者中，總的手術(shù)優(yōu)良率為84.31%；對不同Ruedi分型的骨折患者的手術(shù)優(yōu)良率與手術(shù)基本情況進(jìn)行比較，Ⅰ型優(yōu)良率90.91%＞Ⅱ型85.37%＞Ⅲ型79.49%，但兩兩相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同Ruedi分型的骨折患者的手術(shù)基本情況比較，Ⅰ型患者的手術(shù)時間與術(shù)中出血量小于Ⅱ型與Ⅲ型患者，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅱ型與Ⅲ型患者的手術(shù)時間與術(shù)中出血量相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。該研究也說明解剖鋼板對Pilon骨折患者具有較高的治療價值，臨床可根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇該種治療方法。

綜上所述，解剖鋼板治療Pilon骨折的臨床療效較高，尤其對于Ruedi分型為Ⅰ型的患者，其治療效果相對較好。