通脈調(diào)脂方治療冠心病穩(wěn)定性心絞痛療效及對(duì)患者血流變、VCAM-1及ICAM-1影響的研究*

朱 薇

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院中醫(yī)科(鄭州 450007)

冠心病(CHD)是臨床常見(jiàn)的慢性、終身性心臟疾病，好發(fā)于中老年人群。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和老齡化進(jìn)程的加劇，冠心病患病人數(shù)不斷增加，成為嚴(yán)重威脅中老年人身體健康的重大問(wèn)題[1]。該病是由冠脈發(fā)生粥樣硬化，進(jìn)而使血管狹窄甚至發(fā)生阻塞，造成心肌血氧供應(yīng)不足，嚴(yán)重者導(dǎo)致壞死的疾病。多種因素均致CHD發(fā)生，其中，高血壓、糖尿病、肥胖、高脂血癥、吸煙、不良飲食習(xí)慣等是主要危險(xiǎn)因素[2-4]。該病以胸悶、胸痛、心悸及乏力等為臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者伴有心律失常、心力衰竭、心肌梗死等，病死率較高[5]。近年來(lái)，隨著冠心病藥物的發(fā)展及冠脈介入治療的廣泛開(kāi)展，冠心病病人已明顯受益。冠心病嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康，單純使用西藥治療冠心病其效果仍有所局限，中醫(yī)藥通過(guò)調(diào)整全身氣血陰陽(yáng)在治療慢性病方面顯示了明顯的優(yōu)勢(shì)。在冠心病領(lǐng)域，中醫(yī)藥的作用不僅體現(xiàn)在治療上，而且在預(yù)防以及改善生活質(zhì)量上都有著積極的作用，在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上使用中藥療效顯著且逐漸被臨床醫(yī)師接受。在本次研究中，挑選我院90例冠心病心絞痛患者作為研究對(duì)象，主要探討自擬通脈調(diào)脂方對(duì)穩(wěn)定性心絞痛患者療效、血流變及炎性因子的影響。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院從2016年7月至2017年7月收治的90例冠心病心絞痛患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《臨床冠心病診斷與治療指南》[6]要求確診為冠心病。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重精神障礙者；有智力、認(rèn)知障礙者；有嚴(yán)重肝腎功能異常、肺部疾病者；嚴(yán)重心力衰竭，NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)；因植物神精失調(diào)、更年期綜合征、甲亢、頸心綜合征、膽心綜合征、胃食管反流、食道裂孔疝、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瓣病變等所致胸痛者。采用隨機(jī)數(shù)字法分為兩組。對(duì)照組：45例，男性24例，女性21例；年齡33～68歲，平均年齡(50.48±5.16)歲；BMI(23.85±1.37)kg/m2；合并高血壓14例，高脂血癥13例，糖尿病11例；采用常規(guī)西藥治療。觀(guān)察組：45例，男性26例，女性19例；年齡34～69歲，平均年齡(49.89±4.96)歲；BMI(23.88±1.42)kg/m2；合并高血壓16例，高脂血癥12例，糖尿病12例。兩組患者在性別、年齡、臨床癥狀、病情等一般資料對(duì)比上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本試驗(yàn)已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬已如實(shí)掌握該研究方案的具體內(nèi)容，并簽署知情同意書(shū)。

2 治療方法 對(duì)照組常規(guī)治療：如抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、控制心室率、擴(kuò)張冠脈、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療。觀(guān)察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，予自擬通脈調(diào)脂方口服。方藥如下：當(dāng)歸20 g，荷葉、丹參、赤芍各15 g，柴胡、桃仁、紅花、枳殼、川芎、牛膝、生地黃、制首烏、山楂、姜黃各10 g，炙甘草6 g。瘀血較重見(jiàn)口唇青紫，脈絡(luò)迂曲，加全蝎、穿山甲、地龍以破血通絡(luò)；氣機(jī)郁滯、胸悶不舒，加玄胡、川楝子、香附、青皮疏肝理氣止痛；脾虛痰濕內(nèi)生加陳皮、茯苓、白術(shù)；心陰虧虛見(jiàn)心悸怔忡、失眠不安者加龍眼肉、夜交藤、甘松。水煎，溫服，每日1劑，分3次服用。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀(guān)察兩組患者癥狀緩解情況，記錄兩組患者心絞痛癥狀發(fā)作次數(shù)、疼痛程度及持續(xù)時(shí)間，對(duì)所有入組患者每天進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)，記錄治療前后患者心電圖變化情況；對(duì)兩組患者治療前后分別進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，觀(guān)察且記錄兩組患者治療前后誘發(fā)心絞痛發(fā)作時(shí)間、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間及ST段下移1 mm的時(shí)間。血流變指標(biāo)：觀(guān)察兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)，如全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、纖維蛋白原、紅細(xì)胞壓積等。VCAM-1及ICAM-1指標(biāo)：治療前后分別采集患者血清，ELISA法檢測(cè)患者血清VCAM-1及ICAM-1水平。癥狀療效標(biāo)準(zhǔn)，顯效: 心絞痛癥狀發(fā)作次數(shù)減少80% 以上或消失；有效: 心絞痛癥狀發(fā)作次數(shù)減少50%～80%；無(wú)效: 心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50% 以下或加重。心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)，顯效: 靜息狀態(tài)下心電圖缺血性ST段改變恢復(fù)正?；蚧謴?fù)0.1 mV 以上，T 波轉(zhuǎn)為直立；有效: 靜息狀態(tài)下心電圖缺血性ST段改變恢復(fù)0.05 mV以上，主要導(dǎo)聯(lián)倒置T 波變淺50%以上；無(wú)效: 靜息狀態(tài)下心電圖缺血性ST 段改變恢復(fù)0.05 mV以下，主要導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)致T 波變淺50%以下。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效比較 觀(guān)察組顯效19例，有效24例，無(wú)效2例，總有效率95.56%。對(duì)照組顯效16例，有效18例，無(wú)效11例，總有效率75.56%，觀(guān)察組臨床療效總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

2 兩組患者心電圖療效比較 觀(guān)察組顯效17例，有效22例，無(wú)效6例，總有效率86.67%。對(duì)照組顯效12例，有效17例，無(wú)效16例，總有效率64.44%，兩組患者心電圖療效總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

3 兩組平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)比較 治療后兩組運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)心絞痛發(fā)作時(shí)間、ST 段下降1 mm時(shí)間均較治療前顯著改善(P<0.05)。組間比較，觀(guān)察組運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)心絞痛發(fā)作時(shí)間、ST 段下降1 mm時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

4 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療后，兩組患者血液流變學(xué)各指標(biāo)較治療前有所降低，觀(guān)察組血流變指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，具體情況見(jiàn)表2。

表1 兩組平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)比較(s)

表2 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

5 兩組患者治療前后VCAM-1及ICAM-1指標(biāo)比較 經(jīng)治療，兩組患者VCAM-1及ICAM-1指標(biāo)均較治療前有顯著改善(P<0.05)，兩組之間比較，觀(guān)察組較對(duì)照組顯著改善(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者VCAM-1及ICAM-1指標(biāo)比較

討 論

冠心病是臨床常見(jiàn)的由于冠脈發(fā)生局部動(dòng)脈粥樣硬化，引起心肌缺血、缺氧所導(dǎo)致的慢性的、終身性心血管疾病，嚴(yán)重導(dǎo)致心肌梗死[7-8]，具有發(fā)病率高、治療難度大的特點(diǎn)。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，人民群眾的生活水平不斷提高，飲食習(xí)慣也發(fā)生著翻天覆地的改變，冠心病患者也呈逐年上升趨勢(shì)，且趨于年輕化[9-10]。

冠心病的發(fā)生與進(jìn)展同血流變學(xué)直接相關(guān)，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)大多數(shù)冠心病患者血液黏度相較于正常人群顯著增加，提示冠心病是導(dǎo)致血液高黏滯的原因之一,血液中一系列黏滯因素如血漿黏度、紅細(xì)胞聚集等可引起人體內(nèi)血液處于高黏滯狀態(tài)，加重心血管危險(xiǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)[11-13]。我們通過(guò)檢測(cè)血液流變學(xué)來(lái)研究血液和血管的流動(dòng)及變形，為評(píng)價(jià)機(jī)體血流狀態(tài)提供參考。血液的流變性主要通過(guò)黏度來(lái)反應(yīng),與切變速度密切相關(guān)，切變速度是影響血黏度的最主要因素，通常而言，血液黏度與切變速度呈負(fù)相關(guān)，除此以外, 血液黏度還受到諸如紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞大小及形態(tài)、紅細(xì)胞聚集等因素影響[14-15]。因此，改善冠心病患者血流變學(xué)，降低血黏度對(duì)于冠心病的治療意義重大。

炎癥導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊是急性冠脈綜合征發(fā)生的重要病理生理基礎(chǔ)，黏附分子在該過(guò)程中扮演重要角色。黏附分子參與細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)化、細(xì)胞伸展與移動(dòng)、細(xì)胞生長(zhǎng)與分化等生理病理過(guò)程[16-17]。VCAM-1與ICAM-1是兩種重要的黏附分子，其表達(dá)與炎癥因子刺激有關(guān)聯(lián)，在炎癥、腫瘤轉(zhuǎn)移等病理過(guò)程中起重要作用。VCAM-1、 ICAM-1過(guò)度表達(dá)與冠心病血管重塑的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)， VCAM-1能夠促進(jìn)循環(huán)中的炎癥細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生黏附，ICAM-1能與整合素緊密結(jié)合并介導(dǎo)白細(xì)胞與激活內(nèi)皮細(xì)胞黏附進(jìn)而促使炎癥細(xì)胞黏附于血管表面,同時(shí)ICAM-1還參與了白細(xì)胞游出[18-20]。有研究發(fā)現(xiàn)，在某些因素的作用下 ICAM-1可與LFA-1發(fā)生粘連反應(yīng)繼而間接引起心肌細(xì)胞壞死[21-22]。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在受損的血管內(nèi)皮,ICAM-1等表達(dá)顯著增加。

冠心病可引起心肌梗死并最終導(dǎo)致心力衰竭，病死率較高。因此，冠心病的治療與預(yù)防是目前我國(guó)亟須面對(duì)的關(guān)鍵課題。以往的臨床工作中，多依靠單純西醫(yī)治療，此種治療雖能在一定程度上控制患者癥狀，改善預(yù)后，保護(hù)患者的心、腦、腎等靶器官，但其效果仍難以令人滿(mǎn)意。中醫(yī)治療本病有獨(dú)到見(jiàn)解及優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為，心主血脈，心與血脈的關(guān)系是一種相互影響、相輔相成的辨證統(tǒng)一關(guān)系。一方面，心主脈，脈之功能依賴(lài)于心的功能；而另一方面，血脈又對(duì)心產(chǎn)生重要的反作用。人體各個(gè)臟腑功能通調(diào)，心氣充沛則脈道通利，血脈通暢，沒(méi)有瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物阻塞，則心血供應(yīng)充足，心有所養(yǎng)則功能正常。若血脈因瘀血、痰濁等因素而阻塞，通暢性遭到破壞則血液運(yùn)行不利，心血供應(yīng)不足，心臟不能得到足夠多血液的濡養(yǎng)，則心的功能出現(xiàn)問(wèn)題。胸悶、胸痛、心慌、氣短等癥狀的出現(xiàn)提示心的功能已經(jīng)出現(xiàn)改變。任何導(dǎo)致血脈通暢的因素最終都可以引起“心”功能的改變。而瘀血對(duì)血脈通暢程度有重大影響，被認(rèn)為是導(dǎo)致血脈運(yùn)行不暢的第一位的病理因素，而隨著人們生活水平的提高，血脂代謝異常人群逐漸增多，很多冠心病患者多出現(xiàn)痰瘀互結(jié)證型。因此，活血化瘀、祛痰降濁是中醫(yī)治療冠心病的重要治法。

自擬通脈調(diào)脂方為我院經(jīng)多年臨床實(shí)踐總結(jié)而出，本方化裁自血府逐瘀湯，由當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、川芎等加用荷葉、山楂等中藥水煎而成，本方的精妙之處在于活血與理氣兼顧，氣為血之帥 血為氣之母，氣血相輔相成，相互影響，當(dāng)歸、丹參等活血化瘀而養(yǎng)血，防化瘀之傷正，柴胡、枳殼、川芎疏理肝氣，使氣行則血行，而荷葉、山楂經(jīng)藥理學(xué)研究已證實(shí)具有調(diào)脂降壓等作用。既往研究證實(shí)血府逐瘀湯具有抗心肌缺血，抗氧化，抑制心肌缺血再灌注損傷等作用[23]。我院大量運(yùn)用該方治療冠心病穩(wěn)定性心絞痛，取得較為滿(mǎn)意療效。

有學(xué)者采用化痰降脂方劑聯(lián)合阿托伐他汀治療冠心病穩(wěn)定性心絞痛，與單純西藥組比較，無(wú)論是在有效率還是在安全性等方面均有顯著優(yōu)勢(shì)。而某些中藥方劑對(duì)于冠心病心肌耗氧、血液流變學(xué)及心功能具有有益的調(diào)節(jié)作用。有研究采用調(diào)脂通脈方對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化兔模型進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果證實(shí)該方能夠調(diào)控實(shí)驗(yàn)兔血管重塑進(jìn)展，能夠改善其黏附分子表達(dá)。而本試驗(yàn)結(jié)果也證實(shí)，在服用自擬通脈調(diào)脂方后，患者無(wú)論是臨床癥狀方面還是心電圖指標(biāo)均得到很大程度改善，治療后觀(guān)察組患者血流變學(xué)各指標(biāo)及VCAM-1、ICAM-1表達(dá)均顯著優(yōu)于對(duì)照組。綜上所述，在冠心病穩(wěn)定性心絞痛的治療過(guò)程中,加用自擬通脈調(diào)脂方能有效減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，減輕胸痛癥狀,提高臨床療效，其機(jī)制可能與自擬通脈調(diào)脂方能改善冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者血流變指標(biāo)及調(diào)節(jié)VCAM-1、ICAM-1表達(dá)有關(guān)。