經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)治療膽道疾病的臨床效果

周 嵐 王建祥 彭東曙

四川省成都市第五人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川成都 611130

隨著人們生活水平的不斷變化膽道結(jié)石發(fā)病率隨之上升，而膽道結(jié)石形成因素較為復(fù)雜，認(rèn)為是綜合因素而導(dǎo)致的表現(xiàn)癥狀［1］。而膽道結(jié)石發(fā)生的部位與表現(xiàn)癥狀會引發(fā)一列臨床反應(yīng)及并發(fā)癥,而臨床較為常見的急性膽源性胰腺炎、急性梗阻化膿性膽管炎均是由細(xì)菌所引發(fā)的膽道系統(tǒng)急性炎癥，均在膽道發(fā)生梗阻的基礎(chǔ)上所發(fā)生，如未能將感染控制，消除梗阻，則會加重患者病情引發(fā)更為嚴(yán)重的癥狀，對患者的生命安全造成威脅［2-3］。而臨床對膽道梗阻解除的手段隨著科技的不斷進(jìn)步發(fā)展由傳統(tǒng)的開腹取石術(shù)發(fā)展成為腹腔鏡膽囊切除術(shù)+腹腔鏡膽總管探查術(shù)，但因其特殊因素在臨床并未普及［4］。而內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)的出現(xiàn)在臨床與內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)較常應(yīng)用于膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石患者的治療中［5］。本研究對經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）聯(lián)合內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（EST）治療膽道疾病患者的臨床效果和安全性進(jìn)行探討分析。選取四川省成都市第五人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的124 例膽道疾病患者臨床資料進(jìn)行研究分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月～2018 年12 月我院收治的124 例膽道疾病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按照不同治療方案將其分為對照組與觀察組，每組各62 例。對照組男37 例，女25 例；年齡30～75 歲，平均（54.17±4.16）歲；病程為1～3 個月，平均（1.27±0.42）個月；結(jié)石直徑0.68～2.10 cm，平均（1.18±0.37）cm。觀察組男35 例，女27 例；年齡29～76 歲，平均（55.24±4.20）歲；病程1～5 個月，平均（1.45±0.38）個月；結(jié)石直徑0.65～2.40 cm，平均（1.20±0.35）cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①有不同程度的上腹部疼痛感者；②消化不良、梗阻性黃疸反復(fù)發(fā)作者；③經(jīng)上腹部CT 或磁共振胰膽管造影確診為膽道疾病者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有惡性腫瘤或血液疾病者；②存在精神認(rèn)知障礙者；③妊娠或哺乳期婦女；④存在臟器嚴(yán)重病變者。

1.4 方法

所有患者入院后均給予胃腸減壓、補(bǔ)充水電解質(zhì)、抑制胰酶活性、抗感染、禁食等措施［6］。對照組行傳統(tǒng)開腹取石術(shù)，開腹進(jìn)行膽囊切除-膽總管切開取石術(shù)-T 管引流術(shù)。觀察組進(jìn)行基礎(chǔ)治療臨床癥狀消失后，根據(jù)檢查的影像學(xué)資料，行ERCP 聯(lián)合EST：對膽總管結(jié)石的位置、數(shù)量、大小及膽道的形態(tài)進(jìn)行確認(rèn)，患者行左側(cè)臥位進(jìn)行局部麻醉后，插入十二指腸鏡，待到達(dá)十二指腸降部尋覓到胰膽管開口的乳頭，造影導(dǎo)管從活檢孔插入，抽取膽汁確認(rèn)造影導(dǎo)管正確插入膽總管，并注入泛影葡胺20 mL。EST 術(shù)：對十二指腸乳頭括約肌沿乳頭12 點鐘方向切開，據(jù)乳頭形態(tài)和結(jié)石的大小來決定其長度。術(shù)后則采用網(wǎng)籃取結(jié)石，對較大結(jié)石采用機(jī)械碎石，放置鼻膽引流管。對膽總管下段有炎性狹窄患者則采用氣囊根據(jù)狹窄的長短進(jìn)行擴(kuò)張或EST 術(shù)治療，對術(shù)后是否存在結(jié)石殘留采用造影術(shù)進(jìn)行確認(rèn)。術(shù)后患者均進(jìn)行常規(guī)抗感染、消炎治療，對鼻膽引流管采用生理鹽水+抗生素進(jìn)行每日沖洗2 次。

1.5 觀察指標(biāo)及檢測方法

①比較兩組術(shù)后腹痛緩解時間、腸道恢復(fù)通氣時間、血清淀粉酶恢復(fù)時間、住院時間。②采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測兩組治療前后血清炎性因子指標(biāo)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，免疫比濁法檢測C 反應(yīng)蛋白（CPR）水平。③兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較。④兩組療效比較。顯效：經(jīng)過治療后患者的血、尿淀粉酶恢復(fù)至正常水平，臨床惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等不適癥狀消失；有效：經(jīng)過治療后患者的血、尿淀粉酶恢復(fù)至正常水平，臨床不適癥狀得到明顯改善；無效：經(jīng)過治療后患者臨床不適癥狀及血、尿淀粉酶無任何改善［7］。臨床總有效率=（顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，其中計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較（例）

2.2 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組腹痛緩解、腸道通氣、血清淀粉酶恢復(fù)時間、住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較（d，±s）

表2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較（d，±s）

2.3 兩組治療前后炎性因子比較

治療前，兩組炎性因子TNF-α、CPR 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組炎性因子指標(biāo)水平均明顯降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組患者治療前后炎性因子比較（μg/L，±s）

表3 兩組患者治療前后炎性因子比較（μg/L，±s）

注：TNF-α：腫瘤壞死因子-α；CPR：心肺復(fù)蘇

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較［例（%）］

3 討論

膽道系統(tǒng)疾病多由膽結(jié)石造成的梗阻所引發(fā)，而膽結(jié)石在臨床是較為常見的疾病，其中膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石較為常見［8］。對其治療臨床有傳統(tǒng)開腹取石術(shù)，對膽囊進(jìn)行切除及膽道探查T 管引流，但其在術(shù)后有住院時間長、創(chuàng)傷大等缺點。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，其在臨床較常應(yīng)用，而采用微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行膽囊切除術(shù)等已成為臨床上對膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石進(jìn)行治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)也是安全有效治療膽總管結(jié)石的方法，可使大多結(jié)石順利排出［9-11］。且采用微創(chuàng)技術(shù)ERCP 聯(lián)合內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)與膽囊切除術(shù)對膽總管無需進(jìn)行切開治療，可保持對膽道的完整性，整個手術(shù)方案具有恢復(fù)快，對患者身體創(chuàng)傷小的優(yōu)點［12］。

ERCP 具體操作時經(jīng)過十二指腸鏡插管經(jīng)十二指腸乳頭從而進(jìn)入膽總管對膽胰部位進(jìn)行造影的技術(shù)，對結(jié)石與膽管的情況可以做到清楚顯示，發(fā)生病變的具體部位及發(fā)生病變的程度、性狀直接顯示出，在進(jìn)行活檢后可明顯減少漏診及誤診的概率［13-15］。且有研究顯示［16］，大部分的肝外膽管結(jié)石可采用腹腔鏡切開膽總管采用膽道鏡或于十二指腸鏡下經(jīng)內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開進(jìn)行取石。而膽囊切除術(shù)是對膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者治療的必要手段［17-19］。而ERCP 在臨床多應(yīng)用于膽囊切除術(shù)前的主要原因是，在治療膽管結(jié)石的時候?qū)κ轭^的病變?nèi)珥?、括約肌狹窄等進(jìn)行診斷，對膽道的解剖形態(tài)、是否需要進(jìn)行膽道探查進(jìn)行了解，對膽道造成的損傷大大降低［20］。而內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)可對膽囊切除術(shù)的遺留問題明顯降低，充分體現(xiàn)了采用微創(chuàng)治療的優(yōu)點。本研究觀察組臨床療效明顯高于對照組，術(shù)后腸胃恢復(fù)通氣、對腹痛的緩解、血清淀粉酶恢復(fù)癥狀水平、住院時間均是明顯短于對照組（P＜0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組。提示微創(chuàng)術(shù)式在膽道疾病的治療中具有優(yōu)勢，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也較高。

綜上所述，膽道疾病患者采用經(jīng)ERCP 聯(lián)合EST是有效的微創(chuàng)治療方案，對括約肌功能障礙需要進(jìn)一步的研究，其臨床治療效果顯著，且在術(shù)后恢復(fù)較快，對結(jié)石可有效切除眾多優(yōu)點，在臨床值得廣泛推廣應(yīng)用。