外周血NLR 對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

馬延全 于洪志 田 磊 葛 旭

遼河油田總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧盤(pán)錦 124010

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）主要是指存在感染、休克以及創(chuàng)傷等危急重癥的患者在疾病進(jìn)展過(guò)程中發(fā)生的以低氧血癥為主要特征的急性呼吸衰竭［1］。該病具有發(fā)病急、病死率高等特點(diǎn)，對(duì)患者的生命健康安全造成較大的危害，也是臨床常見(jiàn)的治療難題，因此，對(duì)于ARDS 進(jìn)行準(zhǔn)確的病情判斷顯得尤為重要，對(duì)患者的治療轉(zhuǎn)歸具有極其重要的意義［2］。目前，臨床上關(guān)于ARDS 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)較多，但尚無(wú)一項(xiàng)可確切評(píng)估患者預(yù)后的敏感指標(biāo)。相關(guān)研究報(bào)道證實(shí)［3-4］，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分、序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）評(píng)分等均可在一定程度上評(píng)估ARDS 患者的預(yù)后，但上述指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值均不是十分理想，存在一定的局限性。隨著近年來(lái)相關(guān)研究的不斷深入，越來(lái)越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，ARDS 的發(fā)病主要是由于中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致炎性反應(yīng)活躍，從而引起肺泡上皮細(xì)胞以及內(nèi)皮細(xì)胞損傷，而聚集的中性粒細(xì)胞可通過(guò)合成、分泌促炎因子以及活性氧等，在ARDS 的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起著促進(jìn)作用［5］。中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NC）與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LC）的比值（NLR）是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的全身性炎性反應(yīng)敏感指標(biāo)之一，已被廣泛應(yīng)用于心血管疾病以及呼吸系統(tǒng)疾病的預(yù)后評(píng)估中［6］。鑒于此，本文通過(guò)研究外周血NLR 對(duì)ARDS 患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值并進(jìn)行詳細(xì)深入的分析，旨在為ARDS 患者預(yù)后提供一種有效的評(píng)估指標(biāo)，繼而達(dá)到改善患者預(yù)后的目的，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年2 月～2019 年2 月遼河油田總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的80 例ARDS 患者的臨床資料，其中男47 例，女33 例；年齡24～78 歲，平均（52.62±15.69）歲；體重指數(shù)（BMI）19.2～31.7 kg/m2，平均（24.73±5.62）kg/m2；受教育程度：初中及以下31 例，高中及以上49 例；原發(fā)疾?。耗摱景Y35 例，有機(jī)磷中毒14 例，交通事故多發(fā)傷20 例，肺部感染5 例，急性重癥胰腺炎4 例，其他2 例。將所有患者按照28 d 后臨床轉(zhuǎn)歸情況分為存活組（36 例）與死亡組（44 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有觀察對(duì)象均符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南》［7］中關(guān)于ARDS 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者確診ARDS 后24 h 內(nèi)；③年齡≥18 周歲；④血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診為ARDS 后24 h 內(nèi)死亡者；②合并免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者；③存在可能影響中性粒細(xì)胞以及淋巴細(xì)胞的血液疾病者；④入院前3 個(gè)月接受過(guò)可能影響中性粒細(xì)胞以及淋巴細(xì)胞的藥物治療者。本研究涉及的所有患者已充分知情同意，并均簽署了知情同意書(shū)，且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)予以批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

①基線資料：采集并記錄所有患者年齡、性別、BMI等基線資料。②血樣：采集兩組患者入組時(shí)的靜脈血10 mL，均分成2 份，其中一份以離心半徑10 cm、3000 r/min 離心10 min，取上層血清保存至-20℃冰箱中備用。另一份則保存于EDTA-K2 抗凝管待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清降鈣素原（PCT）水平，具體操作以試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，相關(guān)試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。通過(guò)日本日立7600 型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、NC、LC 水平，并計(jì)算NC 與LC 的比值，即NLR。PaO2/FiO2通過(guò)丹麥雷度ABL80 血?dú)夥治鰞x進(jìn)行測(cè)定。③APACHEⅡ評(píng)分：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要包含3 個(gè)方面，其中急性生理學(xué)評(píng)分共12 項(xiàng)生理參數(shù)；年齡評(píng)分共5 個(gè)階段，自44 歲以下至75 歲以上，分別記為0～6 分；慢性健康評(píng)分中，擇期手術(shù)后患者記2 分，非手術(shù)亦或是急診手術(shù)后患者記5 分，總分值越高表示患者的癥狀也越嚴(yán)重［8］。④SOFA 評(píng)分：主要從呼吸、凝血、肝、循環(huán)、神經(jīng)、腎臟等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)0～4 分，分值越高，表示患者的預(yù)后越差［9］。

1.3 觀察指標(biāo)

比較存活組與死亡組基線資料以及PaO2/FiO2、APACHEⅡ、SOFA 評(píng)分，存活組與死亡組的各項(xiàng)生化指標(biāo)檢查結(jié)果，分析ARDS 患者預(yù)后的多因素Logistic 回歸情況，同時(shí)NLR、PCT 水平預(yù)測(cè)ARDS 患者預(yù)后進(jìn)行ROC 曲線分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；ARDS 患者預(yù)后與各項(xiàng)因素的關(guān)系采用多因素Logistic 回歸分析；NLR 與PCT 預(yù)測(cè)ARDS患者預(yù)后的能效采用受試者ROC 曲線分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料及PaO2/FiO2、APACHEⅡ、SOFA 評(píng)分比較

兩組的年齡、性別及BMI 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；存活組的PaO2/FiO2水平高于死亡組，而APACHEⅡ、SOFA 評(píng)分均低于死亡組（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料及PaO2/FiO2、APACHE域、SOFA 評(píng)分比較（±s）

表1 兩組患者基線資料及PaO2/FiO2、APACHE域、SOFA 評(píng)分比較（±s）

注：與存活組比較，*P＜0.05。BMI：體重指數(shù)；PaO2/FiO2：氧合指數(shù)；APACHEⅡ：急性生理與慢性健康；SOFA：序貫器官衰竭評(píng)估

2.2 兩組患者各項(xiàng)生化指標(biāo)檢查結(jié)果比較

兩組WBC、NC 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；存活組的LC 水平高于死亡組（P＜0.05），NLR、PCT 水平低于死亡組（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)生化指標(biāo)檢查結(jié)果比較（±s）

表2 兩組患者各項(xiàng)生化指標(biāo)檢查結(jié)果比較（±s）

注：與存活組比較，*P＜0.05。WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；NC：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)；LC：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)；NLR：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值；PCT：降鈣素原

2.3 ARDS 患者預(yù)后的多因素Logistic 回歸分析

以死亡組44 例資料為陽(yáng)性樣本，存活組36 例資料為陰性樣本，以ARDS 患者預(yù)后狀況為應(yīng)變量（1=死亡，0=存活），建立非條件Logistic 回歸模型。以前述單因素分析中P＜0.05 的指標(biāo)以及受教育程度為自變量，最終得出NLR、PCT 是ARDS 患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 NLR、PCT 水平預(yù)測(cè)ARDS 患者預(yù)后的ROC 曲線分析

以ARDS 患者存活組為陰性樣本，以死亡組為陽(yáng)性陽(yáng)本，再將NLR、PCT 水平劃分成7～8 個(gè)組段，建立接收者ROC 診斷分析模型。經(jīng)ROC 分析：兩指標(biāo)對(duì)ARDS 患者預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，NLR 的ROC 曲線下面積為0.802，理論閾值（取整）為12.5，敏感性、特異性分別為0.785、0.744，約登指數(shù)為0.529；PCT的ROC 曲線下面積為0.683，理論閾值（取整）為4.5 μg/L，敏感性、特異性分別為0.693、0.645，約登指數(shù)為0.338。見(jiàn)圖1。

表3 ARDS 患者預(yù)后的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

圖1 NLR、PCT 水平預(yù)測(cè)ARDS 患者預(yù)后的ROC 曲線

ARDS 主要是指由于心源性外的肺內(nèi)以及外源性致病因素共同導(dǎo)致的一種急性炎性肺損傷，是臨床上最為常見(jiàn)的危急重癥之一，已成為全球范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問(wèn)題［10-13］。目前，臨床上主要以機(jī)械通氣、體外膜肺氧合以及肺部輔助治療為主，但臨床效果不佳，統(tǒng)計(jì)的病死率甚至高達(dá)40%［14-15］。由此可知，尋找一種有效評(píng)估ARDS 患者預(yù)后的指標(biāo)尤為重要。迄今為止，關(guān)于ARDS 發(fā)病的具體機(jī)制尚未完全明確，但可能與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致的炎性反應(yīng)活躍有關(guān)，繼而促使肺泡上皮細(xì)胞以及內(nèi)皮出現(xiàn)損傷，其中被募集的中性粒細(xì)胞可通過(guò)產(chǎn)生促炎因子以及活性氧促進(jìn)ARDS 的發(fā)生、發(fā)展。NLR 作為新型炎性標(biāo)志物之一，可綜合反映機(jī)體炎性反應(yīng)情況，加之其檢測(cè)方法較為簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，因此近年來(lái)開(kāi)始被廣泛應(yīng)用于多種疾病的診斷以及預(yù)后中［16-17］。分析NLR 與ARDS 的關(guān)系可能有助于臨床更好地進(jìn)行診治。

本研究結(jié)果顯示，存活組PaO2/FiO2水平高于死亡組，而APACHEⅡ、SOFA 評(píng)分低于死亡組，與李真玉等［18］的研究報(bào)道相符，表明了PaO2/FiO2水平與APACHEⅡ、SOFA 評(píng)分可能與ARDS 患者的預(yù)后密切相關(guān)。其中主要原因可能在于：PaO2/FiO2水平的降低以及APACHEⅡ、SOFA 評(píng)分升高在一定程度上反映了患者病情較重，肺損傷程度較高，從而增加了臨床治療的難度，提高了預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)。另外，存活組的NLR、PCT 水平低于死亡組，這說(shuō)明了NLR、PCT 水平與ARDS 患者預(yù)后具有一定相關(guān)性，且隨著NLR、PCT水平的逐漸升高，患者預(yù)后越差。分析原因，筆者認(rèn)為中性粒細(xì)胞介導(dǎo)機(jī)體炎性反應(yīng)，淋巴細(xì)胞則具有保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的作用，有效減輕炎性反應(yīng)，兩者的比值可在一定程度上反映上述兩種細(xì)胞的平衡狀態(tài)，隨著NLR 水平的不斷提高，提示機(jī)體炎性反應(yīng)越嚴(yán)重。而在患者出現(xiàn)ARDS 時(shí)，機(jī)體內(nèi)的促炎系統(tǒng)以及抗炎系統(tǒng)平衡被打破，從而引發(fā)炎癥瀑布反應(yīng)，進(jìn)一步促使大量的中性粒細(xì)胞于肺內(nèi)趨化、活化被激活，并經(jīng)由“呼吸爆發(fā)”途徑釋放大量的炎性因子以及氧自由基，進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體惡性循環(huán)，最終誘發(fā)死亡［19］。Mantovani 等［20］研究證實(shí)，患者在出現(xiàn)ARDS 后，體內(nèi)的中性粒細(xì)胞會(huì)快速響應(yīng)炎性反應(yīng)，從而引起大量的中性粒細(xì)胞遷移至肺內(nèi)，同時(shí)促進(jìn)中性粒細(xì)胞形成胞外誘捕網(wǎng)，從而響應(yīng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷以及組蛋白的釋放，進(jìn)一步導(dǎo)致肺泡損傷的加重。PCT 屬于降鈣素前體蛋白，是炎性介質(zhì)之一，在正常生理狀態(tài)下幾乎無(wú)表達(dá)，一旦機(jī)體出現(xiàn)炎癥后可在短時(shí)間內(nèi)迅速升高，因此可有效反映ARDS 患者預(yù)后情況［21］。進(jìn)一步Logistic 回歸分析也證明NLR、PCT 是ARDS 患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。經(jīng)ROC 分析知，NLR 水平預(yù)測(cè)ARDS 患者預(yù)后的曲線下面積、敏感性、特異性均優(yōu)于PCT 水平預(yù)測(cè)，與以往研究結(jié)果一致［22］。由于本研究屬于單中心研究，加之樣本量較少，且為對(duì)NLR 的變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，從而可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的偏頗。因此，在今后期待多中心大樣本量的研究，并對(duì)NLR 的動(dòng)態(tài)變化情況予以監(jiān)測(cè)，從而更進(jìn)一步地探討NLR 在ARDS患者預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，外周血NLR 可作為預(yù)測(cè)ARDS 患者預(yù)后的有效生物標(biāo)志物，且預(yù)測(cè)價(jià)值高于PCT，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。