腰椎中線椎間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的臨床效果

胥 云 張小平 閆 康 郭衛(wèi)東 鮑小明 廖 博

陜西省西安市空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院脊柱外科，陜西西安 710038

2014 年國(guó)外學(xué)者M(jìn)izuno［1］率先提出了腰椎中線融合技術(shù)（MIDLF）的概念，與傳統(tǒng)的腰椎后路椎間融合術(shù)不同，該術(shù)式通過(guò)后路中線小切口行椎管減壓、椎間融合及皮質(zhì)骨軌跡螺釘植入等操作，為患者提供了一種新的融合術(shù)式選擇。該融合技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于皮質(zhì)骨軌跡（CBT）螺釘減少了神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)且中線小切口避免了過(guò)多的肌肉剝離，最大限度地減少了入路損傷。與傳統(tǒng)椎弓根螺釘內(nèi)固定方式不同，皮質(zhì)骨軌跡螺釘進(jìn)針點(diǎn)位于椎弓根峽部；螺釘直徑更小，長(zhǎng)度更短；置釘方向在橫斷位上由內(nèi)向外，矢狀位上由尾端到頭端［2］。Elmekaty 等［3］研究顯示，與微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)、后外側(cè)融合術(shù)等后路融合術(shù)式比較，MIDLF 術(shù)式更微創(chuàng)。目前腰椎中線椎間融合術(shù)國(guó)內(nèi)研究報(bào)道相對(duì)較少［4］，本研究20 例患者均行腰椎中線椎間融合術(shù)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②存在不同程度腰腿痛和（或）間隙性跛行癥狀，影響工作及生活，經(jīng)系統(tǒng)保守治療3 個(gè)月以上無(wú)效；③術(shù)前查體及影像學(xué)檢查（X 線、CT、MRI）與臨床癥狀相符，診斷明確，需要行手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腰椎手術(shù)史；②脊柱感染、外傷、腫瘤；③合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；④伴有其他不適宜手術(shù)治療的系統(tǒng)疾病；⑤失訪或資料不全。

1.2 一般資料

選取2016 年5 月～2018 年5 月行腰椎中線椎間融合術(shù)，符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者20 例。其中男6 例，女14 例；年齡49～76 歲，平均（63.35±7.29）歲。其中腰椎管狹窄癥9 例，腰椎滑脫5 例，腰椎間盤突出癥6 例。融合節(jié)段為下腰椎（L3～S1），單節(jié)段14 例，雙節(jié)段6 例。所有手術(shù)均由同一名教授主刀完成。

1.3 方法

全麻滿意后，患者俯臥于手術(shù)臺(tái)。X 線C 臂機(jī)定位手術(shù)節(jié)段，常規(guī)消毒鋪單。腰椎后正中行5～6 cm 手術(shù)切口，于棘突兩側(cè)剝離椎旁肌，顯露峽部。以上位椎體下關(guān)節(jié)突中央垂線與橫突下緣交點(diǎn)處，為進(jìn)針點(diǎn)［5］。磨鉆開口，進(jìn)針?lè)较蚬跔钗贿x擇由內(nèi)向外傾9°～10°，矢狀位尾傾25°～30°開路椎建立軌跡，植入導(dǎo)針。X 線透視機(jī)確認(rèn)導(dǎo)針位置良好，選擇合適螺釘植入，螺釘直徑5.5 mm，長(zhǎng)度30～35 mm。置釘結(jié)束后行減壓、融合。根據(jù)病情可行后路椎間融合或經(jīng)椎間孔入路椎間融合。切除椎板或切除下關(guān)節(jié)突及部分上關(guān)節(jié)突行減壓過(guò)程，顯露神經(jīng)根及硬膜，保護(hù)性牽開神經(jīng)根。終板準(zhǔn)備完畢后，植入合適融合器。X 線機(jī)透視見融合器位置形態(tài)良好后，植入連接棒，術(shù)中視螺釘穩(wěn)定性情況，添加橫聯(lián)，擰緊尾帽。沖洗傷口，止血。放置負(fù)壓引流裝置，逐層縫合，術(shù)畢。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用脫水消腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗炎鎮(zhèn)痛等對(duì)癥支持治療3～5 d；術(shù)后引流量＜50 mL，拔除引流管。復(fù)查術(shù)后X 線片，視患者恢復(fù)情況，腰圍保護(hù)下地活動(dòng)。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥情況。術(shù)前、術(shù)后12 個(gè)月采用功能障礙指數(shù)評(píng)分（ODI）及腰腿疼疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)臨床效果。ODI 包括疼痛程度、生活自理、提物等10 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目5 分。分值越高，功能障礙越嚴(yán)重［6］。VAS 評(píng)分分值0～10 分，與疼痛程度成正比［7］。術(shù)后3、6、12 個(gè)月行腰椎X 線及腰椎CT 檢查明確有無(wú)斷釘、斷棒、融合器移位塌陷等情況，并采用Bridwell 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［8］評(píng)估融合情況。Ⅰ級(jí)：骨重塑完全，含骨小梁通過(guò)；Ⅱ級(jí)：骨塊完整，未完全重塑，融合節(jié)段上下無(wú)透亮區(qū)；Ⅲ級(jí)：骨塊完整，融合節(jié)段上方或下方存在透亮區(qū)；Ⅳ級(jí)：未融合，骨塊吸收、塌陷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對(duì)資料t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者平均隨訪時(shí)間（17.50±3.53）個(gè)月。平均手術(shù)時(shí)間（172.00±25.73）min，平均術(shù)中出血量（213.50±48.70）mL。術(shù)前ODI 指數(shù)評(píng)分平均（51.35±9.23）%，術(shù)后12 個(gè)月隨訪ODI 評(píng)分平均（23.65±3.31）%。與術(shù)前比較，患者術(shù)后功能指數(shù)明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.325，P=0.000）。術(shù)前腰痛VAS 評(píng)分（5.90±1.11）分，術(shù)后12 個(gè)月VAS 評(píng)分（1.80±0.70）分。與術(shù)前比較，患者術(shù)后腰痛VAS 評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.747，P=0.000）。術(shù)前腿痛VAS評(píng)分（6.20±0.89）分，術(shù)后12 個(gè)月腿痛VAS 評(píng)分（1.65±0.67）分。與術(shù)前比較，患者術(shù)后腿痛VAS 評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.514，P=0.000）?；颊咝g(shù)中、術(shù)后未發(fā)現(xiàn)如螺釘斷裂、松動(dòng)，融合器移位、沉降等并發(fā)癥。融合情況根據(jù)Bridewell 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，均達(dá)到Ⅰ～Ⅱ級(jí)融合。典型病例（女性，63 歲，主訴腰痛伴雙下肢放射痛3 年）見圖1。

圖1 腰椎中線融合技術(shù)治療腰椎管狹窄癥

3 討論

2009 年，國(guó)外學(xué)者Santoni［2］率先描述了CBT 的概念，不同于傳統(tǒng)的椎弓根螺釘軌跡，CBT 螺釘在橫斷面由內(nèi)向外、在矢狀位由尾端向頭端走行，其設(shè)計(jì)的理念是為了更多的接觸骨皮質(zhì)骨區(qū)域。相對(duì)于傳統(tǒng)的椎弓根螺釘，它并不進(jìn)入椎體骨的骨小梁結(jié)構(gòu)。生物力學(xué)結(jié)果顯示，皮質(zhì)骨螺釘?shù)妮S向拔出負(fù)荷較傳統(tǒng)的椎弓根螺釘高出30%。Matsukawa 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，CBT 螺釘釘?shù)酪虼┻^(guò)進(jìn)針點(diǎn)部位的背側(cè)皮質(zhì)、椎弓根后方內(nèi)側(cè)壁、椎弓根前方外側(cè)壁以及椎體側(cè)壁的弧形區(qū)，這些區(qū)域都處在椎體和椎弓根強(qiáng)度較高的區(qū)域，這些解剖學(xué)特點(diǎn)是皮質(zhì)骨螺釘穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素。同時(shí)Matsukawa 測(cè)量了48 例平均年齡63.3 歲患者CBT和傳統(tǒng)椎弓根螺釘?shù)呐ぞ刂?，發(fā)現(xiàn)前者是后者的1.71 倍。Baluch 等［10］也發(fā)現(xiàn)在生物力學(xué)測(cè)試中CBT 螺釘具有更強(qiáng)的錨定力和阻力。骨質(zhì)疏松患者腰椎尸體標(biāo)本研究顯示，CBT 同樣有良好的生物力學(xué)基礎(chǔ)［11-13］。Mizuno 等［1］在CBT 螺釘基礎(chǔ)上提出了MIDLF 的 概念。MIDLF 技術(shù)是指椎管減壓、椎間盤切除、椎間融合和皮質(zhì)骨螺釘固定都通過(guò)一個(gè)小的中線切口完成，從而最大程度地減少了入路相關(guān)損傷，為臨床治療腰椎疾病提供了又一種融合內(nèi)固定術(shù)式選擇。

臨床研究顯示，MIDLF 術(shù)式具有術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)［3,14］，即使在學(xué)習(xí)曲線早期，運(yùn)用MIDLF 技術(shù)仍然能夠取得良好的臨床效果［15］。本研究結(jié)果顯示，MIDLF 術(shù)后患者ODI 評(píng)分及腰腿痛VAS 評(píng)分均較術(shù)前明顯改善。Hung 等［16］研究顯示，皮質(zhì)骨螺釘固定患者手術(shù)前后上下鄰近節(jié)段水平的脂肪浸潤(rùn)率比傳統(tǒng)椎弓根螺釘固定脂肪浸潤(rùn)率顯著降低，提示皮質(zhì)骨軌跡螺釘固定技術(shù)對(duì)多裂肌傷害更少。MIDLF 術(shù)式優(yōu)勢(shì)在于CBT 螺釘?shù)闹踩?，不同于傳統(tǒng)椎弓根螺釘，植入CBT 螺釘僅需暴露至椎弓峽部，因此對(duì)椎旁肌肉剝離較少。同時(shí)，冠狀位由內(nèi)向外，矢狀位由尾端向頭端的置釘軌跡，遠(yuǎn)離了后方椎管內(nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)組織，降低了損傷風(fēng)險(xiǎn)。目前國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道［17-20］也顯示，CBT 螺釘作為一種新的內(nèi)固定方式，臨床應(yīng)用效果良好，具有術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。相關(guān)研究［21-22］報(bào)道應(yīng)用皮質(zhì)骨軌跡螺釘治療老年骨質(zhì)疏松腰椎退行性疾病患者，均取得良好臨床效果。本研究病例術(shù)中未發(fā)生如神經(jīng)血管損傷、硬膜撕裂等并發(fā)癥，隨訪中未見螺釘斷裂松動(dòng)、融合器移位或沉降。但也有國(guó)外研究顯示［23-24］，CBT 螺釘應(yīng)用中存在如椎弓根骨折、螺釘松動(dòng)、復(fù)位丟失等并發(fā)癥。術(shù)前行腰椎CT 檢查評(píng)估置釘通道尤其重要，對(duì)于部分退變?cè)錾黠@，解剖結(jié)構(gòu)不清晰患者，術(shù)中置釘進(jìn)針點(diǎn)可參照Ohkawa 等［25］，以峽部外側(cè)緣內(nèi)側(cè)3 mm 作為進(jìn)針點(diǎn)，該部位受退變?cè)錾绊戄^少且易于顯露。同時(shí)，本研究存在如樣本量偏少、隨訪時(shí)間較短等缺陷，臨床長(zhǎng)期效果仍需隨訪觀察。

綜上所述，應(yīng)用MIDLF 結(jié)合皮質(zhì)骨軌跡螺釘內(nèi)固定治療腰椎退行性疾病，臨床效果滿意，椎間融合率高，為臨床治療腰椎退行性疾病提供了一種新的術(shù)式選擇。