半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合氯吡格雷治療急性缺血性腦卒中的臨床效果

唐 勇 陳 亮 張 超 陳文博 李 進 王曉玲

陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，陜西安康 725000

缺血性腦卒中是臨床神經(jīng)科的常見疾病，是腦卒中的主要類型，約占所有腦卒中的70%［1］。而急性缺血性腦卒中患者病情不穩(wěn)定，致殘率、致死率極高。目前，西醫(yī)對該病的治療多以抗凝、溶栓、降纖等為主，氯吡格雷是一種新型噻吩吡啶類抗血小板聚集藥物，對腦缺血引起的腦水腫和組織損傷具有較好的療效，是心腦血管類疾病的常用藥物［2］。但仍有部分患者經(jīng)該藥治療后效果一般，副作用大，效果難達預(yù)期。近年來，中醫(yī)藥治療急性缺血性腦卒中取得了較大進展，中醫(yī)認為本病屬于“中風(fēng)”范疇，其病位在腦，以肝腎虧虛為本，以風(fēng)、痰、瘀為標，治療應(yīng)以化痰熄風(fēng)、活血化瘀為宜［3］。半夏白術(shù)天麻湯是治療風(fēng)痰瘀阻證的經(jīng)典方［4］，由陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）醫(yī)生結(jié)合該方并根據(jù)臨床經(jīng)驗調(diào)整自擬，由半夏、白術(shù)、天麻、茯苓、橘紅、川芎、生姜、大棗、甘草等組方而成，具有健脾祛濕、化痰熄風(fēng)之效。現(xiàn)臨床有關(guān)急性缺血性腦卒中患者予以半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合氯吡格雷治療的系統(tǒng)性報道尚不多見。本研究通過探討半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合氯吡格雷聯(lián)合治療對急性缺血性腦卒中患者的影響，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2016 年3月～2019 年3 月接收的183 例急性缺血性腦卒中患者，研究方案無倫理學(xué)問題。納入標準：①西醫(yī)診斷標準參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南》［5］：有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和/或椎-基底動脈系統(tǒng)癥狀和體征，經(jīng)顱腦CT、磁共振成像等確診，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損；②中醫(yī)診斷標準參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］：口角流涎、頭暈、頭痛、嗜睡懶言、胸滿惡心、舌質(zhì)淡胖、苔白膩、脈弦滑，辨證分型為風(fēng)痰瘀阻證；③均為首次發(fā)病，發(fā)病時間≤72 h；④患者對本研究治療藥物無嚴重過敏反應(yīng)；⑤自愿簽署同意書者。排除標準：①合并嚴重的心肝腎功能不全者；②合并有腦出血傾向者；③伴有全身性疾病、惡性腫瘤疾病以及精神障礙者；④合并免疫性缺陷疾病者。根據(jù)亂數(shù)表法將患者分為研究組92 例、對照組91 例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

入院后積極給予常規(guī)治療，包括臥床休息、吸氧、控制原發(fā)疾病、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水降顱壓、維持水電解質(zhì)、酸堿度平衡等。對照組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合氯吡格雷［樂普藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：75 mg（以C16H16ClNO2S計），生產(chǎn)批號：20151206］治療，75 mg/次，1 次/d。研究組給予氯吡格雷聯(lián)合自擬半夏白術(shù)天麻湯治療，氯吡格雷用法參照對照組，半夏白術(shù)天麻湯湯方組成如下：半夏18 g，生姜、大棗各8 g，天麻、白術(shù)、茯苓、川芎、橘紅各12 g，甘草6 g。隨癥加減：肢體麻木者加防己、木瓜和伸筋草，心悸、喘息嚴重者可加桂枝，尿失禁者可加益智仁、桑螵蛸，下肢酸軟無力者可加杜仲、桑寄生和續(xù)斷，氣虛者可加黨參。加水煎煮至300 mL，分早晚2 次溫服。兩組均持續(xù)治療2 周。

1.3 觀察指標

①記錄兩組治療期間不良反應(yīng)情況。②治療前、治療2 周后采用美國國立衛(wèi)生研究所卒中量表（NIHSS）［7］、改良Barthel 指數(shù)（mBI）［8］對患者功能缺損程度、日常活動能力進行評分，其中NIHSS 共12 項內(nèi)容，總分42 分，分數(shù)越高，神經(jīng)損傷越嚴重。mBI 量表共11 項內(nèi)容，總分100 分，分數(shù)越高提示日?；顒幽芰υ胶?。③抽取兩組治療前、治療2 周后清晨空腹靜脈血4 mL，以離心半徑8 cm，經(jīng)3800 r/min 離心12 min，分離上清液，置于-50℃冰箱中待測，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、可溶性P 選擇素（PS）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）水平，嚴格遵守試劑盒（北京義翹神州科技有限公司，批號：20150122，20150814）說明書進行操作。④觀察兩組治療2 周后的臨床效果。

1.4 療效判定

以NIHSS 減分率評價患者療效［7］，NIHSS 減分率=（治療前NIHSS 評分-治療后NIHSS 評分）/治療前NIHSS 評分×100%。痊愈：肢體麻木、視物模糊、語言障礙等臨床癥狀消失，可開展正常工作，NIHSS 減分率≥90%；顯效：上述臨床癥狀明顯改善，可生活自理，NIHSS 減分率45%～＜90%；有效：上述臨床癥狀有所改善，生活可部分自理，NIHSS 減分率＜18%～＜45%；無效：上述臨床癥狀未見改善甚至加重，NIHSS 減分率≤18%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗；計量資料均為正態(tài)資料，以均值±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組治療2 周后臨床總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較［例（%）］

2.2 兩組NIHSS、mBI 評分比較

治療前兩組NIHSS、mBI 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療2 周后，兩組NIHSS 評分均下降，且研究組低于對照組；mBI 評分均升高，且研究組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組NIHSS、mBI 評分比較（分，±s）

表3 兩組NIHSS、mBI 評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究所卒中量表；mBI：改良Barthel 指數(shù)

2.3 兩組血清指標比較

兩組治療2 周后VEGF、BDNF 均升高，且研究組高于對照組（P＜0.05）；兩組治療2 周后PS、MMP-9均下降，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療期間，對照組出現(xiàn)頭暈惡心、皮疹各2 例、肝功能異常3 例、消化不良1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.79%（8/91）；研究組出現(xiàn)頭暈惡心4 例、皮疹3 例、肝功能異常3 例、消化不良2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.04%（12/92）；兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.850，P=0.357）。

3 討論

缺血性腦卒中是一組以動脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的病理改變，因腦部血液循環(huán)障礙，促使灌注量降低，發(fā)生局灶性神經(jīng)功能缺損的臨床癥候群。其治療主要通過2 個途徑進行：一是溶解血栓，二是阻止缺血引起的一系列腦損傷［9］。氯吡格雷是一種高效的抗血小板活性藥物，已廣泛應(yīng)用于缺血性腦卒中的常規(guī)治療，但由于缺血性腦卒中以中老年人居多，漏藥、停藥等服藥依從性不佳現(xiàn)象屢見不鮮，同時氯吡格雷的抗血小板治療屬于長期治療，長期應(yīng)用西藥存在毒副作用大的風(fēng)險，降低治療效果［10-11］。中醫(yī)對缺血性腦卒中的研究由來已久，《太平圣惠方》提及“飲食不節(jié)，酒色過度，忽中此風(fēng)”，指出飲食不節(jié)、六淫侵襲均可導(dǎo)致中風(fēng)［12］。現(xiàn)代中醫(yī)認為［13］，隨著年齡增長，機體陰虧血少，瘀血與痰濕漸生，加之情志刺激、生活起居不慎、飲食不節(jié)等多方面原因，致使痰濁、瘀血阻于脈絡(luò)，上犯于腦，發(fā)為本病。故中醫(yī)認為應(yīng)以化痰熄風(fēng)、活血化瘀為基本治療原則。半夏白術(shù)天麻湯源自《醫(yī)學(xué)心悟》，是一種具有燥濕化痰、平肝熄風(fēng)功效的方劑［14］。

表4 兩組血清指標比較（±s）

表4 兩組血清指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。VEGF：內(nèi)皮生長因子；BDNF：腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子；PS：可溶性P 選擇素；MMP-9：基質(zhì)金屬蛋白酶-9

本研究結(jié)果提示，研究組治療后NIHSS、臨床總有效率、mBI 評分改善情況均優(yōu)于對照組，可見急性缺血性腦卒中在常規(guī)氯吡格雷治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合半夏白術(shù)天麻湯，可進一步提高治療效果。分析其原因，氯吡格雷抑制CD40L 的表達，維持機體粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性；氯吡格雷還可抑制血小板表面二磷酸腺苷受體，以抗血小板聚集、預(yù)防血栓形成，阻止疾病的進一步進展［15］。半夏白術(shù)天麻湯中以半夏、天麻為君藥，發(fā)揮燥濕化痰、通經(jīng)活絡(luò)之效；以白術(shù)、茯苓、川芎為臣藥，發(fā)揮益氣健脾、利水滲濕、祛風(fēng)化痰之效；以橘紅為佐藥，發(fā)揮燥濕化痰之效；以大棗、生姜、甘草為使藥，調(diào)和脾胃［16-17］。諸藥合用，共奏健脾祛濕、化痰熄風(fēng)、活血化瘀之功效。BDNF 是一種多肽生長因子，當機體缺血缺氧時，BDNF 可保護神經(jīng)元并激活神經(jīng)元重塑［18］；MMP-9 可促進細胞外間質(zhì)降解，進而參與腦損傷過程［19］；VEGF 具有促進血管新生作用，可增加腦卒中病灶內(nèi)側(cè)支循環(huán)數(shù)目，并為神經(jīng)受損區(qū)域提供所需的養(yǎng)分［20］；PS 是血小板活化的標志物之一，可介導(dǎo)內(nèi)皮細胞和白細胞、內(nèi)皮細胞和血小板之間的黏附。本研究中兩組治療后上述血清指標均得到顯著改善，且半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合氯吡格雷治療者的改善效果更佳?，F(xiàn)代藥理研究表明［21-23］，丹參可抑制缺血時腦組織釋放興奮性氨基酸，同時還可保護血管內(nèi)皮細胞、改善腦組織微循環(huán)，減少腦出血后的腦水腫現(xiàn)象；天麻中的天麻素和多種酚類物質(zhì)可抑制能量代謝及血小板黏附，發(fā)揮腦保護作用；川芎中的川芎嗪能增加腦血流量、抗血小板聚集。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可見安全性較好。

綜上所述，急性缺血性腦卒中在常規(guī)氯吡格雷治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合半夏白術(shù)天麻湯，可提高患者日?；顒幽芰?，改善相關(guān)血清指標水平，緩解神經(jīng)功能缺損程度，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，具有一定的臨床應(yīng)用價值。