不同Antzelevitch 分型心室早復(fù)極患者心率變異性和減速力及心室復(fù)極離散度研究

申淑榮 王興德 周 麗 曾金美 陳 彬 陳 忠

上海健康醫(yī)學(xué)院附屬上海市第六人民醫(yī)院東院心內(nèi)科，上海 201306

1936 年，Shipley 和Hallaran 首先報道了心電圖的早復(fù)極現(xiàn)象，以明顯的J 波和ST 段抬高為主要特點，它是臨床常見的一種心電圖改變。Antzelevitch 等［1］根據(jù)J 波在12 導(dǎo)聯(lián)上的分布情況，將心室早復(fù)極分為3 個亞型，I 型：J 波主要出現(xiàn)在左側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)；Ⅱ型：J波主要出現(xiàn)于下壁或下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)，Ⅲ型：J 波廣泛分布于下壁、側(cè)壁以及右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)。

有研究顯示自主神經(jīng)功能異?？赡軈⑴c了早復(fù)極的發(fā)生［2-3］。心率減速力（deceleration capacity，DC）能定量檢測受檢者迷走和交感神經(jīng)張力的高低，可作為其自主神經(jīng)功能異常的檢測指標(biāo)［4-5］。心室復(fù)極離散度的異常增大是多種惡性室性心律失常發(fā)生的主要機制之一，可以作為預(yù)測其心律失常事件發(fā)生的一項重要指標(biāo)［6］。目前心室早復(fù)極患者不同Antzelevitch 分型的心率變異性（heart rate variability，HRV）、DC 的變化及與心室復(fù)極離散度的關(guān)系研究報道較少，本研究旨在觀察他們的變化，探討其在心室早復(fù)極患者自主神經(jīng)功能異常評估中的價值，為臨床進一步評估其個體風(fēng)險程度和危險分層提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016 年1 月～2018 年12 月在上海健康醫(yī)學(xué)院附屬上海市第六人民醫(yī)院東院（以下簡稱“我院”）診治的心室早復(fù)極患者126 例，其中男96 例，女30 例。所有入選者均進行常規(guī)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖和動態(tài)心電圖檢查。根據(jù)Antzelevitch 分型法［1,8］分為三組：Ⅰ型組50 例，Ⅱ型組41 例，Ⅲ型組35 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2013 年遺傳性心律失常國際專家共識中提出的早復(fù)極診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］：常規(guī)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖中，連續(xù)2 個及以上導(dǎo)聯(lián)J 點或J 波抬高≥0.1 mV，在下壁或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)心電圖改變的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全、腫瘤患者；甲亢患者；服用可能影響心率變異性藥物者；非竇性心律；植入心臟起搏器患者。

另外，選擇我院同時期性別和年齡相匹配的健康體檢者50 例為對照組，經(jīng)心電圖、胸片、生化檢查等排除相關(guān)疾病。

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 心室復(fù)極離散度檢測 心室復(fù)極離散度為整個心臟最早復(fù)極結(jié)束到最晚復(fù)極結(jié)束的時間間期，可用常規(guī)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖T 波峰-T 末間期（T peak-T end interval，Tp-Te）代表［6,9］，Tp-Te 的測量參照Tse 等［9］推薦的方法。

1.2.2 動態(tài)心電圖檢查 入選者在1 周內(nèi)行24 h Holt早復(fù)極檢測，之后離線應(yīng)用DMS 動態(tài)心電記錄分析系統(tǒng)（DM Software，USA）將記錄回放，通過人機對話去除各種偽差和干擾，經(jīng)分析軟件自動計算出DC 值和心率加速力（acceleration capacity of rate，AC）值。DC和AC 的分析采用Bauer 等［4］推薦的方法，數(shù)據(jù)分析者和佩戴者均不了解各組的分組情況。

1.2.3 HRV 檢測 選擇的檢查指標(biāo)為24 h 正常竇性R-R 間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、全程相鄰正常R-R 間期之差的均方根值（RMSSD）和24 h 內(nèi)差值＞50 ms 的連續(xù)正常的R-R 間期數(shù)所占的百分?jǐn)?shù)（PNN50，%），其數(shù)值可通過DMS 分析軟件自動計算獲得。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用Graphpad prism 6.0（GraphPad Software，USA）分析軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，組間比較應(yīng)用Post hoc 檢驗；計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；相關(guān)分析采用Pearson 相關(guān)分析；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組基線資料比較

各組男女性別比例、年齡及其他相關(guān)臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 各組自主神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)的比較

與對照組比較，早復(fù)極Ⅱ型組、Ⅲ型組DC、SDNN、和RMSSD值均降低（P＜0.05 或P＜0.01）；Ⅱ型組和Ⅲ型組AC 和Tp-Te 值高于對照組（均P＜0.05）；與Ⅰ型組比較，Ⅲ型組DC、SDNN 值也明顯降低，AC 值明顯增高（均P＜0.05）。Ⅰ型組和對照組各參數(shù)比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 各組基線資料比較（±s）

表1 各組基線資料比較（±s）

注：FBG：空腹血糖；TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；BUN：血尿素氮；Cr：血肌酐

2.3 早復(fù)極患者DC 與各相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析

早復(fù)極患者DC 與SDNN、RMSSD 和PNN50呈正相關(guān)（r=0.3318，P＜0.01；r=0.2777，P＜0.05；r=0.2916，P＜0.01），與AC 和Tp-Te 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.8084，P＜0.001；r=-0.1913，P＜0.05）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，早復(fù)極Ⅱ型和Ⅲ型組患者DC、SDNN 均低于對照組，AC 值高于對照組，說明早復(fù)極患者與對照組比較，迷走神經(jīng)張力明顯降低，交感神經(jīng)張力明顯升高，自主神經(jīng)功能出現(xiàn)異常，與萬建平等［10］的研究結(jié)果相似。另外，與Ⅰ型組比較，Ⅲ型組患者DC 和HRV 也明顯降低，AC 明顯增高，說明Ⅲ型早復(fù)極患者心臟自主神經(jīng)功能異常較Ⅰ型更為明顯。

表2 各組自主神經(jīng)功能相關(guān)參數(shù)的比較（±s）

表2 各組自主神經(jīng)功能相關(guān)參數(shù)的比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與Ⅰ型組比較，△P＜0.05。DC：心率減速力；AC：心率加速力；SDNN：24 h 正常竇性R-R 間期的標(biāo)準(zhǔn)差；RMSSD：全程相鄰正常R-R 間期之差的均方根值；PNN50：24 h 內(nèi)差值＞50 ms 的連續(xù)正常的R-R 間期數(shù)所占的百分?jǐn)?shù)；Tp-Te：T 波峰-T 末間期

早復(fù)極的發(fā)生機制尚未完全闡明。目前認(rèn)為，心電圖上的J 波實際是由心外膜瞬時外向鉀離子流（Ito）介導(dǎo)的動作電位產(chǎn)生［11］。由于Ito在心外膜心肌的分布明顯多于心內(nèi)膜，在心室復(fù)極早期，當(dāng)心室激動從心內(nèi)膜傳導(dǎo)至心外膜時，可產(chǎn)生一個跨壁的電位差，就形成了J 波［12］。與正常動作電位比較，早期復(fù)極所對應(yīng)的心肌動作電位的平臺期明顯縮短、電位降低，與相鄰的心肌的動作電位之間就會產(chǎn)生一定的復(fù)極電位差，導(dǎo)致其不均一的復(fù)極縮短，復(fù)極離散度增大［11］。另有研究顯示，心外膜局部基質(zhì)異常引起復(fù)極速度的加快導(dǎo)致局部動作電位時程縮短引起了早復(fù)極的出現(xiàn)［13］。另外，早復(fù)極也可能與編碼Na+內(nèi)流、Ca2+內(nèi)流及K+外流通道的基因突變有關(guān)［14］，但它們所導(dǎo)致的功能性缺失的特異性表現(xiàn)尚不明確。隨著對早復(fù)極現(xiàn)象研究的深入，目前大家普遍認(rèn)為應(yīng)該對其進行重新認(rèn)識和評估。

近年來，人們根據(jù)心電圖不同特點對早復(fù)極波進行了相關(guān)研究［1,15-17］。Tikkanen 等［15］對早期復(fù)極陽性運動員的心電圖進行了分析，將緊隨J 波之后的ST 段從形態(tài)上分為水平型及快速上升型兩種，運動員中絕大多數(shù)表現(xiàn)為后者。其隨訪結(jié)果顯示：快速上升型的ST 段見于大多數(shù)早期復(fù)極人群，顯示其多是一種相對良性的心電圖表現(xiàn)；而水平型ST 段形態(tài)的早期復(fù)極人群，其心律失常性猝死風(fēng)險增加。萬建平等［10］也研究了不同ST 段形態(tài)早復(fù)極人群HRV、DC 及心室復(fù)極離散度，結(jié)果顯示ST 段水平上升或下斜型下降組患者HRV 明顯降低，DC 下降，心室復(fù)極離散度增加。本研究主要根據(jù)J 波在12 導(dǎo)聯(lián)上的分布情況進行了分型研究，結(jié)果顯示Ⅲ型早復(fù)極患者其導(dǎo)聯(lián)分布最廣，自主神經(jīng)功能失衡也更明顯，提示其出現(xiàn)惡性心律失常及心源性猝死風(fēng)險增加，與Antzelevitch 等［1］的研究結(jié)果一致。

Tp-Te 間期是指心電圖T 波頂點到終末的時間間期，為整個T 波終末部分；從組織結(jié)構(gòu)看，它是左心室心外膜下心室肌層復(fù)極結(jié)束到M 細(xì)胞中層復(fù)極結(jié)束的時間間期；從心臟整體看，它是整個心臟最早復(fù)極完畢到最晚復(fù)極完畢的時間間期，其間期延長將導(dǎo)致復(fù)極離散程度增加，更容易發(fā)生折返，增加了心律失常的風(fēng)險，與部分患者的心源性猝死密切相關(guān)，可以作為預(yù)測心律失常事件發(fā)生的一項重要指標(biāo)［9,18-20］。本研究結(jié)果顯示，早復(fù)極組患者Tp-Te 間期明顯長于對照組，尤其是Ⅱ型和Ⅲ型患者，說明其復(fù)極離散度明顯增加，發(fā)生惡性心律失常和心源性猝死的風(fēng)險也增加，在臨床上應(yīng)給予關(guān)注。另外，本研究顯示，早復(fù)極患者DC 與SDNN、RMSSD 和PNN50呈正相關(guān)，與Tp-Te 間期呈負(fù)相關(guān)，提示在心室早復(fù)極患者的自主神經(jīng)功能檢測其DC 與傳統(tǒng)檢測指標(biāo)有良好的相關(guān)性，自主神經(jīng)功能的異常也影響其心室的復(fù)極離散度。

總之，不同Antzelevitch 分型心室早復(fù)極患者存在不同程度自主神經(jīng)功能異常，Tp-Te 間期延長，其中Ⅲ型組自主神經(jīng)功能失衡更加明顯，通過對早復(fù)極患者心率減速力和變異性及心室復(fù)極離散度的研究，可以為臨床診療提供幫助。