精準(zhǔn)扶貧中新農(nóng)合大病醫(yī)療保險(xiǎn)問題與對策

康偉立

關(guān)鍵詞：精準(zhǔn)扶貧;大病醫(yī)療保險(xiǎn);對策

中圖分類號：F84 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

收錄日期：2019年1月9日

在我們現(xiàn)在正在進(jìn)行的全面建成小康社會(huì)的事業(yè)中，建立健全新農(nóng)合大病保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)從經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展實(shí)際出發(fā)，以普惠的醫(yī)療保障為目標(biāo)，以制度完善為根本，構(gòu)建起城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系。城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系的建立與完善，則要充分考慮到醫(yī)療保障服務(wù)制度建設(shè)、服務(wù)質(zhì)量建設(shè)、配套服務(wù)建設(shè)等各方面要求。在精準(zhǔn)扶貧工作中，應(yīng)把經(jīng)濟(jì)扶貧與衛(wèi)生扶貧結(jié)合起來，努力解決困難群體的精準(zhǔn)扶貧問題，組織實(shí)施醫(yī)療救助計(jì)劃，解決困難群體的大病醫(yī)療保障問題。完善醫(yī)療救助資金的運(yùn)行機(jī)制，公開運(yùn)行流程、提升使用效率，有效解決農(nóng)民尤其是弱勢群體患病尤其是患大病之后，“因病致貧”、“因病返貧”現(xiàn)象。

一、精準(zhǔn)扶貧中新農(nóng)合大病醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

（一）精準(zhǔn)扶貧工作現(xiàn)狀。在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，河北省在精準(zhǔn)扶貧工作尤其是貧困戶建檔立卡工作中，貧困底數(shù)不清、情況不明的現(xiàn)象依然存在。突出表現(xiàn)為：

1、對部分貧困群眾的致貧原因未做到精準(zhǔn)識別。例如，在建檔立卡工作中，對貧困戶家庭開支情況、勞動(dòng)力情況、致貧原因以及脫貧愿望等詳細(xì)信息，存在收集不準(zhǔn)確、不充分的現(xiàn)象，不利于靶向治療、精準(zhǔn)幫扶。

2、精準(zhǔn)扶貧數(shù)據(jù)信息共享平臺尚未建立，對扶貧項(xiàng)目資金的實(shí)施成效缺乏精準(zhǔn)監(jiān)測。雖然河北省構(gòu)建了融扶貧辦、民政、統(tǒng)計(jì)、財(cái)政、發(fā)改等多部門于一體的信息共享平臺，但由于相關(guān)信息錄入不及時(shí)，每個(gè)貧困村、貧困戶實(shí)施了哪些扶貧項(xiàng)目？投入了多少扶貧資金？扶貧措施取得了什么成效？帶動(dòng)農(nóng)戶增收多少？等等，缺乏令人信服的數(shù)據(jù)監(jiān)測，扶貧信息中定性的內(nèi)容多，定量的內(nèi)容少，尚未做到精準(zhǔn)監(jiān)測、動(dòng)態(tài)管理。

（二）新農(nóng)合大病醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀。就河北省貧困人口的新農(nóng)合大病醫(yī)療保險(xiǎn)來說，目前貧困人口“三重醫(yī)療保障”政策已覆蓋全省范圍，政策推廣普及迅速、順利，惠民效果明顯。針對特殊群體的特殊需求，大病醫(yī)療保險(xiǎn)取消起付線，客觀上使這類人群所享受的實(shí)際賠付比率升高，且封頂線也提升至50萬元。經(jīng)過一年多來的運(yùn)行，河北省貧困人口三重醫(yī)療保障政策不僅實(shí)行時(shí)間早、保障力度大，且配套政策完善，各市縣“三重保障”一站式服務(wù)機(jī)制已經(jīng)初步建立。

以唐山市為例，2018年唐山市取消大病保險(xiǎn)的起付線，把住院費(fèi)用起付線降低50%;慢病簽約服務(wù)率達(dá)100%;推行大病患者住院醫(yī)療“先診療后付費(fèi)”制度，在全省范圍內(nèi)率先將此制度實(shí)施范圍由縣域擴(kuò)大到市級所屬8個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);推行“一站式”即時(shí)結(jié)算;建立完善基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助+商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)的“四重保障”制度。

二、新農(nóng)合大病醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度存在的問題

結(jié)合精準(zhǔn)扶貧的實(shí)施，新農(nóng)合大病醫(yī)療保險(xiǎn)還存在一些問題有待進(jìn)一步完善，主要表現(xiàn)在：

（一）針對因病致貧問題的政策不多，可操作性不強(qiáng)。健康扶貧政策宣傳不到位，降低了滿意度。49.3%的受訪人提出，貧困戶對健康扶貧政策不能及時(shí)全面了解，尤其是醫(yī)保報(bào)銷政策專業(yè)性很強(qiáng)，程序很復(fù)雜，貧困人口受年齡和素質(zhì)所限，對具體政策了解不清。由于政策宣傳不深入，不少群眾不清楚醫(yī)療保障救助政策及辦理流程。

（二）醫(yī)療支出增長過快，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滯后

1、農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用支出增長過快。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年唐山市農(nóng)民平均純收入為13，935元，然而據(jù)全國衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)，2015年全國醫(yī)院次均門診費(fèi)用為233.9元，人均住院費(fèi)用為8，268.1元，日均住院費(fèi)用為861.8元。農(nóng)民醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)迅速增長、負(fù)擔(dān)過大，已經(jīng)大大超過了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)承受能力，對于老年人、殘疾人、大病患者等群體來說更是如此。

2、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件嚴(yán)重滯后。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)政策一直鼓勵(lì)群眾就近問醫(yī)看病，但實(shí)際上由于基層醫(yī)療衛(wèi)生尤其是農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力偏低的情況一直沒能得到有效解決。農(nóng)村醫(yī)務(wù)工作者嚴(yán)重短缺，有些農(nóng)村空心化嚴(yán)重，村衛(wèi)生室利用率低，養(yǎng)不住村醫(yī);鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療水平低，醫(yī)療設(shè)備短缺，缺乏基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)能力?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力弱?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在臨床骨干醫(yī)師、醫(yī)技人員缺乏，村醫(yī)年齡偏大，醫(yī)療設(shè)備落后等問題。同時(shí)，受基層藥品網(wǎng)采限制，基層衛(wèi)生院患者經(jīng)常使用的一些藥品，網(wǎng)采到位率不足60%，有些偏遠(yuǎn)的地區(qū)就是采購上了，醫(yī)藥公司配送也不及時(shí)，甚至不予配送，日常藥品都無法得到保障，也就根本不能保障農(nóng)村的公共衛(wèi)生，群眾對此意見很大。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)體系割裂，大病保險(xiǎn)難保大病。由于我國目前業(yè)已建立的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，分別由不同部門管理，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民由人社部門管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理，大病保險(xiǎn)大多由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，“大病難?！?，對重大病患者的健康扶貧政策有待完善。31.1%的受訪人提出，重大病患者往往需要到大城市、大醫(yī)院就醫(yī)，導(dǎo)致醫(yī)療花費(fèi)大，但是受限于現(xiàn)行分級診療制度，在大城市、大醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷比例反而降低了，此外還有很多價(jià)格昂貴的藥品和診治不在報(bào)銷范圍內(nèi)，無法報(bào)銷，難以解決因病致貧返貧問題。

（四）政策設(shè)計(jì)存在缺陷

1、政策范圍有限。一是部分醫(yī)保常用藥品的使用受到政策約束限制。2017年9月，新藥品目錄實(shí)行后，血栓通、雙黃連注射液、血塞通、丹參、參麥、紅花、燈盞花、脈絡(luò)寧、清開靈等部分基層群眾常用藥品，僅限二級以上醫(yī)院使用，給基層參?；颊邘順O大不便，特別是對于偏遠(yuǎn)地區(qū)的貧困患者來說，到縣城取藥有著很大的現(xiàn)實(shí)困難;二是目前大病醫(yī)保的報(bào)銷病種范圍相對還是有限，并未涵蓋發(fā)病率日益增高的罕見疾病。由于國家確定大病醫(yī)保報(bào)銷病種的手續(xù)比較繁雜，而且確定報(bào)銷病種的過程比較繁瑣，身患罕見疾病參保人群的經(jīng)濟(jì)壓力依然很大。

2、政策缺乏有效性?！靶〔〈蟊！?，對貧困戶兜底過度問題顯現(xiàn)。健康扶貧政策有“四道保障”，在實(shí)際工作中出現(xiàn)有的貧困戶在縣鄉(xiāng)醫(yī)院住院就醫(yī)基本不花錢，甚至還能掙點(diǎn)住院補(bǔ)貼，省掉采暖、納涼、水電等費(fèi)用，這導(dǎo)致部分貧困戶不需要住院也住院，該出院賴著不出院，致使醫(yī)院床位緊缺，造成公共衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。而且醫(yī)保兜底過度也加劇了非貧困戶的攀比、不滿情緒。

三、對策建議

鑒于以上分析，提出以下幾點(diǎn)具體建議：

（一）加大宣傳力度?；鶎痈刹亢婉v村工作隊(duì)、幫扶責(zé)任人應(yīng)加大入戶走訪和健康扶貧政策的宣講力度，讓貧困戶了解可以享受什么樣的保障政策。但是，由于醫(yī)保報(bào)銷專業(yè)性很強(qiáng)，程序復(fù)雜、不易簡化，建檔立卡貧困人口錄入扶貧數(shù)據(jù)系統(tǒng)后，系統(tǒng)會(huì)依據(jù)相關(guān)規(guī)定自動(dòng)生成票據(jù)和費(fèi)用。因此，在驗(yàn)收考核中，不應(yīng)就此問題對基層幫扶人員提出過高要求，而應(yīng)強(qiáng)化行業(yè)部門的宣傳責(zé)任，開通咨詢熱線，針對具體情況和不同困惑，給予專業(yè)解答。利用各種新聞媒體和平臺，廣泛宣傳醫(yī)療保障救助扶貧政策，讓貧困人口知道政策框架、報(bào)銷流程、服務(wù)電話等信息。

（二）加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，構(gòu)建多層次的精準(zhǔn)扶貧治理體系

1、建立精準(zhǔn)防貧機(jī)制。盡管河北省當(dāng)前精準(zhǔn)扶貧、脫貧工作已取得較大成效，但同時(shí)還要清醒地看到，現(xiàn)有脫貧往往具有脆弱性和反轉(zhuǎn)性的特征，很多是在外力扶持或輸血機(jī)制作用下實(shí)現(xiàn)的，并沒有形成真正的內(nèi)在造血機(jī)制。尤其是“兩非戶”，是距離貧困線最近的群體，一有風(fēng)吹草動(dòng)，很容易重新成為貧困人口。因此，各地在強(qiáng)力推進(jìn)精準(zhǔn)脫貧的同時(shí)，必須高度重視和積極推進(jìn)精準(zhǔn)防貧。必須把精準(zhǔn)防貧放在突出位置，進(jìn)一步加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加快完善大病保險(xiǎn)與其他制度的銜接機(jī)制，形成協(xié)同優(yōu)勢，發(fā)揮保障作用，努力防止農(nóng)村貧困人口因病致貧、因病返貧。

2、健全精準(zhǔn)識別機(jī)制。必須把精準(zhǔn)識別放在第一位，這是確保政策和成效精準(zhǔn)的前提和基礎(chǔ)，甚至?xí)鸬绞掳牍Ρ兜男Ч?。健全精?zhǔn)識別機(jī)制，對貧困信息摸清摸透。重點(diǎn)依托縣鄉(xiāng)村專職扶貧工作人員、駐村幫扶工作隊(duì)、貧困村基層組織等力量，深入到戶，詳細(xì)調(diào)研，力求收集到最真實(shí)、最詳盡的貧困信息，并在摸清貧困底數(shù)的基礎(chǔ)上，分析梳理貧困村、貧困戶的致貧原因，做到一戶一臺賬、一村一作業(yè)圖。首先要把因病致貧的“病”弄清，得了什么病，到了哪種程度。對“因病致貧、因病返貧”對象進(jìn)行精準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)和精準(zhǔn)管理，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)扶貧對象因病致貧原因及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù)機(jī)制。重點(diǎn)依托縣鄉(xiāng)村專職扶貧工作人員、駐村幫扶工作隊(duì)、貧困村基層組織等力量，深入到戶，詳細(xì)調(diào)研，力求收集到最真實(shí)、最詳盡的貧困信息，并在摸清貧困底數(shù)的基礎(chǔ)上，分析梳理貧困村、貧困戶的致貧原因，做到一戶一臺賬、一村一作業(yè)圖。

（三）提升醫(yī)療服務(wù)水平

1、提升疾病預(yù)防水平。要樹立健康意識，使農(nóng)民具有健康的生產(chǎn)生活方式，提升身體素質(zhì)，提升疾病預(yù)防水平，對疾病采取“預(yù)防為主，防治結(jié)合”的思路，盡可能少生病、不生病。在有限的醫(yī)療保障資金和無限的醫(yī)療資源需求之間永遠(yuǎn)存在著矛盾和沖突，要想解決這種矛盾和沖突。在日常生活中做好積極的預(yù)防工作，降低疾病的發(fā)生概率，那么就會(huì)減輕貧困群眾、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、公共衛(wèi)生服務(wù)體系以及醫(yī)療保障方面的壓力，既使自身免遭疾病的痛苦、經(jīng)濟(jì)的壓力，還可以將國家有限的資源得到更加合理的利用。

2、加強(qiáng)縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)力量。村級衛(wèi)生室現(xiàn)在處于一個(gè)比較尷尬的處境，衛(wèi)生室硬件設(shè)施好建，肯扎根農(nóng)村又有一定專業(yè)技能的村醫(yī)難養(yǎng)，尤其是空心化嚴(yán)重的農(nóng)村，這種情況更為普遍，更是養(yǎng)不住、留不下村醫(yī)。因此，建議適度整合村級衛(wèi)生室的設(shè)置，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)水平，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員待遇，綜合提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。同時(shí)，結(jié)合各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的人口規(guī)模、轄區(qū)面積，加大120救護(hù)車配備數(shù)量，以方便患者就醫(yī)、轉(zhuǎn)院，彌補(bǔ)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療短板。

3、改進(jìn)管理服務(wù)。一是人社部門根據(jù)實(shí)際情況降低慢性病認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門檻。對貧困人口提供鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病診療和購藥記錄的給予認(rèn)定。對“18+4”的慢性病病種，取消評定限制，幾種滿足條件就評幾種，門診慢性病定點(diǎn)應(yīng)不少于2家醫(yī)療機(jī)構(gòu);開辟貧困人口慢性病評審綠色通道，縮減時(shí)間成本，提升服務(wù)效率，做到隨來隨受理，及時(shí)組織評審，認(rèn)定即享受待遇。主動(dòng)上門服務(wù)，為貧困人口提供親情幫助;二是財(cái)政、人社、民政、扶貧、衛(wèi)生等部門，參考借鑒行政審批集中審批的模式，進(jìn)一步強(qiáng)化“一站式”服務(wù)，健全統(tǒng)一的結(jié)算機(jī)制和財(cái)政資金撥付運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制，確保協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)、迅速及時(shí)。

4、引導(dǎo)社會(huì)慈善組織積極參與。充分發(fā)揮社會(huì)慈善保障民生的重要補(bǔ)充作用，進(jìn)一步完善醫(yī)療保障救助資金的籌資機(jī)制，將政府的醫(yī)療保障救助投入與社會(huì)慈善捐助有機(jī)融合，鼓勵(lì)和支持社會(huì)慈善組織參與到貧困人口醫(yī)療保障救助活動(dòng)中來，充分發(fā)揮其融資的補(bǔ)充作用，形成公眾捐贈(zèng)的激勵(lì)機(jī)制。

（四）完善重大疾病保險(xiǎn)制度和醫(yī)療救助制度

1、加大對醫(yī)療救助的財(cái)政投入。對醫(yī)療救助資金的規(guī)模根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況適時(shí)、適當(dāng)擴(kuò)大，繼續(xù)對建卡貧困人群參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分實(shí)行補(bǔ)助，并對各級財(cái)政的分擔(dān)比例作出明確規(guī)定，確保全部貧困人口都能夠享受到大病醫(yī)療保險(xiǎn)。每年從精準(zhǔn)扶貧專項(xiàng)資金中安排部分資金專項(xiàng)用于衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，充分發(fā)揮政府在提供公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務(wù)和基本醫(yī)療保障中的主導(dǎo)作用。各級各有關(guān)部門應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，在精準(zhǔn)扶貧中強(qiáng)化“四個(gè)意識”，使好政策落實(shí)、落地。

2、解決醫(yī)保錯(cuò)位問題，加強(qiáng)對重大疾病的醫(yī)保力度。針對“小病大保、大病難?！钡尼t(yī)保錯(cuò)位問題，和“貧困戶過度醫(yī)療，非貧困戶不敢醫(yī)療”的保障落差問題，建議重大疾病醫(yī)療保障和醫(yī)療救助要擴(kuò)大惠及范圍，對貧困農(nóng)戶和邊緣戶實(shí)施兜底保障，從而提高有限醫(yī)保資金的使用效益，根治“因病致貧”痼疾。

3、解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺醫(yī)少藥問題。對醫(yī)保用藥限制問題，建議有關(guān)部門在貧困縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院取消醫(yī)保用藥限制，方便貧困群眾就地就近就醫(yī)。對網(wǎng)采平臺配送不到位問題，建議有關(guān)部門盡快監(jiān)督解決，切實(shí)提升配送質(zhì)量、效率。對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員少、服務(wù)能力不強(qiáng)問題，建議有關(guān)部門演研究政策，對貧困群眾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院期間需到縣級醫(yī)院檢查所產(chǎn)生的費(fèi)用，納入到同次住院醫(yī)保支付范圍，方便群眾看病就醫(yī)，暫時(shí)緩解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員少、服務(wù)能力不強(qiáng)問題。建議編制、人社、衛(wèi)計(jì)委等部門研究政策，提高基層醫(yī)療設(shè)施水平，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員去往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，充實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員力量，提升工作人員服務(wù)能力和水平。