腦血管病后遺癥期長(zhǎng)期臥床CAP患者凝血功能及hs-CRP的檢測(cè)的臨床意義

王彥霞，李亞輕，牛占叢，王曉慶，邊 競(jìng)，蘇 艷，劉軍肖

(河北省人民醫(yī)院：1.感染性疾病科；2.呼吸內(nèi)科，河北石家莊 050051)

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后發(fā)病的肺炎，屬于臨床常見(jiàn)疾病。CURB-65評(píng)分是國(guó)際上評(píng)估CAP患者疾病嚴(yán)重程度的方法之一，新指南也進(jìn)一步明確了CURB-65評(píng)分可以作為評(píng)估CAP患者疾病嚴(yán)重程度的常用方法[1]。研究表明，CAP的病情嚴(yán)重程度及其臨床預(yù)后與凝血功能紊亂及炎癥因子密切相關(guān)[2-6]。本文分析了CAP合并腦血管疾病后遺癥不同程度(有無(wú)長(zhǎng)期臥床)患者的凝血功能指標(biāo)及炎癥分子水平對(duì)其疾病程度及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月至2017年6月入住本院年齡大于65歲CAP患者90例為CAP組，其中無(wú)腦血管疾病病史者30例為CAP1組，男性13例，女性17例，年齡67～79歲，中位年齡72歲；腦血管病后遺癥期無(wú)長(zhǎng)期臥床(生活可自理)者30例為CAP2組，男性18例，女性12例，年齡年齡66～76歲，中位年齡70歲；腦血管病后遺癥期長(zhǎng)期臥床(臥床時(shí)間大于3個(gè)月)者30例為CAP3組，男性17例，女性13例，年齡68～79歲，中位年齡73歲。CAP組入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>65歲；(2)近1個(gè)月內(nèi)未曾患有感染性疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有肝素相關(guān)性血小板減少癥患者；(2)3個(gè)月內(nèi)有急性心腦血管事件發(fā)生；(3)合并肝腎疾病或在采血15 d內(nèi)使用抗血小板或抗凝藥物者。選取2016年6月至2017年6月于本院體檢中心健康體檢年齡大于65歲的老年人30例為健康對(duì)照組，男性14例，女性16例，66～75歲，中位年齡70歲。以上入選者均知情同意。

1.2治療方法 所有患者均按2006年制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》進(jìn)行診斷和治療。腦血管病后遺癥期患者為患有急性腦血管病后6個(gè)月以上，并遺留有部分后遺癥者。

1.3檢測(cè)方法

1.3.1凝血功能檢測(cè) 各組患者于入院后24 h內(nèi)抽取靜脈血，利用 Sysmex cs-5100全自動(dòng)血凝儀(日本Sysmex)進(jìn)行凝血功能檢測(cè)。包括：D二聚體、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C。健康對(duì)照組于體檢當(dāng)天抽取靜脈血做凝血功能檢測(cè)。

1.3.2CURB-65評(píng)分 所有患者于入院后24 h內(nèi)計(jì)算CAP患者的CURB-65評(píng)分。CURB-65共有4項(xiàng)不良預(yù)后指標(biāo)，包括：意識(shí)障礙；血尿素氮>7 mmol/L；呼吸頻率>30 次/min；低血壓(收縮壓<90 mm Hg或舒張壓<60 mm Hg)。上述4項(xiàng)每項(xiàng)1分，總分相加，最低0分，最高4分。

1.3.3hs-CRP檢測(cè) 各組患者于入院后24 h內(nèi)抽取靜脈血，利用Sysmex xn-1000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(日本Sysmex)檢測(cè)血清中超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。健康對(duì)照組于體檢當(dāng)天抽取靜脈血檢測(cè)hs-CRP水平。

1.3.4預(yù)后情況 隨訪6個(gè)月后，觀察各組CAP患者情況，記錄各組好轉(zhuǎn)及惡化例數(shù)。好轉(zhuǎn)組例數(shù)=痊愈例數(shù)+癥狀改善例數(shù)；惡化組例數(shù)=重癥肺炎例數(shù)+死亡例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1凝血功能檢測(cè) CAP各組D-二聚體和蛋白C均高于健康對(duì)照組，抗凝血酶Ⅲ均低于健康對(duì)照組，且差異隨腦血管后遺癥有無(wú)及有無(wú)長(zhǎng)期臥床而逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2CURB-65評(píng)分及hs-CRP檢測(cè) CAP各組hs-CRP水平均高于健康對(duì)照組，CAP各組CURB-65評(píng)分及hs-CRP水平隨腦血管后遺癥有無(wú)及有無(wú)長(zhǎng)期臥床而逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 凝血功能檢測(cè)結(jié)果比較

表2 CURB-65評(píng)分及hs-CRP檢測(cè)結(jié)果比較

2.3預(yù)后情況 隨訪6個(gè)月后，CAP1組無(wú)惡化，CAP2組7例惡化，CAP3組12例惡化，CAP3組惡化率高于CAP1組與CAP2組，CAP2組惡化率高于CAP1組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在71例好轉(zhuǎn)組CAP患者中，46例痊愈，25例癥狀改善。在19例惡化組CAP患者中6例死亡，13例患重癥肺炎，D-二聚體、蛋白C、hs-CRP水平明顯高于好轉(zhuǎn)組，而抗凝血酶Ⅲ明顯低于好轉(zhuǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 好轉(zhuǎn)組和惡化組CAP患者凝血功能和hs-CRP比較

3 討 論

CAP是臨床常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病之一，治療的關(guān)鍵是準(zhǔn)確地評(píng)估患者的疾病程度。目前，CURB-65評(píng)分是國(guó)際上估計(jì)CAP患者疾病嚴(yán)重程度的方法之一，可以準(zhǔn)確反映CAP的嚴(yán)重程度和病死率，因其操作簡(jiǎn)單、便捷、快速，已廣泛應(yīng)用于臨床。研究表明，隨著CAP患者CURB-65評(píng)分分值的增加，患者多器官功能障礙綜合征的發(fā)生率及病死率逐漸增加[7]；但其不能反映CAP患者炎性反應(yīng)的程度、并發(fā)癥等疾病情況，故單獨(dú)使用臨床指導(dǎo)價(jià)值有限。

機(jī)體嚴(yán)重感染時(shí)，炎癥因子的過(guò)度釋放會(huì)導(dǎo)致炎性反應(yīng)逐漸放大，引起凝血/纖溶系統(tǒng)失衡，最終使機(jī)體發(fā)生凝血功能障礙。因此凝血功能紊亂和微炎癥狀態(tài)密切相關(guān)，可在CAP患者體內(nèi)形成高凝狀態(tài)和微循環(huán)血栓[8-14]。因此本研究采用CURB-65評(píng)分與凝血功能、炎癥因子水平檢測(cè)相結(jié)合的方法，對(duì)CAP患者病情程度進(jìn)行評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，CAP各組D-二聚體、蛋白C和hs-CRP均高于健康對(duì)照組，抗凝血酶Ⅲ均低于健康對(duì)照組，且CURB-65評(píng)分、D-二聚體、蛋白C和hs-CRP差異隨腦血管后遺癥有無(wú)及有無(wú)長(zhǎng)期臥床而逐漸增大，抗凝血酶Ⅲ逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示CURB-65評(píng)分可對(duì)CAP嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，且分值越高，其合并腦血管后遺癥期情況越重；CAP患者會(huì)出現(xiàn)凝血功能障礙及微炎性反應(yīng)，且隨著合并腦血管病后遺癥期情況的加重(有無(wú)長(zhǎng)期臥床)而更加明顯。腦血管病的特點(diǎn)是引起腦組織的缺血或出血性意外，治愈后一般遺留有不同程度的殘疾，其中長(zhǎng)期臥床是最常見(jiàn)的后遺癥之一。腦血管病患者多存在凝血功能紊亂，血液瘀滯，而合并長(zhǎng)期臥床患者由于缺少活動(dòng)，血液流動(dòng)減慢，凝血因子釋放增加，凝血、纖溶系統(tǒng)功能障礙越發(fā)明顯，造成炎癥因子釋放增加，炎性反應(yīng)激活，因此腦血管后遺癥CAP患者尤其是伴長(zhǎng)期臥床患者凝血功能障礙和炎性反應(yīng)更嚴(yán)重。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨訪6個(gè)月后，CAP1組無(wú)惡化，CAP2組7例惡化，CAP3組12例惡化，CAP3組惡化率高于CAP1組與CAP2組，CAP2組惡化率高于CAP1組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示腦血管后遺癥CAP患者尤其是伴長(zhǎng)期臥床患者預(yù)后更差。在19例惡化組CAP患者中，D-二聚體、蛋白C、hs-CRP顯著高于好轉(zhuǎn)組，而抗凝血酶Ⅲ顯著低于好轉(zhuǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究發(fā)現(xiàn)，死亡組患者入院時(shí)D-二聚體及蛋白C水平明顯高于存活組患者，并且入院時(shí)高濃度的D-二聚體及蛋白C水平和患者28 d病死率有關(guān)[15]；鄭文枝等[16]研究了病原體感染所導(dǎo)致的CAP患者的血清hs-CRP水平，發(fā)現(xiàn)CAP患者的血清hs-CRP水平顯著升高。因此推斷，凝血功能紊亂和炎性反應(yīng)越嚴(yán)重，患者病情越重，預(yù)示不良預(yù)后。

CAP患者會(huì)出現(xiàn)凝血功能受損及微炎癥狀態(tài)，且隨著合并腦血管病后遺癥情況的加深(有無(wú)長(zhǎng)期臥床)而加重；凝血功能及hs-CRP檢測(cè)可以用于預(yù)測(cè)腦血管病后遺癥長(zhǎng)期臥床CAP患者預(yù)后。