TC/HDL-C比值及超敏C反應(yīng)蛋白與糖尿病視網(wǎng)膜病變相關(guān)性研究

王真艷，陳曉莉，李雪瑤，周紹英，宋永繼，陳為民

(重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院眼科，重慶 401120)

糖尿病性視網(wǎng)膜病變是高血糖導(dǎo)致視網(wǎng)膜微血管損傷進展所致，是一種具有特征性的眼底病變，是目前國內(nèi)最主要的致盲原因之一,有學(xué)者報道其發(fā)病率可高達糖尿病患者總數(shù)的30.47%[1]。導(dǎo)致微血管損傷的因素較多，是多種危險因素相互影響共同作用的結(jié)果，包括糖尿病病程、合并糖尿病腎病、糖尿病性周圍神經(jīng)病變、高血壓以及血脂異常等都是影響因素[2]。血清總膽固醇(TC)一直被認為血管病變的重要因素，大多以與高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C),低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)結(jié)合的形式存在于體內(nèi)[3]。TC、LDL-C、HDL-C長期被作為調(diào)節(jié)血脂的主要參考指標(biāo)，但是由于體內(nèi)TC水平受飲食影響很大，因此單獨用TC，HDL-C和LDL-C評價個體血管風(fēng)險時可能存在矛盾和不全面，于是Framinghaim心臟病研究中心建立了用TC/HDL-C比值來作為評價個體冠心病風(fēng)險性的綜合血脂指標(biāo)。已有部分前贍性研究證實，TC/HDL-C比值對心血管疾病，糖尿病血管病變有較重要的獨立預(yù)測作用[4]。糖尿病視網(wǎng)膜病可能是多個因素的合力所致，已有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)與糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展具有相關(guān)性[5]，C反應(yīng)蛋白水平與血脂測定在預(yù)測2型糖尿病并發(fā)心血管疾病中具有重要的臨床應(yīng)用價值[6]，因此本項目設(shè)計的研究對象為合并高血脂的糖尿病視網(wǎng)膜病患者，檢測他們的血脂組分及血清hs-CRP水平，計算TC/HDL-C比值，從而探討TC/HDL-C比值及血清hs-CRP水平與糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生及進展的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象全部選自重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科糖尿病住院患者。健康對照組:隨機挑選健康者100例,其中男41例,女59例,年齡30～70歲,排除肝臟、腎臟、內(nèi)分泌和心腦血管疾病;研究組:研究對象為本院2015年7月至2017年7月內(nèi)科糖尿病住院患者，共計1 373例，其中男性567例，女性806例，年齡30～70歲。各組之間性別比、年齡比均沒有統(tǒng)計學(xué)差異，組間匹配合理，具有可比性。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病專家委員會1999年提出的糖尿病經(jīng)典診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時排除如下：(1)1型糖尿病(T1DM)者；(2)伴各種急性并發(fā)癥、甲狀腺功能減低癥、甲狀腺功能亢進癥、各種感染、肝臟及腎臟功能不全者、惡性腫瘤；(3)成人隱匿性免疫性糖尿病；(4)妊娠期糖尿病患者；(5)繼發(fā)性糖尿病及應(yīng)激狀態(tài)下血糖暫時升高者；(6)意識不清或無法正常交流及配合眼底檢查者。

1.2儀器與試劑 血清hs-CRP水平檢測方式為免疫熒光干式定量法，設(shè)備為韓國Boditech Med Inc公司iCHROMATM Reader免疫熒光分析儀及配套hs-CRP試劑盒。血脂組分相關(guān)檢測儀器為日立Hitachi 7600型全自動生化儀?？等A瑞明APS-CER眼底熒光造影檢查儀完成了眼底照相及熒光素鈉造影檢測。

1.3方法

1.3.1收集入選患者的相關(guān)資料包括患者姓名、住院號、性別、年齡、體質(zhì)量、身高、病程，既往史(包括高血壓、冠心病、糖尿病腎病、糖尿病性周圍神經(jīng)病變等病史)。

1.3.2分組 將參與研究的所有患者進行眼底檢查，發(fā)現(xiàn)眼底病變的病例進一步病情評估，完善眼底血管熒光素鈉造影檢查，根據(jù)檢查結(jié)果將研究對象分為3組：A組為未發(fā)生視網(wǎng)膜病變組；B組為糖尿病視網(wǎng)膜病變非增殖期組；C組為糖尿病視網(wǎng)膜病變增殖期組。根據(jù)1985年中華眼科學(xué)會制定的中國糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)[7]進行診斷和記錄，將Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期歸入B組；Ⅳ期、Ⅴ期、Ⅵ期歸入C組。

1.3.3檢測指標(biāo) hs-CRP，血脂7項，并計算TC/HDL-C比值。

2 結(jié) 果

2.13組和健康對照組的TC/HDL-C比值，血清hs-CRP水平比較 研究糖尿病患者總數(shù)1 373例，其中發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病患者數(shù)量361例，發(fā)病率為26.3%。通過配對t檢驗，結(jié)果顯示,A、B、C組的hs-CRP水平、 TC/HDL-C比值均高于健康對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而A組與B組、C組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但是B組和C組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。糖尿病患者的 hs-CRP水平、TC/HDL-C比值較普通健康人明顯升高，尤其在發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者中，上述兩個指標(biāo)升高更顯著；但是發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者中，并未能發(fā)現(xiàn)hs-CRP水平、TC/HDL-C比值的升高與病情進展程度相關(guān)，見表1。

表1 3組和健康對照組TC/HDL-C比值、hs-CRP水平比較

2.2糖尿病視網(wǎng)膜病患者的hs-CRP水平與TC/HDL-C比值的相關(guān)性分析 通過線性相關(guān)分析比較B組和C組患者的血清hs-CRP與TC/HDL-C比值的相關(guān)性，研究結(jié)果表明，B組的R2為0.848 8(P<0.01)，C組的R2為0.869 9(P<0.01)，提示B組、C組的hs-CRP與TC/HDL-C比值均呈正向線性相關(guān)，發(fā)生視網(wǎng)膜病變的患者血清hs-CRP水平升高和TC/HDL-C比值同時升高，因此考慮這兩個因素在視網(wǎng)膜病變的發(fā)生過程中可能具有正向協(xié)同作用，見圖1、2。

圖1 B組hs-CRP與TC/HDL-C相關(guān)性

圖2 C組hs-CRP與TC/HDL-C相關(guān)性

3 討 論

高血糖、血脂代謝異常對于人體微血管的損傷已是眾所周知，不少學(xué)者在血脂代謝異常和糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生及進展方面做了一些研究：澳大利亞的SASONGKO等[8]通過研究認為血清載脂蛋白與糖尿病患者的全身和視網(wǎng)膜微血管的功能有相關(guān)性，Apo A1是視網(wǎng)膜病變的高風(fēng)險標(biāo)志之一；TC/HDL-C與2型糖尿病合并急性冠脈綜合征患者的冠脈病變程度呈正比[9]。伴有血脂紊亂的2型糖尿病患者,TC/HDL-C升高導(dǎo)致動脈粥樣硬化的風(fēng)險增大[6]。ALDEBASI等[10]發(fā)現(xiàn)血脂和脂質(zhì)過氧化在糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病機制中起一定的作用，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者顯示出明顯的血脂異常和脂質(zhì)過氧化增加?？刂蒲梢允?型糖尿病患者病情得到延緩；hs-CRP也是一個導(dǎo)致血管損傷的重要因素，既往研究顯示,新發(fā)生的糖尿病患者血清hs-CRP水平存在顯著的升高現(xiàn)象[11]，hs-CRP與糖尿病及其并發(fā)癥嚴重程度呈正相關(guān),其水平越高則表明患者癥狀越嚴重[12],患者hs-CRP高水平狀態(tài)導(dǎo)致發(fā)生心肌梗死或心臟致死的風(fēng)險性高于健康人的3倍[13]，在hs-CRP水平持續(xù)增高的情況下，患者再次發(fā)生急性心肌梗死概率大大增加[14]，可能與2型糖尿病患者的機體內(nèi)存在一些慢性炎性反應(yīng)過程相關(guān),這一炎癥過程促發(fā)了動脈粥樣硬化形成和發(fā)展[15]。因此，糖尿病視網(wǎng)膜病變從來不是一個孤立的問題，常常是代謝綜合征的組成部分之一，血脂組分的異常和C反應(yīng)蛋白可能都是重要的致病因素。

本文選擇了糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的血清hs-CRP水平和TC/HDL-C比值進行研究。TC/HDL-C比值作為綜合性血脂指標(biāo)，雖然已有研究顯示其對糖尿病血管病變有預(yù)測作用，但國內(nèi)目前鮮有發(fā)現(xiàn)其用于觀測糖尿病視網(wǎng)膜病變的報告；血清hs-CRP是機體內(nèi)的一種非特異性炎性標(biāo)志物,有研究發(fā)現(xiàn)其水平升高與血管病變有很大的聯(lián)系[16]，但國內(nèi)關(guān)于hs-CRP與糖尿病視網(wǎng)膜病變的研究鮮有報道。糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病性微血管病變中最重要的表現(xiàn)，微血管基本病理表現(xiàn)為毛細血管基底膜增厚并有透明樣物質(zhì)沉積，合并內(nèi)皮細胞的損傷，血管管徑縮小，血管內(nèi)壁粗糙，彈性及收縮力下降。這些改變導(dǎo)致了血流不暢、淤滯，甚至阻斷，使體內(nèi)組織處于缺氧狀態(tài)，引發(fā)新生血管的產(chǎn)生，最終導(dǎo)致了各種并發(fā)癥和嚴重后果。通過研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的 hs- CRP水平、TC/HDL-C比值較健康人明顯升高，尤其在發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者中，上述兩個指標(biāo)升高更顯著。由此可以推斷，血清hs-CRP水平升高，TC/HDL-C比值升高會大大增加糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生概率，對糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生有預(yù)測意義。但是本課題組同時也發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者中，增殖期患者的hs-CRP水平、TC/HDL-C比值與非增殖期患者相比，兩項指標(biāo)的升高并沒有統(tǒng)計學(xué)差異。糖尿病微血管病變是一種相對低水平的炎性病變過程，血脂異常與C反應(yīng)蛋白升高到一定水平卻不會持續(xù)升高，達不到機體急性炎性反應(yīng)時的水平。因此筆者認為，在糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展的過程中，hs-CRP和血脂組分異常是重要因素，卻不是單一的影響因素，可能還有血糖水平，病程長短等其他原因共同作用導(dǎo)致了病情的進展。同時通過線性相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病組(B組和C組)患者的血清hs-CRP與TC/HDL-C比值具有正向相關(guān)性，由此可以推斷出這兩個因素在視網(wǎng)膜病變的發(fā)生過程中可能具有正向協(xié)同作用。C反應(yīng)蛋白、補體復(fù)合物以及泡沫細胞等可以沉積在合并高血脂的糖尿病患者血管壁內(nèi),同時C反應(yīng)蛋白可能進一步與脂蛋白結(jié)合,激活補體系統(tǒng),產(chǎn)生炎癥介質(zhì),釋放氧自由基,最終造成血管內(nèi)膜損傷、血管痙攣和血管硬化等微血管病變，從而導(dǎo)致糖尿病患者的視網(wǎng)膜微血管損傷進一步加劇。

4 結(jié) 論

血脂代謝異常、hs-CRP升高都是糖尿病視網(wǎng)膜病發(fā)生以及進展的高危因素，在常規(guī)降低血脂水平的基礎(chǔ)上，合理地控制血脂組分可能有利于降低hs-CRP所致的微血管損傷風(fēng)險，TC/HDL-C比值和hs-CRP都可以作為糖尿病視網(wǎng)膜病變治療過程中的重要監(jiān)控指標(biāo)。