肌鈣蛋白I在膿毒癥患兒的臨床價值

楊龍貴，仇 君，羅海燕，范江花，段 蔚，袁遠宏

(湖南省兒童醫(yī)院急救中心，湖南長沙 410007)

近10多年以來，隨著膿毒癥治療指南的發(fā)布與不斷更新，全球膿毒癥患者的病死率呈現(xiàn)下降趨勢，然而在膿毒癥病死人群中，70%為兒童和新生兒，而且多發(fā)生在亞洲、非洲等發(fā)展中國家[1]，即便在發(fā)達國家，嚴重膿毒癥仍是兒童死亡的主要原因[2]。嚴重膿毒癥時，心、肺等器官序貫性損傷，是導(dǎo)致其救治困難的重要原因之一。肌鈣蛋白I(cTnI)是一種心臟特異性蛋白，可以很好反映微小的心肌損傷[3]。本研究擬通過測定膿毒癥患兒血清cTnI水平，觀察其與膿毒癥嚴重程度及預(yù)后的關(guān)系，為臨床對膿毒癥并發(fā)器官功能障礙的早期識別與干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年8月至2015年6月收住本院新生兒重癥監(jiān)護室(PICU)的374例膿毒癥患兒，年齡1個月至10歲3個月，中位年齡12個月；男230例，女144例；原發(fā)部位為呼吸道感染225例、顱內(nèi)感染68例、腸道感染54例，其他(包括皮膚感染、中耳炎、尿路感染、未明確原因敗血癥等)27例。膿毒癥診斷依據(jù)中華醫(yī)學會兒科學分會急救學組、中華醫(yī)學會急診學分會兒科組和中國醫(yī)師協(xié)會兒童重癥醫(yī)師分會制定的兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(2015版)[4]。排除先天性心臟病、心肌肥厚、心律失常、心肌炎等基礎(chǔ)心臟疾病患兒，以及遺傳代謝性疾病、免疫抑制性疾病、長期應(yīng)用激素、化療藥物使用者。

1.2研究方法 全部患兒均于入院時抽血查血清cTnI，同時檢測降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、肌酐(Cr)、乳酸(Lac)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、尿素氮(BUN)、出血時間(PT)、國際標準化比值(INR)、白細胞計數(shù)(WBC)、血小板(PLT)等。根據(jù)入院時血清cTnI水平分為cTnI水平正常組(≤0.01 μg/mL)和cTnI水平升高組(>0.01 μg/mL)(本院cTnI正常參考值為0.00～0.01 μg/mL，酶標免疫法測cTnI，試劑由南京基蛋生物技術(shù)有限公司提供，采用散射速率比濁法檢測CRP，儀器與試劑采用德國德靈公司生產(chǎn)的BNⅡ特定蛋白儀及原裝配套試劑)；依據(jù)膿毒癥嚴重程度分為普通膿毒癥組、嚴重膿毒癥組和膿毒癥休克組；根據(jù)出院時轉(zhuǎn)歸，將治愈好轉(zhuǎn)患兒納入好轉(zhuǎn)組，加重、放棄治療、放棄搶救患兒納入未愈組，死亡患兒納入死亡組。

1.3統(tǒng)計學處理 用EpiData3.0建數(shù)據(jù)庫，采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學處理，多組間計量資料的比較，如服從正態(tài)分布且方差齊性采用方差分析，進一步比較采用SNK-q檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))M(P25，P75)表示，采用Wilcoxon秩和檢驗；采用Pearson相關(guān)分析cTnI水平與Cr、Lac、PCT、CRP、PaO2/FiO2的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1不同嚴重程度膿毒癥患兒cTnI水平比較 本研究374例膿毒癥患兒中，依據(jù)膿毒癥嚴重程度分為普通膿毒癥組[243(64.97%)]、嚴重膿毒癥組[111(29.68%)]和膿毒癥休克組[20(5.35%)]。3組間cTnI水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；進一步兩兩比較，普通膿毒癥組患兒cTnI水平低于嚴重膿毒癥組和膿毒癥休克組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，嚴重膿毒癥組和膿毒癥休克組比較cTnI水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同嚴重程度膿毒癥患兒cTnI水平

2.2不同轉(zhuǎn)歸膿毒癥患兒cTnI水平比較 374例膿毒癥患兒中，根據(jù)出院時情況45例治愈，207例好轉(zhuǎn)，5例病情加重要求出院，24例放棄治療，60例放棄搶救，33例死亡，根據(jù)患兒出院時轉(zhuǎn)歸分組，將治愈好轉(zhuǎn)患兒納入好轉(zhuǎn)組，加重、放棄治療、放棄搶救患兒納入未愈組，死亡患兒納入死亡組。3組間cTnI水平比較差異有統(tǒng)計學意義(F=13.895，P<0.05)，進一步兩兩比較，未愈組、死亡組患兒cTnI水平高于好轉(zhuǎn)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，未愈組與死亡組比較cTnI水平，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同轉(zhuǎn)歸膿毒癥患兒cTnI水平

2.3cTnI水平升高在3組的發(fā)生率及轉(zhuǎn)歸變化情況 374例膿毒癥患兒中，cTnI水平升高204例(54.55%)。cTnI水平升高組嚴重膿毒癥和膿毒性休克發(fā)生率高于cTnI水平正常組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。cTnI水平升高組未愈和病死率高于cTnI水平正常組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 不同血清cTnI水平膿毒癥患兒嚴重程度發(fā)生率[n(%)]

表4 不同血清cTnI水平膿毒癥患兒預(yù)后發(fā)生率[n(%)]

2.4不同cTnI水平與患兒入院時生化指標的關(guān)系 (1)與感染標志物：cTnI水平升高組與cTnI水平正常組比較WBC、PCT、CRP水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(2)與代謝氧合：cTnI水平升高組患兒Lac水平高于cTnI水平正常組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，BS、PaO2/FiO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；cTnI水平與Lac、BS水平呈正相關(guān) (r分別為0.324、0.178，P<0.05)，與PaO2/FiO2值呈負相關(guān)(r=-0.156，P<0．05)。(3)與肝腎功能：cTnI水平升高組與cTnI水平正常組比較，BUN、Cr、ALT、TB比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；cTnI水平與Cr、BUN水平呈正相關(guān) (r分別為0.249、0.103，P<0.05)，與TB、ALT無相關(guān)關(guān)系。(4)與凝血：cTnI水平升高組患兒PT、INR水平高于cTnI水平正常組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，PLT比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；cTnI水平與PT、INR水平呈正相關(guān) (r分別為0.291、0.340，P<0.05)，與PLT無相關(guān)關(guān)系，見表5。

表5 不同cTnI水平患兒入院時生化指標比較

3 討 論

肌鈣蛋白是近年發(fā)展起來的特異性反映心肌損傷的血清標志物[5]。膿毒癥時炎癥因子、自由基等大量釋放，心肌內(nèi)肌鈣蛋白裂解，細胞膜通透性增加，導(dǎo)致低分子的肌鈣蛋白釋放到血液中，肌鈣蛋白水平升高[6]，肌鈣蛋白被證實可作為膿毒癥及膿毒性休克患者左心室功能不全的生物標志物[7],提示兒童心力衰竭[8]。研究也表明，cTnI水平能反映膿毒癥患兒心功能損傷嚴重程度[9]。本研究發(fā)現(xiàn)54.55%膿毒癥患兒cTnI水平升高，嚴重膿毒癥組和膿毒癥休克組cTnI水平高于普通膿毒癥組，cTnI水平升高組嚴重膿毒癥和膿毒性休克發(fā)病率高于cTnI水平正常組，且未愈組、死亡組患兒cTnI水平高于好轉(zhuǎn)組，cTnI水平升高組未愈和病死率高于cTnI水平正常組，說明膿毒癥易合并心肌損傷，與膿毒癥嚴重程度及預(yù)后相關(guān)，與相關(guān)報道一致[10-11]。

cTnI作為判斷預(yù)后[12]和病死率的指標[13]，但其升高機制還不是十分清楚，本研究進一步從感染標志物、代謝氧合、肝腎功能、凝血等方面分析影響cTnI水平的相關(guān)因素：(1)膿毒癥代謝紊亂常見，本組cTnI水平升高組患兒Lac水平高于cTnI水平正常組，cTnI水平與Lac、BS水平呈正相關(guān)，血Lac在組織循環(huán)低灌注方面有較高的診斷價值[14]，說明循環(huán)灌注不足、代謝失衡可能加重心肌損傷；(2)cTnI水平升高組患兒PT、INR水平高于cTnI水平正常組且cTnI水平與PT、INR水平呈正相關(guān)，說明凝血功能異常，心肌細胞受損，細胞膜通透性增高，心肌細胞內(nèi)各種酶滲入血中，導(dǎo)致血清肌鈣蛋白升高；(3)膿毒癥是由感染引起的全身炎性反應(yīng)，炎癥因子大量釋放、氧化應(yīng)激等可能造成心肌受損[6，15]，但本組資料顯示cTnI水平升高組與cTnI水平正常組比較WBC、PCT、CRP差異無統(tǒng)計學意義，相關(guān)分析未提示明顯相關(guān)，與鐘曉晴等[16]報道PCT和cTnI表現(xiàn)為正相關(guān)不一致，考慮與cTnI、PCT、CRP釋放時間曲線有關(guān)；(4)與肝腎功能損傷，雖然整體看來，cTnI水平與Cr、BUN水平呈正相關(guān)，但cTnI水平升高組與cTnI水平正常組比較，Bun、Cr、ALT、TB差異無統(tǒng)計學意義。

4 結(jié) 論

膿毒癥易合并心肌損傷，與膿毒癥嚴重程度及預(yù)后相關(guān)，循環(huán)灌注不足、代謝失衡、凝血功能異?？赡苁悄摱景Y患兒cTnI水平上升、心肌損傷的原因。