基于醫(yī)院標準化建設(shè)的某精神?？漆t(yī)院病案管理的研究

王 玉

醫(yī)院標準化建設(shè)是提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平的重要保障，是促進醫(yī)院規(guī)范化管理的有效手段[1]。做好醫(yī)院標準化建設(shè)工作對提升醫(yī)院整體形象、保障醫(yī)院內(nèi)在工作質(zhì)量具有十分重要的意義。病案是診療記錄的檔案，涵蓋了患者診療的全過程，不僅能反映一個醫(yī)院的管理水平，各個部門間密切合作的程度及工作效率，還能反映出醫(yī)護人員的臨床思維能力、業(yè)務(wù)水平以及法律素養(yǎng)等。病案質(zhì)量的好壞將影響醫(yī)院標準化建設(shè)的成功與否[2～5]。本文以某精神專科醫(yī)院為例，為保證其病案管理各項工作符合醫(yī)院評審標準要求，順利通過三甲復(fù)審，以評審實施細則為標準，狠抓病案質(zhì)量管理，應(yīng)用PDCA循環(huán)進行持續(xù)改進，不斷促使病案管理的規(guī)范性。現(xiàn)將醫(yī)院標準化建設(shè)對病案管理的影響進行探討。

1 醫(yī)院標準化建設(shè)概述

醫(yī)院標準化建設(shè)是遵照現(xiàn)代化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作特點所推行的醫(yī)院標準化管理和目標化管理。是根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價，持續(xù)改進工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程[6]。并通過定期對各醫(yī)院進行復(fù)審促使其不斷進行自我修整，其目的和本質(zhì)是通過全面評價醫(yī)院的管理質(zhì)量，促進醫(yī)院建立良好的醫(yī)療質(zhì)量管理體系、完善工作流程、保證醫(yī)療質(zhì)量，更好地為患者提供高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2 病案在醫(yī)院標準化建設(shè)中的作用

病案是整個診療活動的載體，貫穿整個診療過程，其主要特點是真實、客觀、系統(tǒng)、完整，是醫(yī)療機構(gòu)最為重要的文書資料。病案管理是醫(yī)院管理質(zhì)量的重要組成部分，醫(yī)院標準化建設(shè)實際上是對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的綜合評價，其內(nèi)容主要來源于病案在不同階段顯示的資料信息[7～9]。

3 醫(yī)院標準化建設(shè)對病案管理的促進作用

3.1 按照評審標準，規(guī)范病案管理

3.1.1 設(shè)立病案管理委員會，促進病案管理體系建設(shè) 為加強病案管理工作，保證管理質(zhì)量，該精神?？漆t(yī)院結(jié)合工作實際，積極籌備，成立了由分管院長、醫(yī)務(wù)部門、臨床科室及醫(yī)技科室人員等組成的病案管理委員會，并明確了委員會工作職責(zé)：依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定病案管理工作計劃、管理制度、病案書寫要求和病案質(zhì)量檢查評分標準；對病案管理工作進行督促、檢查；組織各種形式的病例討論，監(jiān)管病案質(zhì)控，征求各科室對病案管理工作的意見；研究協(xié)調(diào)和解決有關(guān)病案質(zhì)量管理方面的重大事項，提出改進措施和整改建議。

3.1.2 建章立制，完善工作流程 按照評審要求及相關(guān)項目實施細則要求，結(jié)合上級行政部門相關(guān)文件精神、該精神?？漆t(yī)院近期發(fā)展規(guī)劃，對現(xiàn)有規(guī)章制度進行評估，在原有病案管理相關(guān)規(guī)章、制度的基礎(chǔ)上進行了補充和修訂，進一步完善了《住院病歷檢查評價制度》《電子病歷書寫與管理制度》《病案號管理制度》《運行病歷管理制度》《病案復(fù)制制度》《病案回收制度》《病案借閱制度》《病案封存、啟封制度》《病案及信息安全保護》等制度，進一步明確了崗位職責(zé)，嚴格按照制度要求開展相關(guān)工作，使該精神專科醫(yī)院病案管理各項工作及時、有序、順暢地開展。同時進一步優(yōu)化工作流程，在新時代“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)療”探索與實踐背景下，積極探索微信線上申請復(fù)印病歷、提供病歷郵寄到家等服務(wù)，簡化病案復(fù)印手續(xù)和流程，提高服務(wù)水平和工作效率。同時，病案管理制度不斷完善，促使病案管理各項工作有章可循，有利于實現(xiàn)精神科病案管理工作的制度化、標準化與規(guī)范化要求。

3.2 借助信息化手段，規(guī)范病案管理，提高工作效率

3.2.1 通過病案數(shù)字化建設(shè)，提高病案檢索效率 隨著現(xiàn)代社會生活節(jié)奏的加快，人們的壓力越來越大，出現(xiàn)心理問題的人群不斷擴大，至精神?？漆t(yī)院就診的患者越來越多，隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)量的增長，精神?？漆t(yī)院出院患者數(shù)量大幅增加，如何有效地保存和管理好精神專科醫(yī)院出院患者的病案、如何快速準確地在大量病案中找到需要的目標病案成為新的難題。為了解決這一難題，積極引進病案數(shù)字化影像系統(tǒng)，將出院患者的紙質(zhì)病歷資料通過翻拍、掃描等技術(shù)制成電子化病案，利用姓名或住院號等形式直接查找病案材料，大大提高了病案管理工作人員的工作效率。同時將病案進行數(shù)字化處理后，不管是借閱查詢還是復(fù)印，都不需要直接接觸紙質(zhì)版原件病歷，可以將病案打包存放，不需再將病案存放在貨架以備隨時調(diào)用，極大了節(jié)省了精神?？漆t(yī)院紙質(zhì)病案的儲存空間。

3.2.2 利用病案示蹤系統(tǒng)，規(guī)范病案流通過程 某精神?？漆t(yī)院是集教學(xué)與科研于一體的三級甲等專科醫(yī)院，病案的利用率相對較高，在病案流通過程中一直采用手工登記的工作方式，若登記錯誤，病案何時借出、由誰借走等信息無法進行實時查詢，為解決因人工操作造成的管理難點，引進病案示蹤系統(tǒng)，實現(xiàn)對病案出庫、入庫、流通各環(huán)節(jié)的實時管理，只需在系統(tǒng)中輸入患者的姓名、住院號等信息就可以查詢到病案的簽入、簽出、借閱等操作記錄，明確每份病案的位置或去向，避免出現(xiàn)病案丟失等事件發(fā)生，不僅優(yōu)化了精神專科醫(yī)院病案管理的工作流程，更能確保精神?？漆t(yī)院病案信息的安全性。同時病案歸檔率也是醫(yī)院標準化建設(shè)過程中重點考察的一項指標，通過標準化建設(shè)，病案按時歸檔情況逐漸改善，近三年出院患者3日歸檔率分別為：2016年為98.86%、2017年為99.79%、2018年為99.62%，均達到評審標準的A項要求。但是病案歸檔工作一直沿用人工登記的方式進行，全程需專人登記、整理、統(tǒng)計等，導(dǎo)致病案歸檔率反饋至相關(guān)科室相對滯后，并且無形中增加了病案管理人員的工作量。為提高精神?？漆t(yī)院病案歸檔相關(guān)工作，借助病案示蹤系統(tǒng)，擬將電子病案系統(tǒng)與病案示蹤系統(tǒng)對接，進一步改進出院患者病案歸檔工作方式，將人工手工登記、簽收、整理、統(tǒng)計歸檔病案改為系統(tǒng)直接簽收、統(tǒng)計出院患者歸檔病案。

3.3 強化精神科病案質(zhì)量控制，提高病案管理水平

3.3.1 通過信息化手段保證病案首頁填寫完整、準確 病案首頁是患者診療過程記錄的最基本的原始材料，濃縮了患者醫(yī)療過程的全部信息，包含了各項醫(yī)療評價指標，具有極高的價值。目前各精神?？漆t(yī)院在填寫過程中普遍存在漏填項目、錯填及填寫、提交不及時的問題，為保證該精神?？漆t(yī)院病案首頁的填寫質(zhì)量，按照上級行政部門要求，進一步完善國際疾病分類第10版(ICD-10)國際疾病分類編碼庫，保證病案首頁疾病診斷編碼數(shù)據(jù)錄入、傳輸符合規(guī)范，并且在患者出院提交病案首頁時通過信息化手段開展內(nèi)容核查、特定項目核查、邏輯關(guān)系核查，若出現(xiàn)內(nèi)容空項、邏輯錯誤等問題系統(tǒng)無法正常提交，予以退回并提示說明，同時按照該精神?？漆t(yī)院出院患者病歷3日歸檔要求，患者出院2個工作日未提交病案首頁系統(tǒng)將彈窗提示，3個工作日后系統(tǒng)強制提交病案首頁，保證數(shù)據(jù)提交的及時性。

3.3.2 加強院、科質(zhì)控，提高精神科病案質(zhì)量 由于精神障礙患者服藥依從性差、疾病易復(fù)發(fā)的特點，精神障礙患者大多需反復(fù)住院治療，治療周期相對較長、診療過程基本類似，部分精神科醫(yī)師有時采用復(fù)制、粘貼的方式記錄病程，甚至同一病案二、三級醫(yī)師查房記錄絕大部分內(nèi)容基本相似。部分醫(yī)師對患者尤其是不合作患者的精神科檢查內(nèi)容記錄欠完整、不規(guī)范。該精神?？漆t(yī)院針對發(fā)現(xiàn)的問題，積極尋找原因，制定整改措施，通過院、科兩級質(zhì)控，完善病歷質(zhì)量評估機制，職能科室定期督導(dǎo)、邀請臨床科室副主任以上職務(wù)的醫(yī)師作為質(zhì)控專家參與到病案質(zhì)量督導(dǎo)檢查的工作中等多種形式，對病案記錄的時限、內(nèi)容、病情評估、知情告知等方面進行監(jiān)控，進一步加強病案、尤其是運行病案的質(zhì)量控制，目前該精神?？漆t(yī)院各臨床科室均能按制度要求在規(guī)定時限內(nèi)對患者進行評估，診療過程中醫(yī)師能使用通俗易懂的語言積極與患方溝通，確?；挤降母黜椫闄?quán)，病案書寫質(zhì)量不斷提高并趨于穩(wěn)定狀態(tài)，2016年該精神?？漆t(yī)院甲級病案率99.22%、2017年甲級病案率99.50%、2018年甲級病案率99.93%，近三年未出現(xiàn)丙級病歷，均符合評審要求。

3.4 加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高專業(yè)素養(yǎng)

3.4.1 加強醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，提高病案書寫水平 根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門近幾年相關(guān)文件要求，結(jié)合精神?？漆t(yī)院工作實際，積極修訂《病歷書寫基本規(guī)范》，醫(yī)務(wù)部門定期組織病案書寫規(guī)范知識培訓(xùn)，同時將病案書寫規(guī)范培訓(xùn)列入新職工崗前培訓(xùn)、醫(yī)師“三基三嚴”及進修醫(yī)師培訓(xùn)計劃中，對新入職醫(yī)師、進修醫(yī)師培訓(xùn)的覆蓋率達100%。各級醫(yī)師嚴格按規(guī)范要求書寫病歷，統(tǒng)一標準。同時根據(jù)醫(yī)院標準化建設(shè)相關(guān)細則要求，進一步加強對法律法規(guī)、規(guī)章制度、精神?？圃\療規(guī)范等知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，進一步強化醫(yī)務(wù)人員的法律意識和規(guī)范意識，進一步提高其工作責(zé)任心[10,11]。

3.4.2 多形式、多渠道提高病案管理人員素質(zhì) 由于歷史原因，該精神?？漆t(yī)院部分病案管理人員由醫(yī)療、護理或其他崗位工作調(diào)整至病案室，缺乏病案管理的經(jīng)驗，在醫(yī)院標準化建設(shè)的促進下，領(lǐng)導(dǎo)更加重視病案管理人員的綜合素質(zhì)，為保證病案管理人員資質(zhì)符合評審要求，定期安排病案管理人員外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)，通過交流學(xué)習(xí)，獲得編碼資質(zhì)證書，掌握國內(nèi)外病案管理新進展，借鑒其先進的管理理念，促進病案管理人員和病案編碼等人員整體素質(zhì)的提高，進而促進整個科室的管理[12]。

3.5 加強病案庫房管理，確保病案安全

按照醫(yī)院標準化建設(shè)實施細則要求，精神?？漆t(yī)院病案安全管理相關(guān)的內(nèi)容主要涉及兩個方面，一方面需要保證病案庫環(huán)境的安全，在病案庫房內(nèi)配備溫度計、濕度計,隨時監(jiān)測病案庫內(nèi)溫度與濕度的變化,使其保持在相對穩(wěn)定的范圍內(nèi)，定期對病案庫進行清潔，同時積極做好防盜、防蟲蛀、防潮濕等措施[13]，消除安全隱患，嚴防意外事件發(fā)生[14]。一方面需要保護病案信息的安全, 避免患者相關(guān)信息泄露，為達到該目標，該精神?？漆t(yī)院積極加強相關(guān)人員的安全教育,提升其法律意識與自我保護意識，嚴格落實病案復(fù)印制度、病案借閱制度，確保各個環(huán)節(jié)及各個流程的安全性。

病案是整個診療過程最詳細、最基本的記錄，在發(fā)生醫(yī)療爭議時，將被提交法院，作為判定醫(yī)療機構(gòu)是否承擔責(zé)任的基本依據(jù)，病案資料也是醫(yī)保付費的重要憑據(jù)。病案管理質(zhì)量好壞是醫(yī)療質(zhì)量高低的重要體現(xiàn)之一[15～17]。在精神?？漆t(yī)院標準化建設(shè)過程中， 通過對病案進行檢查基本可以了解該醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作的實施過程，醫(yī)院要堅持“以評促建，以評促改，評建并舉，重在內(nèi)涵”的原則，依據(jù)上級行政單位有關(guān)法律法規(guī)，利用現(xiàn)代化管理手段，在病案的形成、歸檔、整理、質(zhì)量檢查、保存、使用等過程中不斷改進管理理念和管理模式，使病案管理工作制度化、標準化、規(guī)范化，從而進一步提升醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)能力。