1例頸椎骨折伴不全癱術后持續(xù)性高熱患者的護理體會

李 辰

(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院 脊柱外科, 上海, 200127)

脊柱骨折在臨床較常見，頸椎脊髓損傷的患者病情嚴重，好發(fā)于頸椎C4～7，治療不當可能造成癱瘓，影響患者的生活質量[1]。頸椎骨折臨床上分為屈曲型損傷、垂直壓縮損傷、過伸損傷等，臨床表現(xiàn)為頸部疼痛、活動障礙、頸部肌肉痙攣、局部壓痛，嚴重者伴脊髓損傷不全癱，出現(xiàn)深淺感覺及肌力喪失、呼吸困難、大小便障礙等，根據(jù)癥狀一般采取非手術治療和手術治療的方法[2]。癥狀輕者非手術治療采取枕頜帶懸吊牽引復位，癥狀重者采取頸椎前路減壓植骨融合內固定術或頸椎后路切開復位內固定植骨融合術。治療目的為減輕或消除脊髓神經的壓迫，阻止脊髓的繼發(fā)性損傷，重建脊柱穩(wěn)定性[3]。術后針對患者病情的變化，制定相應的護理措施，給予康復指導和健康宣教，協(xié)助患者術后早期康復鍛煉，促進神經恢復及增加肢體功能的活動度。本研究總結1例頸椎椎體骨折脫位合并不全癱術后持續(xù)性高熱患者的護理體會，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男，43歲，因“外傷致頸痛伴四肢活動障礙5 h”于2017年6月26日急診擬C5/6骨折脫位伴不全癱入院?，F(xiàn)病史：患者于5 h前外傷致頸部疼痛伴活動受限，當時即失去知覺，約20 min后清醒，頸部疼痛劇烈，伴四肢無力，無法行走，無頭暈、胸悶、心慌、冷汗、惡心、嘔吐、大小便失禁，遂急診行頸部CT示：頸椎骨折脫位?；颊咦云鸩∫詠?，精神略差，胃納略差，大便如常，小便如常，睡眠尚可，飲食未見異常，體質量未見明顯下降。查體：生命體征平穩(wěn)，神智清楚，對答切題，心肺腹(-)，頸椎無畸形；棘突棘旁壓痛(+)，頸椎活動度差，四肢肌肉無明顯萎縮，雙上肢肩胛提肌肌力III級，二頭肌肌力I級，握力0級，雙下肢肌力0級，肌張力正常，乳頭平面以下感覺消失，肱二頭肌、橈骨膜反射減弱，肱三頭肌反射未引出，腹壁反射未引出，雙側膝反射減弱，雙踝反射減弱，雙側Hoffmann征(-)，雙側Babinski征(+)，踝陣攣(+)。

患者入院后完善術前準備，于6月27日全麻下行頸椎前后路減壓內固定術+植骨融合術，術后留觀ICU。6月28日，由ICU遷入病房，患者神清，精神差，痰液咳不出，高熱，繼續(xù)予以抗炎、補液、加強營養(yǎng)支持等對癥治療，加強呼吸道管理，協(xié)助咳痰排痰；請營養(yǎng)科會診，協(xié)助加強患者營養(yǎng)支持；積極與家屬溝通患者病情，現(xiàn)患者病情較重，隨時可能出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭，下達病危通知；給予換藥，拔出引流管，密切監(jiān)測患者各項生命指征。6月29日，患者呼吸困難，咳痰無力，SpO2不穩(wěn)定，故加強呼吸道管理，協(xié)助咳痰排痰；請營養(yǎng)科會診，加強營養(yǎng)支持；積極與家屬溝通病情，告知患者病情較重，隨時可能出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭，下達病危通知。6月30日早晨，患者因血氧飽和度持續(xù)低于95%轉入ICU對癥治療，完善相關檢查。7月3日，行床邊胸片提示右肺不張，存在肺部感染，咳痰困難，遂行纖支鏡下吸痰。但患者痰液濃稠，吸痰困難，遂聯(lián)系五官科行氣管切開術，再行吸痰治療。氣管切開后輔以呼吸機輔助通氣，并抗炎補液對癥治療，積極腸內營養(yǎng)及糾正低血壓等，觀察病情變化。期間呼吸功能逐漸改善，炎癥指標趨于正常，遂于7月17日開始行脫機訓練，并于7月20日脫機成功。當日轉回病房，患者神清，氣管置管，留置胃管，留置導尿，四肢無力，使用尾骶部壓瘡3 cm×3 cm Ⅱ期氣墊床，外周靜脈維持補液，頸托固定，予積極吸痰、濕化氣道、腸內營養(yǎng)、抗炎、補液等對癥治療，病情稍穩(wěn)定。隨后持續(xù)高熱，痰培養(yǎng)示鮑曼不動桿菌(++++)，血常規(guī)示白細胞計數(shù)15.88×109/L、嗜中性粒細胞85.2%、白蛋白32 g/L、紅細胞計數(shù)3.58×1012/L、血紅蛋白92 g/L。遵醫(yī)囑給予抗炎、補液對癥治療，腸內營養(yǎng)乳劑(TPF-D)(瑞代)鼻飼，營養(yǎng)科會診加強營養(yǎng)，長期留置尿管給予定時膀胱沖洗，協(xié)助每2 h翻身1次，做好壓瘡預防護理，加強呼吸道管理，定期遵醫(yī)囑檢測血象變化，密切觀察患者的體溫變化。8月28日，全血細胞分析(CBC)檢驗報告示白細胞計數(shù)9.82×109/L、嗜中性粒細胞81.9%、血紅蛋白105 g/L、血小板計數(shù)386×109/L；紅細胞沉降率(ESR)檢驗報告示血沉91 mm/h；真菌培養(yǎng)鑒定檢驗報告示真菌未生長。給予阿米卡星及青霉素類抗炎治療，加強呼吸道管理。9月1日，細菌培養(yǎng)與鑒定檢驗報告示正常菌群生長，流感嗜血桿菌未檢出，涂片白細胞數(shù)<25/LP，涂片上皮細胞數(shù)<10/LP。9月4日真菌培養(yǎng)鑒定檢驗報告示真菌未生長。9月8日，患者病情穩(wěn)定，一般情況可，予以出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前監(jiān)測： 高位節(jié)段的頸脊髓損傷會影響腦干的生命中樞，故術前必須嚴密監(jiān)測患者的意識及生命體征變化，如呼吸、心率、瞳孔直徑等，特別是呼吸節(jié)奏的改變以及心率的突然減慢最為敏感，需要立即報告醫(yī)生，及時處理。

2.1.2 心理護理： 由于患者多有煩躁、恐懼的不良情緒反應，故應給予必要的情緒撫慰，使患者減少手術的恐懼感。對于煩躁、精神高度緊張的患者要保證頸部制動，且注意安全防護措施，必要時遵醫(yī)囑給予肌注鎮(zhèn)靜類藥物。

2.1.3 術前準備： 術前向患者介紹手術的大致時間、經過以及麻醉方式，術前10 h禁食，8 h禁水，并做好常規(guī)術前準備，如備皮及導尿等。指導患者排痰及做深呼吸運動，訓練床上大小便，指導正確的翻身方法，為術后制動做好準備。

2.2 術后護理

2.2.1 呼吸道管理： 清理呼吸道無效與肋間肌、腹肌麻痹，排痰能力下降有關。嚴密觀察生命體征，尤其是體溫的變化。頸部制動中，避免移動患者頸部，使其平臥于床上，頭固定于正中，兩側放置沙袋。為防止壓瘡發(fā)生，每2 h協(xié)助患者翻身1次，注意翻身時患者頭頸部與軀干保持同步，以免加重損傷。定期翻身拍背，幫助痰液引流。必要時遵醫(yī)囑給予霧化吸入，嚴格掌握氣管切開患者吸痰原則。加強氣管切開患者護理，預防感染，保持呼吸道通暢。

2.2.2 高熱護理： 高熱與自主神經系統(tǒng)功能紊亂有關。中樞性高熱以物理降溫為主，如酒精擦浴、冰袋等。遵醫(yī)囑補充水電解質、熱量和氨基酸等補償高熱時的消耗，同時予物理降溫，調節(jié)室溫及減少蓋被[4]。及時更換衣褲，擦干皮膚防止壓瘡。

2.2.3 泌尿系統(tǒng)的護理： 尿路感染與脊椎神經損傷長期留置尿管有關。加強基礎護理，導尿管護理，定時夾尿管訓練膀胱功能和建立反射性膀胱功能。定時更換導尿管，嚴格執(zhí)行無菌操作，必要時遵醫(yī)囑給予膀胱沖洗，防止尿管堵塞造成泌尿道感染。

2.2.4 壓瘡的護理： 使用氣墊床，減輕局部骨突處皮膚的受壓，增加局部組織的血液循環(huán)。保持床單位干燥、平整，保持皮膚清潔。定時更換體位，需要家屬陪護，做好安全宣教，使用床擋，必要時在骨突處使用減壓敷料覆蓋，以減輕局部受壓。遵醫(yī)囑給予鼻飼營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)，改善全身營養(yǎng)狀況，調節(jié)水與電解質平衡，增強患者抵抗力。

2.2.5 消化道功能紊亂護理： 腹瀉與鼻飼攝入量和性狀有關[5]。觀察腹瀉的量、次數(shù)和性狀，做好飲食指導，注意飲食衛(wèi)生，食物適當加熱，減少胃部不適癥狀。必要時遵醫(yī)囑給予止瀉藥，保持肛周皮膚清潔、干燥，減少局部刺激。

2.2.6 并發(fā)癥的預防： 深靜脈的血栓與頸椎骨折術后脊髓神經損傷有關。按骨科并發(fā)癥深靜脈血栓護理常規(guī)，給予主被動活動肢體、向心性按摩，改善血液循環(huán)，抬高患肢促進血液回流，預防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

2.2.7 神經功能恢復： 術后應密切觀察和記錄神經功能恢復情況，每天測評各節(jié)段感覺功能的變化情況，記錄神經反射恢復程度。如觀察到有感覺障礙平面上升情況，則提示脊髓水腫形成，通知醫(yī)生，按醫(yī)囑處理。

2.3 功能鍛煉指導

急性期后，為防止四肢的肌肉群萎縮，應指導患者進行功能鍛煉，防止關節(jié)僵硬，恢復肢體功能。而對截癱患者則應活動四肢各關節(jié)，活動范圍盡量達到關節(jié)伸展的最大程度。也可用電刺激儀對萎縮的肌肉群進行電刺激，產生被動運動。該例患者上肢恢復了部分運動，指導患者做護胸運動或握拳運動，每日2次，同時囑家屬可以配合患者做肌肉按摩和關節(jié)的屈曲活動，增加肌張力[6]。

2.4 出院健康指導

患者出院后需戴頸圍3個月。鼓勵和協(xié)助患者保持肢體正確功能位，堅持肢體的功能鍛煉，定時去附近醫(yī)院做導尿管的護理，定時夾管訓練膀胱功能。加強壓瘡和傷口的護理，加強營養(yǎng)，保持皮膚干燥，定時翻身。囑患者必要時及時去醫(yī)院處理，定期復診。

3 討論

臨床上頸椎的治療難度大，相關的圍手術期護理也較復雜、困難。特別是外傷骨折伴有高位截癱的患者對臨床護理要求更高。本例患者急診入院后給予嚴密的病情觀察，兩度在病情危重時刻及時轉入ICU繼續(xù)治療，回病房后積極配合護理工作，護理效果良好?？偨Y臨床護理體會如下：①加強呼吸道管理，吸痰，定時氣道濕化，氣管套管定時充放氣囊，防止氣管置管處皮膚壞死、加重感染；②定時呈一直線軸線翻身，防止頸部植骨塊脫落而加重脊髓神經損傷；③加強壓瘡護理，使用氣墊床，做好家屬安全宣教防止墜床等；④頸托固定下適當抬高床頭，有利于呼吸順暢，鼻飼時防止食管反流引起誤吸和嗆咳；⑤嚴密監(jiān)測生命體征的變化，尤其是氧飽和度和體溫的變化，記錄24 h出入量和關注術后炎癥指標的變化，及時通知醫(yī)生予以對癥處理，根據(jù)實驗室指標及患者體征正確判斷持續(xù)性高燒的原因，區(qū)別中樞性高熱與感染性高熱，從而調整抗菌素對癥處理，臨床上有一定的實踐性意義[7]；⑥病情穩(wěn)定后，教會患者深呼吸、自行咳痰，定時堵管訓練，爭取早日拔出氣管套管，從而減少感染的途徑；⑦做好患者家屬的宣教，指導家屬給予患者流質-半流質-普食循序漸進的飲食，少食多餐，防止嗆咳，加強營養(yǎng)，以促進傷口和壓瘡的愈合，落實好針對性的護理措施，減少泌尿道感染的發(fā)生；⑧除手術風險、感染風險外，外傷致頸椎骨折后脊髓神經損傷較嚴重會伴有不全癱，術后還要配合一系列的康復指導[8]?？祻陀柧毘潭扰c損傷的部位和程度、年齡、體質等因素相關，但大多數(shù)患者都需要有較長時間的專業(yè)康復鍛煉的過程，這離不開家人的支持和自身的毅力。因此要做好心理護理，幫助患者從創(chuàng)傷中走出來，增強患者活下去的勇氣和信心。此外，臨床實踐中總結高壓氧艙治療對促進肢體功能的恢復有一定意義，但該患者由于家庭經濟條件不佳而未接受高壓氧艙的治療。