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    13例PICC拔管困難患者的護理體會

    2019-03-05 21:15:44王恒恒
    關(guān)鍵詞:導(dǎo)絲靜脈炎無菌

    馮 麗, 王恒恒

    (江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院 腫瘤科, 江蘇 泗洪, 223900)

    經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC),因具有痛苦小、帶管時間長等優(yōu)點,在降低藥物外滲、靜脈炎發(fā)生率和提高臨床用藥安全性方面具有積極作用,被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。隨著PICC的應(yīng)用逐漸增多,臨床帶管人數(shù)逐年增加,PICC相關(guān)并發(fā)癥的防治成為護理工作的重點。拔管困難是PICC置管常見并發(fā)癥之一,相關(guān)文獻報道,拔管困難的發(fā)生率為0.34%~0.96%[2]。血管痙攣、靜脈炎、患者情緒緊張均可導(dǎo)致拔管困難,輕度者經(jīng)過局部熱敷、安撫、使用導(dǎo)絲支撐等措施,可順利拔出,而對于III級、IV級程度的拔管困難者,若處理不當(dāng),則易發(fā)生體內(nèi)斷管,嚴(yán)重影響患者安全[3]。本研究收集了13例III級及以上PICC拔管困難患者的護理資料,總結(jié)護理體會,以期為進一步完善PICC拔管困難的護理提供參考。

    1 臨床資料

    本研究共收集13例PICC拔管困難患者的臨床資料,年齡42~68歲。13例患者中III級拔管困難患者8例,其中男1例,女7例;5例乳腺癌,1例腸癌,2例肺癌。IV級拔管困難患者5例,其中男2例,女4例;1例肝癌,1例血液病,1例卵巢癌,2例乳腺癌。導(dǎo)管置入位置:頭靜脈2例,正中靜脈3例,貴要靜脈8例。判斷標(biāo)準(zhǔn)為:I級:拔管過程中無牽拉感;II級:拔管過程中,有牽拉感;III級:拔管過程中有II級拔管過程中的牽拉感,并出現(xiàn)彈性回縮動作;IV級:拔管過程不暢,無法拔出[3]。

    置管方法:本組患者均采用非B超引導(dǎo)下塞丁格置管術(shù),導(dǎo)管為美國巴德三向瓣膜導(dǎo)管。9例患者遵醫(yī)行為較好,帶管期間均能夠按時維護;4例患者遵醫(yī)行為依從性差,帶管期間未做到按時維護。置管期間1例患者出現(xiàn)過穿刺點感染,2例發(fā)生穿刺點肉芽組織增生。本組患者置管時長120~180 d,均完成全部化療周期。拔管時均按照拔管流程操作,均出現(xiàn)導(dǎo)管回縮現(xiàn)象,考慮為血管痙攣、靜脈瓣阻礙等原因,彩超排除靜脈血栓后,采用熱敷、安撫患者、導(dǎo)絲支撐導(dǎo)管、穿刺點給予利多卡因麻醉等干預(yù),其中8例患者順利拔管,5例仍無法拔出,其中1例導(dǎo)管尖端位于肘上15 cm處,另各有2例位于肘上10 cm和5 cm處。5例未拔出患者請血管外科醫(yī)師會診協(xié)助,最終成功拔管。13例患者導(dǎo)管拔除1周后隨訪,穿刺點未出現(xiàn)出血、感染,愈合良好,置管側(cè)肢體未出現(xiàn)疼痛、腫脹,復(fù)查彩超,無血栓形成,肢體功能良好。

    2 護理

    2.1 物品準(zhǔn)備

    美國4F巴德三向瓣膜導(dǎo)管內(nèi)無菌導(dǎo)絲1根、無菌刀片1把、1 mL注射器1根、利多卡因1支、無菌包1個(內(nèi)有治療巾、洞巾、紗布、剪刀、14號直式血管鉗)、無菌手套、碘伏。

    2.2 拔管前評估

    超聲評估置管側(cè)血管情況,排除血栓,如有血栓禁止拔管;X線評估導(dǎo)管尖端滯留體內(nèi)位置,導(dǎo)管滯留體內(nèi)總長度。評估患者心理狀況,給予心理疏導(dǎo),協(xié)助患者做好拔管前準(zhǔn)備,緩解其緊張情緒。

    2.3 拔管

    患者取平臥位,肢體外展90°;消毒置管側(cè)整個手臂及PICC導(dǎo)管外露部分,鋪無菌洞巾建立無菌區(qū)域;助手使用熱水袋熱敷置管側(cè)上臂,并給予按摩,與患者交談分散其注意力;應(yīng)用2%利多卡因行穿刺點局部麻醉;使用無菌剪刀剪去PICC導(dǎo)管延長管部分;無菌導(dǎo)絲從導(dǎo)管外口穿入管腔,到達導(dǎo)管尖端;使用無菌刀片沿導(dǎo)管將皮膚做一個0.5cm縱形切口;血管鉗沿切口進入皮下1.5 cm,沿導(dǎo)管走向擴展導(dǎo)管進入血管處周圍組織;導(dǎo)管依靠導(dǎo)絲支撐,沿血管走向緩慢向外拉。

    2.4 拔管后護理

    拔管后穿刺點用四層無菌紗布覆蓋包扎,囑患者抬高患肢,做握拳運動;密切觀察傷口敷料有無滲血、上肢有無腫脹,防止血栓形成。

    3 討論

    拔管對患者的心理和生理均可造成影響,拔管時患者過度恐懼容易造成交感神經(jīng)興奮,引起血管痙攣,導(dǎo)管不能順利拔出,若強行拔管則有斷管風(fēng)險,同時還可損傷血管內(nèi)膜誘發(fā)血栓,增加拔管難度。因此,拔管前要充分做好患者心理疏導(dǎo),消除患者恐懼心理。拔管過程中若出現(xiàn)導(dǎo)管回縮現(xiàn)象,應(yīng)停止拔管,局部給予熱敷,與患者交流分散注意力,緩解患者緊張情緒,待患者處于放松狀態(tài)再拔管。

    研究[4]顯示,體位是影響拔管的重要因素,正常情況下人體上肢與軀干處于平行狀態(tài),腋靜脈與鎖骨下靜脈形成90°直角,拔管過程導(dǎo)管對腋靜脈與鎖骨下靜脈交界處血管內(nèi)膜刺激較強,易引起血管痙攣,導(dǎo)致導(dǎo)管拔出困難。因此,拔管前應(yīng)先協(xié)助患者進行置管側(cè)肢體外展消除腋靜脈與鎖骨下靜脈夾角,保持腋靜脈與鎖骨下靜脈在一條直線上。

    導(dǎo)管維護過程,由于酒精過度刺激穿刺點,容易導(dǎo)致穿刺點肉芽組織增生,增生組織將導(dǎo)管包裹,甚至與導(dǎo)管粘連,在拔出導(dǎo)管時造成牽拉,引起穿刺點過度疼痛誘發(fā)血管痙攣,造成拔管困難。這就要求護理人員在導(dǎo)管維護過程中要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,使用酒精時盡量避開穿刺點,若出現(xiàn)肉芽組織增生,應(yīng)采用利多卡因麻醉,避免疼痛引起血管痙攣,影響拔管進程。

    纖維蛋白鞘是由各種細胞組織及膠原蛋白形成的膜狀物,附著在導(dǎo)管表面,由于纖維蛋白鞘光滑度不佳,而導(dǎo)管表面光滑,拔管時纖維蛋白鞘不能隨導(dǎo)管一起拔出,常滯留在血管內(nèi)近穿刺點處。當(dāng)聚集在血管內(nèi)近穿刺點處的纖維蛋白鞘增多至一定程度可導(dǎo)致導(dǎo)管嵌頓,出現(xiàn)拔管困難。纖維蛋白鞘造成的拔管困難需要尋求血管外科醫(yī)生幫助,切開近穿刺點處血管周圍組織,用血管鉗擴展周圍組織,將纖維蛋白鞘與導(dǎo)管順利取出。

    靜脈炎是PICC置管常見并發(fā)癥,靜脈炎的發(fā)生與置管前的血管選擇不合理、導(dǎo)管型號選擇不當(dāng)、護士操作不熟練、患者置管肢體活動過度、導(dǎo)管固定不牢、患者導(dǎo)管維護不及時出現(xiàn)感染等因素有關(guān)。上述因素均可導(dǎo)致血管內(nèi)膜出現(xiàn)不同程度損傷,引起血管內(nèi)膜發(fā)生炎癥反應(yīng),導(dǎo)致靜脈管壁變厚、管壁毛糙、管腔內(nèi)徑縮小,靜脈周圍軟組織增厚、腫脹。據(jù)統(tǒng)計不同血管靜脈炎的發(fā)生率分別為貴要靜脈3.33%、肘正中靜脈14.29%、頭靜脈83.3%[5]。因此,置管前要充分評估,首選非慣性用手的貴要靜脈,滿足治療的情況下選擇型號小的導(dǎo)管,患者帶管期間加強宣教,出現(xiàn)導(dǎo)管感染時增加換藥次數(shù),并積極抗炎治療;其次要加強護士培訓(xùn),增加護士操作熟練程度。

    PICC在臨床應(yīng)用廣泛,提高了患者用藥安全性,但拔管困難的發(fā)生不僅增加了患者痛苦,同時也增加了護理人員的工作負荷。因此,在進行PICC置管前應(yīng)做好宣教,緩解患者焦慮情緒,首選非慣性用手的貴要靜脈;做好置管期間患者管理,避免感染、靜脈炎的發(fā)生。當(dāng)出現(xiàn)拔管困難時,不要盲目拔管,要尋求多方合作,充分評估多方面因素,尋求最佳拔管方案,將風(fēng)險降到最小,避免并發(fā)癥發(fā)生,確?;颊甙踩?。

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