糖尿病前期患者中西醫(yī)健康教育的研究進(jìn)展

蘇小南, 郭海玲, 高 寧, 張 西, 張佳諾, 陳藝蕓

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 1. 國際部; 2. 護(hù)理部, 北京， 100700)

國際糖尿病聯(lián)盟的研究報(bào)告表明，幾乎所有的2型糖尿病患者在發(fā)病前都要經(jīng)過糖尿病前期階段[1]。2010年的糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化患病率調(diào)查顯示，以糖化血紅蛋白值≥6.5%為標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)糖尿病前期患病率達(dá)到了50.1%，患病人數(shù)達(dá)高達(dá)4.934億人[2]。流行病學(xué)資料顯示，糖尿病前期患者發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于正常人群，若不加以干預(yù)則每年會有近10%左右進(jìn)展為糖尿病[3]。糖尿病前期是一個可逆轉(zhuǎn)的過程，若在此階段予以針對性的健康干預(yù)管理，將能夠在很大程度上減少糖尿病帶來的危害[4]。糖尿病教育不僅是糖尿病綜合治療中最重要的措施之一，同時也是糖尿病前期預(yù)防干預(yù)的關(guān)鍵。中醫(yī)中“治未病”即未病先防，指的是于疾病未發(fā)生前采取有效措施予以預(yù)防，其基于疾病發(fā)生與正氣、 邪氣兩方的理論，即預(yù)防疾病發(fā)生的有效措施是提髙人體正氣，避免邪氣侵害[5]，與西醫(yī)一級預(yù)防的觀點(diǎn)不謀而合。本研究則是圍繞糖尿病前期患者的健康教育問題，從中西醫(yī)健康教育內(nèi)容方面進(jìn)行綜述。

1 糖尿病前期概念

糖尿病前期也稱糖調(diào)節(jié)受損，是介于糖代謝正常和糖尿病之間的糖代謝異常狀態(tài)，包括空腹血糖受損及糖耐量受損[3]?？崭寡羌?或負(fù)荷后2 h血糖是判斷糖尿病前期的主要指標(biāo)?？崭轨o脈血糖≥6.1 mmo1/L且<7.0 mmo1/L時稱為空腹血糖受損；負(fù)荷后2 h血糖≥7.8 mmo1/L且<11.1 mmol/L時稱為糖耐量受損。糖尿病前期通常被認(rèn)為是任何類型糖尿病均可能經(jīng)過的由正常人發(fā)展至糖尿病者的移行階段，此階段的血糖水平及所伴其他代謝異常已對器官組織造成損害。

2 指南推薦意見

糖尿病前期患者應(yīng)該通過控制飲食和運(yùn)動的方式降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并定期隨訪，給予社會心理支持，定期監(jiān)測血糖，以確?；颊吣荛L期堅(jiān)持良好的生活方式[6]。

3 糖尿病前期的中西醫(yī)健康教育內(nèi)容

3.1 飲食健康教育干預(yù)

肥胖是誘發(fā)糖調(diào)節(jié)受損的重要原因，嚴(yán)格控制飲食是預(yù)防糖調(diào)節(jié)受損最基本有效的措施。研究[7]表明，減輕體質(zhì)量將有效改善胰島素的抵抗，促使胰島素受體結(jié)力增加，從而有效預(yù)防糖調(diào)節(jié)受損。營養(yǎng)教育有助于改善糖耐量，降低糖尿病前期患者發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，并有助于減少糖尿病患者慢性并發(fā)癥的發(fā)生[6]。飲食控制在糖尿病前期干預(yù)中起著及其重要的作用，應(yīng)對糖尿病前期患者設(shè)定個體化的教育目標(biāo)與計(jì)劃，建議患者多吃新鮮綠色蔬菜，控制精米、面及淀粉類食物的攝入量，增加高纖維食物攝入，按標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量補(bǔ)充熱量，做到少食多餐，定時定量進(jìn)餐。合理的飲食既能保證日常所需營養(yǎng)，又能夠減輕胰腺負(fù)擔(dān)，有利于控制血糖穩(wěn)定。中醫(yī)治療注重辨證，治療前應(yīng)辨清虛實(shí)，實(shí)證以濕熱蘊(yùn)脾、肝郁氣滯為主，虛證以脾虛濕盛、氣陰兩虛為主。除飲食控制外，可口服中藥湯劑、中成藥或針灸、耳穴貼壓等方法內(nèi)外同治，以提高療效[8-9]。研究[10]顯示，辨別糖尿病前期患者的體質(zhì)，以此進(jìn)行中藥膳食干預(yù)，可有效糾正體質(zhì)上的偏頗，從而改善血糖及血脂水平。王春霞等[11]臨床觀察結(jié)果顯示，中藥復(fù)元活血湯加減可增加糖尿病前期患者胰島素敏感性，顯著降低血糖。中藥對糖尿病的治療作用并非單純體現(xiàn)在降糖方面，而是通過改善患者整體狀態(tài)，從而達(dá)到綜合防治的效用，是維持正常生理功能天然而有效的生態(tài)藥物[12]?？茖W(xué)飲食是治療糖尿病的基礎(chǔ)，既能保證營養(yǎng)均衡，又有助于血糖的達(dá)標(biāo)[13]。胡凱[14]的研究也顯示，單獨(dú)的膳食營養(yǎng)干預(yù)可使糖調(diào)節(jié)受損患者的糖尿病危險(xiǎn)度下降31%。因此，飲食干預(yù)作為重要的干預(yù)手段，值得在糖尿病前期患者中廣泛推廣。

3.2 運(yùn)動健康教育干預(yù)

長期運(yùn)動對2型糖尿病的預(yù)防和治療以及延緩并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義，其作用主要有以下幾點(diǎn)：控制血糖、增強(qiáng)胰島素的作用、降血脂、降血壓、減肥、活血、改善心肺功能、防治骨質(zhì)疏松、增強(qiáng)身體靈活度、放松緊張情緒等。定期、規(guī)律、有效的運(yùn)動可以促進(jìn)肌肉和組織對糖的代謝作用，改善胰島素的敏感性，減少胰島素抵抗，使胰島素的利用增強(qiáng)，有利于血糖恢復(fù)正常[7,15]。運(yùn)動應(yīng)該遵循循序漸進(jìn)、持之以恒的原則，根據(jù)患者自身健康狀況及經(jīng)濟(jì)條件選擇適合自己的運(yùn)動方式[16]，并充分了解運(yùn)動注意事項(xiàng)，確保安全。運(yùn)動地點(diǎn)應(yīng)選在空曠安全的地方(操場，公園，廣場等)；運(yùn)動時間應(yīng)從吃第1口飯算起的1 h后進(jìn)行，此時血糖較高，運(yùn)動時不易發(fā)生低血糖，每次運(yùn)動持續(xù)時間約60 min，包括運(yùn)動前、后準(zhǔn)備和整理的時間，達(dá)到應(yīng)有的運(yùn)動強(qiáng)度后應(yīng)堅(jiān)持20～30 min；每周不少于3～5 次中低強(qiáng)度的運(yùn)動；運(yùn)動量以運(yùn)動時微發(fā)熱、出汗，輕度呼吸加快但不影響談話，且第2天無不適感為限。運(yùn)動形式分為有氧運(yùn)動和無氧運(yùn)動，有氧運(yùn)動是指大肌肉群運(yùn)動，可消耗葡萄糖、動員脂肪并使心肺活動增強(qiáng)。無氧運(yùn)動也稱抗阻運(yùn)動，是指特定肌肉力量的訓(xùn)練?？棺柽\(yùn)動和有氧運(yùn)動均能有效改善糖尿病前期患者空腹血糖水平、糖化血紅蛋白含量及甘油三酯水平[16]?？棺柽\(yùn)動可增強(qiáng)肝細(xì)胞膜和骨骼肌細(xì)胞膜的胰島素受體與胰島素結(jié)合的能力，增加脂肪和肌肉中糖原載體的數(shù)量和活性及胰島素受體結(jié)合能力，從而降低血糖，同時再結(jié)合有氧運(yùn)動，通過持續(xù)、規(guī)律的鍛煉改善血糖、調(diào)整脂代謝，從而改善糖尿病前期患者代謝紊亂狀態(tài)[17]。因此，抗阻運(yùn)動聯(lián)合有氧運(yùn)動的方式不但可以增強(qiáng)運(yùn)動效果，且其方式多樣，避免了運(yùn)動的單一性和枯燥性，有利于增強(qiáng)患者的運(yùn)動積極性[18]。糖尿病前期患者應(yīng)選擇有規(guī)律、循序漸進(jìn)的中低強(qiáng)度運(yùn)動，如慢跑、快走、游泳、體操、八段錦、太極拳、騎車等，避免高強(qiáng)度運(yùn)動，以防止低血糖發(fā)生[7]。同一種運(yùn)動對于不同年齡及性別的人耗能量是有差別的，年齡越大，耗能就越少，女性要比男性略少，患者應(yīng)該根據(jù)自身的情況，選擇適合的運(yùn)動方式。運(yùn)動注意事項(xiàng)：運(yùn)動應(yīng)穿寬松衣褲，柔軟棉線襪子，合腳的運(yùn)動鞋，運(yùn)動結(jié)束后應(yīng)仔細(xì)檢查雙腳；隨身攜帶應(yīng)急食品，如水果糖、餅干等，當(dāng)發(fā)生低血糖時及時服用；若患者在運(yùn)動過程中出現(xiàn)虛弱無力、出汗、心慌、氣短、頭痛等低血糖癥狀時，應(yīng)立即停止運(yùn)動，選擇安全的地方休息，同時立刻補(bǔ)充糖分[13]，在休息后低血糖癥狀仍不緩解，應(yīng)及時就醫(yī)[11]；中老年糖尿病前期患者應(yīng)選擇有節(jié)奏、持續(xù)時間較長的有氧運(yùn)動，如散步、健身操等。中醫(yī)藥方法防治糖尿病前期主張適當(dāng)規(guī)律運(yùn)動養(yǎng)生，循序漸進(jìn)，舒適為度，如八段錦、太極拳等，同時可配合穴位按摩如按摩地機(jī)穴、足三里、涌泉穴等疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血。

3.3 心理健康教育干預(yù)

糖尿病具有診斷復(fù)雜性、表現(xiàn)多樣性和反復(fù)發(fā)作性等特點(diǎn)[7]，糖尿病前期患者通常表現(xiàn)為兩種極端情緒，一種是不在乎、不承認(rèn)、不檢查，一種是過度緊張、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。上述兩種情緒均不利于控制病情。護(hù)理人員應(yīng)充分評估患者心理變化，采取積極干預(yù)疏導(dǎo)患者情緒，可通過發(fā)放宣傳冊、組織觀看宣傳片、開展專家講座等方法，向患者講解疾病，改變其對疾病的認(rèn)知，使患者了解糖尿病前期相關(guān)知識，告知患者其是可以預(yù)防和治療的。健康教育過程中應(yīng)教導(dǎo)患者管理自己的情緒方法，釋放壓力，使患者保持良好的心態(tài)，提高患者的治療信心和依從性。家庭支持與有效控制患者病情進(jìn)展呈正相關(guān)，護(hù)理人員應(yīng)該積極的發(fā)揮家庭支持的正面作用，找出患者護(hù)理焦點(diǎn)問題，制定相關(guān)護(hù)理行為干預(yù)，從而有效的防止或延緩糖尿病前期發(fā)展為糖尿病[19-20]。中醫(yī)療法講究情志干預(yù)，認(rèn)為情志與人的疾病有密切的相關(guān)性，針對糖尿病前期患者，中醫(yī)情志療法則建議保持心情舒暢、疏肝解郁，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[8]。

3.4 監(jiān)測健康教育干預(yù)

血糖監(jiān)測是精準(zhǔn)控制血糖的重要前提，雖然大部分患者均能做到遵醫(yī)囑服藥，但在患者的自我管理行為中，血糖監(jiān)測的執(zhí)行力較差，多數(shù)患者均未能定期監(jiān)測血糖。筆者調(diào)查影響患者血糖監(jiān)測執(zhí)行力度的相關(guān)因素發(fā)現(xiàn)，有部分患者認(rèn)為自己已經(jīng)接受降糖治療，血糖自然就能控制的很好，不需要進(jìn)行日常的血糖監(jiān)測，還有部分患者則是僅在身體不適時才監(jiān)測血糖，沒有意識到自我監(jiān)測血糖的重要性[7]。糖尿病前期的癥狀并不明顯必須通過相關(guān)監(jiān)測和檢查，及時了解疾病的變化情況，才能有效防止疾病進(jìn)一步發(fā)展。血糖監(jiān)測的時間點(diǎn)通常有7個，分別是早餐前、后，午餐前、后，晚餐前、后，睡前。當(dāng)血糖控制穩(wěn)定后，可逐漸減少血糖監(jiān)測的次數(shù)，將7個點(diǎn)分為7 d完成[11]。此外，患者需每月監(jiān)測體質(zhì)量1次，每3個月檢查1次糖化血紅蛋白，若患者并發(fā)有高血壓，還需常規(guī)監(jiān)測血壓。一般情況下，若患者無血脂異常，則至少每6個月監(jiān)測1次血脂，若存在異常，需應(yīng)聽從醫(yī)生意見[13]。糖化血紅蛋白是葡萄糖與紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白之間形成的非酶催化的穩(wěn)定糖基化產(chǎn)物，糖化血紅蛋白占總血紅蛋白的比例與血糖的濃度成正比，可以反映近120 d的血糖平均水平，是評價(jià)糖尿病患者血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。因此，糖化血紅蛋白的監(jiān)測十分必要，對精準(zhǔn)控制血糖有重要作用。糖尿病高?；颊吆吞悄虿∏捌诨颊邞?yīng)定期隨訪，評估血糖變化情況，建議每年至少執(zhí)行1次空腹血糖和(或)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)檢查，并重視糖尿病前期及糖尿病防治知識的教育[8]。

4 糖尿病前期的健康教育方式

糖尿病前期患者自我管理水平普遍低下，家屬的支持與配合對糖尿病前期的治療至關(guān)重要，對糖尿病前期患者進(jìn)行有計(jì)劃有針對性的健康教育，能有效提高患者健康知識和堅(jiān)持健康行為的依從性[21]。護(hù)理人員應(yīng)積極幫助患者強(qiáng)化健康教育內(nèi)容，督促患者建立良好的生活方式，從而更好地幫助患者實(shí)現(xiàn)自我管理。家屬的能動性不可忽略，健康教育過程中應(yīng)將家屬同時納入為教育對象，充分發(fā)揮家屬對患者的支持與監(jiān)督作用[22]。近年來，基于媒體和網(wǎng)絡(luò)的健康教育方式較為普及，護(hù)理人員可以利用公共媒體來加強(qiáng)健康教育宣傳，如通過電視機(jī)、報(bào)紙、廣播等資源普及糖尿病知識，增加人們的認(rèn)知能力。此外，還可通過發(fā)放健康教育宣傳手冊、PPT授課、開展專題講座、一對一教育、小組教育、手機(jī)APP等方法來提高糖尿病前期患者健康知識，通過預(yù)防性的健康教育，提高患者健康知識的知曉率和自我管理能力[17]。

5 小結(jié)

糖尿病前期患者若未得到及時治療，可大概率發(fā)展為糖尿病[23]，及早開展健康教育，能有效減少糖尿病的發(fā)病，延緩疾病進(jìn)展。中醫(yī)“治未病”的理念即通過遵循作息規(guī)律，調(diào)節(jié)精神狀態(tài)，使人體陰陽保持平衡，從而達(dá)到“未病先防”的效果。糖尿病前期雖然未發(fā)展為糖尿病，但及早預(yù)防，充分發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的優(yōu)勢，對改善疾病結(jié)局是有積極作用的。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在養(yǎng)生、飲食調(diào)護(hù)、情志干預(yù)、康復(fù)指導(dǎo)等方面具有顯著優(yōu)勢，通過合理的調(diào)節(jié)生活方式、積極的情志干預(yù)、辨證施膳等中醫(yī)特色健康指導(dǎo)，能有效規(guī)范患者自我管理行為，有助于精準(zhǔn)控制血糖。

目前，國內(nèi)關(guān)于糖尿病前期的中西醫(yī)健康教育的研究不足，教育缺乏針對性、形式單一，缺乏相關(guān)?？谱o(hù)士，醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識不足[24]，此外，受限于患者個體化差異，在接受健康教育知識時，患者的理解程度、依從性等表現(xiàn)不一[21]。上述原因均可造成健康教育開展的效果不理想，達(dá)不到預(yù)期作用。因此，建立完善的糖尿病前期及糖尿病健康教育體系，是護(hù)理人員當(dāng)下需要關(guān)注的重點(diǎn)[18]。目前國內(nèi)人口密度分布不均，醫(yī)療資源相對匱乏，堅(jiān)守好“一級預(yù)防”的大門，將大大降低2型糖尿病的發(fā)生率。筆者認(rèn)為，基于目前國內(nèi)的形式，社區(qū)型預(yù)防將是未來的發(fā)展趨勢，在社區(qū)開展健康教育目的性強(qiáng)、針對性強(qiáng)，再通過電話回訪的形式將取得事半功倍的效果[3]。此外，近年來，國家已經(jīng)加大了對糖尿病健康教育的投入，這對糖尿病防治的公共衛(wèi)生問題具有重要意義。