分布式領(lǐng)導(dǎo)方式在護(hù)理領(lǐng)域的研究進(jìn)展

王惠萍，桑明，黃艷秋，熊司琦，金昌德

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院)

隨著醫(yī)療理念的不斷更新,護(hù)理領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)方式越來(lái)越受到醫(yī)院的重視。為了提高護(hù)理工作效率和質(zhì)量,更好地服務(wù)于患者,必須采取科學(xué)的護(hù)理管理和領(lǐng)導(dǎo)方式[1]。分布式領(lǐng)導(dǎo)方式對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展具有重要的作用，在國(guó)外的醫(yī)療和保健層面已得到了廣泛的應(yīng)用[2-5]。目前，我國(guó)對(duì)于分布式領(lǐng)導(dǎo)方式的應(yīng)用研究尚不多見(jiàn)，關(guān)于其在護(hù)理領(lǐng)域中的研究更是寥寥無(wú)幾。為此，本文介紹了分布式領(lǐng)導(dǎo)的發(fā)展以及分布式領(lǐng)導(dǎo)在臨床護(hù)理、護(hù)理教育等領(lǐng)域的應(yīng)用情況，并提出了分布式領(lǐng)導(dǎo)在護(hù)理領(lǐng)域發(fā)展中面臨的挑戰(zhàn)及建議，以期為護(hù)理領(lǐng)域領(lǐng)導(dǎo)方式的選擇和發(fā)展提供參考。

1 分布式領(lǐng)導(dǎo)理論的發(fā)展

“分布式領(lǐng)導(dǎo)”(distributed leadership)這一概念最早于20世紀(jì)50年代末出現(xiàn)在社會(huì)心理學(xué)文獻(xiàn)中。Gibb[6]在第一版《社會(huì)心理學(xué)》中提出了有關(guān)分布式領(lǐng)導(dǎo)的組織結(jié)構(gòu)圖。70年代，隨著組織理論的專家和研究者對(duì)情景認(rèn)知給予了越來(lái)越多的關(guān)注，分布式領(lǐng)導(dǎo)理論得到了進(jìn)一步的修正和發(fā)展。20世紀(jì)90年代中后期，分布式領(lǐng)導(dǎo)理論在教育界興起，隨后分布式領(lǐng)導(dǎo)理論在醫(yī)療護(hù)理方面得到廣泛的應(yīng)用[2]。分布式領(lǐng)導(dǎo)的理論研究雖然受到越來(lái)越多學(xué)者的青睞，但關(guān)于其基本內(nèi)涵，學(xué)術(shù)界尚沒(méi)有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)者們從不同的角度對(duì)它進(jìn)行了界定。Gronn[7]認(rèn)為，分布式領(lǐng)導(dǎo)方式可以是個(gè)體彼此獨(dú)立的行為，也可以是整體一致的行為。多位學(xué)者[8-10]將分布式領(lǐng)導(dǎo)方式界定為：組織中的不同成員以自己的能力為基礎(chǔ)，跟隨環(huán)境條件變化而動(dòng)態(tài)分享領(lǐng)導(dǎo)角色的方式。Spillane[11]將認(rèn)知科學(xué)與社會(huì)學(xué)習(xí)理論的研究成果運(yùn)用于領(lǐng)導(dǎo)學(xué)研究，他提出，領(lǐng)導(dǎo)學(xué)的焦點(diǎn)不是權(quán)力該不該分布，分布到哪一級(jí)、哪個(gè)職位，而是哪種分布方式或影響模式對(duì)所追求的結(jié)果是有效的，我們應(yīng)該注重的是它的“影響力”而不是領(lǐng)導(dǎo)的“權(quán)力”。Harris[12]在Spillane的觀點(diǎn)上提出，分布式領(lǐng)導(dǎo)方式是一個(gè)動(dòng)態(tài)的存在，領(lǐng)導(dǎo)角色不是固定不變的，而是具有流動(dòng)性、生成性和突顯性的特點(diǎn)，領(lǐng)導(dǎo)不是指權(quán)力掌握在某個(gè)人的手中，而是所有組織成員都有可能擔(dān)當(dāng)?shù)穆毮?。趙迎[13]的研究指出，分布式領(lǐng)導(dǎo)是以正式領(lǐng)導(dǎo)為紐帶，采取集體領(lǐng)導(dǎo)的形式進(jìn)行有效統(tǒng)籌運(yùn)作，從組織的各個(gè)層面挖掘優(yōu)秀人才，根據(jù)任務(wù)特點(diǎn)和成員的不同能力，領(lǐng)導(dǎo)角色在成員間動(dòng)態(tài)更替，充分發(fā)揮每一位組織成員的技能和才干，從而讓組織更加靈活高效的一種領(lǐng)導(dǎo)方式，包括協(xié)作式分布、協(xié)同式分布以及集體式分布。

2 分布式領(lǐng)導(dǎo)方式的維度

分布式領(lǐng)導(dǎo)方式被認(rèn)為是一個(gè)涉及多個(gè)代理人的過(guò)程，包括那些可能扮演領(lǐng)導(dǎo)角色的人和那些可能根據(jù)情景扮演追隨角色的人[14]，包括領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)追隨者和追隨者對(duì)領(lǐng)導(dǎo)者的“影響力”。Gronn[7]認(rèn)為，分布式領(lǐng)導(dǎo)方式包括協(xié)調(diào)行動(dòng)和聯(lián)合代理2個(gè)維度，“協(xié)調(diào)行動(dòng)”是指在不同的個(gè)人之間協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)方向，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的協(xié)作和領(lǐng)導(dǎo)的共享；“聯(lián)合代理”是關(guān)于領(lǐng)導(dǎo)者和追隨者之間互動(dòng)的性質(zhì)和質(zhì)量，以及領(lǐng)導(dǎo)者如何通過(guò)個(gè)人計(jì)劃、同伴計(jì)劃和相互影響的意愿來(lái)同步領(lǐng)導(dǎo)的行為。

3 分布式領(lǐng)導(dǎo)方式在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用

3.1 分布式領(lǐng)導(dǎo)方式在臨床護(hù)理中的應(yīng)用

3.1.1 分布式領(lǐng)導(dǎo)方式在認(rèn)知障礙疾病護(hù)理中的應(yīng)用 認(rèn)知障礙(cognitive impairment，CI)，以癡呆和譫妄最為常見(jiàn)，會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的不良后果，但是這些疾病是可預(yù)防的[15]。因此，包括澳大利亞醫(yī)療保健安全和質(zhì)量委員會(huì)(Australian Commission on Safety and Quality in Health Care，ACSQHC)在內(nèi)的醫(yī)療保健組織已經(jīng)將改善CI患者住院期間的護(hù)理及結(jié)局確定為需要優(yōu)先解決的問(wèn)題[16]。對(duì)護(hù)士進(jìn)行簡(jiǎn)單的譫妄檢測(cè)操作指導(dǎo)和專業(yè)教育不足以改變其臨床實(shí)踐的結(jié)果[17]，因此需要探索一種新的有效的方法來(lái)提高護(hù)士對(duì)譫妄和癡呆的認(rèn)識(shí)、篩查、監(jiān)測(cè)及預(yù)防。而分布式領(lǐng)導(dǎo)是一種有效的方法，它可以被理解為一個(gè)集體的社會(huì)過(guò)程，包括個(gè)人匯集和分享相關(guān)的操作技能和專業(yè)知識(shí)[18]。Travers等[19]對(duì)澳大利亞大型三級(jí)轉(zhuǎn)診醫(yī)院的6個(gè)病室(4個(gè)內(nèi)科病室，2個(gè)外科病室)的34名CogChamps(cognition champions:認(rèn)知冠軍，要求有2年以上的臨床經(jīng)驗(yàn)、對(duì)癡呆癥和譫妄有特別的興趣，或者有領(lǐng)導(dǎo)才能)進(jìn)行了全面的教育與培訓(xùn)，包括癡呆和譫妄相關(guān)內(nèi)容(第一次講習(xí)班)以及如何進(jìn)行分布式領(lǐng)導(dǎo)的方法(第2次講習(xí)班)。CogChamps對(duì)148名護(hù)士進(jìn)行了分布式領(lǐng)導(dǎo)的干預(yù)，結(jié)果顯示分布式領(lǐng)導(dǎo)方式提高了護(hù)士參加CI教育課程的比例，干預(yù)結(jié)束時(shí)，護(hù)士接受CI教育的人數(shù)顯著增加。同時(shí)，分布式領(lǐng)導(dǎo)方式提高了醫(yī)院護(hù)士對(duì)癡呆和譫妄相關(guān)知識(shí)的掌握水平，使得譫妄和癡呆的篩查率顯著提高(P<0.05)，有效地增加了護(hù)士識(shí)別CI的信心(P<0.05),同時(shí)幫助護(hù)士成功克服了在臨床環(huán)境中面臨的常見(jiàn)挑戰(zhàn)，如繁忙、時(shí)間限制、輪班工作和減員等。Travers等[20]的一項(xiàng)研究顯示，“分布式領(lǐng)導(dǎo)”方式降低了住院患者不良后果發(fā)生率，提升了急癥護(hù)理人員為CI患者提供高質(zhì)量護(hù)理的能力，極大地增強(qiáng)了護(hù)士的臨床實(shí)踐技能。此研究還發(fā)現(xiàn)[20]，“分布式領(lǐng)導(dǎo)”方式提高了CogChamps對(duì)病房工作人員進(jìn)行集體社會(huì)教育的能力。CogChamps能力的提高，使得大多數(shù)病房護(hù)士評(píng)估譫妄和癡呆的能力得到提升，護(hù)士對(duì)CI的整體意識(shí)得到增強(qiáng)。在醫(yī)院實(shí)施分布式領(lǐng)導(dǎo)方式后，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估的比例顯著提高(χ2=12.00，P<0.05)，患者入院24 h內(nèi)接受標(biāo)準(zhǔn)化工具進(jìn)行CI評(píng)估的人數(shù)從實(shí)施分布式領(lǐng)導(dǎo)前的35%增加到實(shí)施分布式領(lǐng)導(dǎo)后的69%，在隨訪階段接受標(biāo)準(zhǔn)化工具進(jìn)行CI評(píng)估的患者人數(shù)高達(dá)72%。相關(guān)研究[21-22]表明，提高醫(yī)院工作人員對(duì)CI的認(rèn)識(shí)并增加認(rèn)知評(píng)估的比例是改善住院期間老年癡呆患者護(hù)理的關(guān)鍵。

3.1.2 分布式領(lǐng)導(dǎo)方式在手術(shù)室中的應(yīng)用 麻醉師是公認(rèn)的“領(lǐng)導(dǎo)”手術(shù)室的權(quán)威，但是不可否認(rèn)，護(hù)士是手術(shù)室團(tuán)隊(duì)的另一個(gè)關(guān)鍵要素。對(duì)于許多醫(yī)院的外科中心來(lái)說(shuō)，管理一個(gè)或一套設(shè)備的最佳方式不是讓一個(gè)人統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，而是由麻醉師、護(hù)士和外科醫(yī)生組成的團(tuán)隊(duì)共同應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)[23]。一項(xiàng)針對(duì)12個(gè)手術(shù)室小組的研究[24]表明，團(tuán)隊(duì)的績(jī)效與團(tuán)隊(duì)實(shí)施共同領(lǐng)導(dǎo)的程度呈正相關(guān)，在高績(jī)效的團(tuán)隊(duì)中，住院醫(yī)生和護(hù)士分享領(lǐng)導(dǎo)力，而在低效績(jī)的團(tuán)隊(duì)中，住院醫(yī)生的領(lǐng)導(dǎo)力明顯高于護(hù)士。該研究[24]同時(shí)發(fā)現(xiàn)，即使工作負(fù)擔(dān)很重，手術(shù)室團(tuán)隊(duì)也會(huì)繼續(xù)選擇分布式領(lǐng)導(dǎo)，在手術(shù)室模擬人體模型進(jìn)行模擬呼吸道導(dǎo)入測(cè)試時(shí)發(fā)現(xiàn)，在任務(wù)極具復(fù)雜的情況下，分布式領(lǐng)導(dǎo)對(duì)提高操作的成功率更具有有效性，明確內(nèi)容分布和組織領(lǐng)導(dǎo)是一種提高手術(shù)成功率的有效策略。傳統(tǒng)的手術(shù)室領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)生大都是采取“一刀式”的領(lǐng)導(dǎo)方式，阻礙了手術(shù)室團(tuán)隊(duì)功能的發(fā)揮[25],而Rydenfalt等[26]的研究指出，手術(shù)室的領(lǐng)導(dǎo)行為應(yīng)該是分布式的，不是與特定的領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系在一起的。分布式領(lǐng)導(dǎo)方式的應(yīng)用，可以考察手術(shù)室中團(tuán)隊(duì)的靈活性和適應(yīng)性。同時(shí)，分布式領(lǐng)導(dǎo)方式能夠解決團(tuán)隊(duì)中領(lǐng)導(dǎo)力的分配問(wèn)題[27]。

3.1.3 分布式領(lǐng)導(dǎo)方式在創(chuàng)傷復(fù)蘇護(hù)理中的應(yīng)用 有研究[28]表明，分布式領(lǐng)導(dǎo)方式可以提高緊急情況下工作人員的決策能力，增強(qiáng)決策的安全性。創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)以及其他醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的環(huán)境中已經(jīng)開(kāi)展過(guò)分布式領(lǐng)導(dǎo)方式的相關(guān)研究。Klein等[29]及Kunzle等[30]基于他們對(duì)創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)的研究，提出分布式領(lǐng)導(dǎo)方式可以促進(jìn)跨組織單位協(xié)調(diào)工作順利進(jìn)行，從而更好地提高創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)處理突發(fā)事件的成功率。對(duì)創(chuàng)傷復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)的調(diào)查[31]表明，團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)可以由主治醫(yī)生、護(hù)士和住院醫(yī)生共同執(zhí)行，分布式領(lǐng)導(dǎo)方式在創(chuàng)傷復(fù)蘇護(hù)理中具有明顯的優(yōu)勢(shì)，即團(tuán)隊(duì)成員之間的領(lǐng)導(dǎo)方式是“分布式的”或“共享的”[32]。分布式領(lǐng)導(dǎo)方式在臨床護(hù)理中有著廣泛的應(yīng)用，因?yàn)榉植际筋I(lǐng)導(dǎo)方式自身所表現(xiàn)出的優(yōu)勢(shì)，使其成為臨床護(hù)理發(fā)展中不可忽視的一種有效的領(lǐng)導(dǎo)方式。近幾年，分布式領(lǐng)導(dǎo)方式在國(guó)外臨床護(hù)理中的應(yīng)用及其相關(guān)的研究不斷增加，分布式領(lǐng)導(dǎo)方式的發(fā)展顯示出蓬勃的生命力，在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用具有良好的效果。國(guó)內(nèi)關(guān)于分布式領(lǐng)導(dǎo)方式的研究及應(yīng)用已在其他領(lǐng)域相繼開(kāi)展，而在護(hù)理領(lǐng)域，卻少之又少。我們應(yīng)該結(jié)合國(guó)情，將分布式領(lǐng)導(dǎo)方式與我國(guó)臨床護(hù)理相結(jié)合，從而推動(dòng)我國(guó)護(hù)理事業(yè)的不斷發(fā)展。

3.2 分布式領(lǐng)導(dǎo)方式在護(hù)理教育中的應(yīng)用 20世紀(jì)90年代中后期,分布式領(lǐng)導(dǎo)概念開(kāi)始受到教育學(xué)者的廣泛關(guān)注,并應(yīng)用于學(xué)校管理實(shí)踐，逐漸形成了一種新的管理方法，即分布式領(lǐng)導(dǎo)方式。分布式領(lǐng)導(dǎo)方式強(qiáng)調(diào)對(duì)學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)方式的重新塑造,強(qiáng)調(diào)賦權(quán)和合作及培養(yǎng)學(xué)校各個(gè)層面的領(lǐng)導(dǎo)者,從而進(jìn)一步促進(jìn)學(xué)校的全面發(fā)展。雖然分布式領(lǐng)導(dǎo)方式還處于形成和發(fā)展之中,但是它所展現(xiàn)出來(lái)的重要價(jià)值對(duì)于解決當(dāng)前學(xué)校面臨的困境、壓力以及建立現(xiàn)代學(xué)校制度等有著重要的意義[33]。

為了確保護(hù)理專業(yè)人員能夠應(yīng)對(duì)護(hù)理事業(yè)發(fā)展面臨的各種挑戰(zhàn)，臨床領(lǐng)導(dǎo)能力教育必須盡早地引入護(hù)士的職業(yè)教育中，因?yàn)檫@直接影響到醫(yī)療質(zhì)量的高低。而分布式領(lǐng)導(dǎo)方式對(duì)促進(jìn)護(hù)士臨床領(lǐng)導(dǎo)能力的提高有著顯著的效果[34]。Currie等[35]也提出，分布式領(lǐng)導(dǎo)方式可以促進(jìn)更廣泛的團(tuán)隊(duì)合作，應(yīng)該將分布式領(lǐng)導(dǎo)方式應(yīng)用在護(hù)理教育領(lǐng)域，以推動(dòng)護(hù)士成為醫(yī)療服務(wù)的戰(zhàn)略合作伙伴。Fahlman[36]的研究發(fā)現(xiàn)，將分布式領(lǐng)導(dǎo)方式的學(xué)習(xí)嵌入到加拿大的醫(yī)療工作場(chǎng)所中，可以有效促進(jìn)注冊(cè)護(hù)士的實(shí)踐技能和專業(yè)知識(shí)的發(fā)展。目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)分布式領(lǐng)導(dǎo)方式在護(hù)理教育領(lǐng)域的研究尚處于初期探索階段[37]，而這將是護(hù)理教育領(lǐng)域今后探索的方向之一。

4 分布式領(lǐng)導(dǎo)方式面臨的挑戰(zhàn)及建議

首先分布式領(lǐng)導(dǎo)方式可能會(huì)導(dǎo)致成員角色的模糊[38]，可能會(huì)出現(xiàn)角色競(jìng)爭(zhēng)，也可能會(huì)忽略非臨床管理人員和臨床工作人員的想法和判斷，從而導(dǎo)致領(lǐng)導(dǎo)的失衡[39]。然而，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的研究[32]表明，與其他職業(yè)相比，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的工作者對(duì)分布式領(lǐng)導(dǎo)方式具有更大的認(rèn)同感，分布式領(lǐng)導(dǎo)方式在創(chuàng)建公平、有效和負(fù)責(zé)任的管理系統(tǒng)方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。其次，護(hù)士社會(huì)地位相對(duì)較低，并且護(hù)士在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的權(quán)力和影響力分配失衡。所以，除了制訂在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的最高層培養(yǎng)護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)者的戰(zhàn)略之外，還有必要采取更多措施，如專家們一致認(rèn)為，從基層到管理高層，護(hù)士參與決策需要根據(jù)各級(jí)衛(wèi)生系統(tǒng)政策有針對(duì)性地進(jìn)行，護(hù)士應(yīng)考慮在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)建立戰(zhàn)略聯(lián)盟，加強(qiáng)自己在衛(wèi)生工作領(lǐng)域的參與度[40]。同時(shí)，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的教育，如增加有關(guān)護(hù)理管理的相關(guān)課程，不斷提升護(hù)士的管理能力和領(lǐng)導(dǎo)能力，從而更好地推動(dòng)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展[40]。

5 小結(jié)

分布式領(lǐng)導(dǎo)方式為個(gè)人在不同層級(jí)共享領(lǐng)導(dǎo)角色和在實(shí)踐中與他人聯(lián)合行動(dòng)提供了可能，其在衛(wèi)生保健中的重要性日益突出，很多護(hù)理專家越來(lái)越重視該領(lǐng)導(dǎo)方式在護(hù)理領(lǐng)域的發(fā)展。護(hù)士必須成為衛(wèi)生保健的全面伙伴，各級(jí)都需要有效的護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)。因此，護(hù)理權(quán)能需要進(jìn)行制度改革，護(hù)理人員需要具有高性能的分布式領(lǐng)導(dǎo)力，以提高護(hù)士在整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用；同時(shí)，醫(yī)療和護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)是并行的，而不是矛盾的，重視管理-臨床伙伴關(guān)系和分布式領(lǐng)導(dǎo)方式，拒絕沖突和分裂，可以有效地提高醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的績(jī)效。推廣分布式領(lǐng)導(dǎo)方式可以充分便利地利用專業(yè)護(hù)理人員的能量和動(dòng)力，實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作的持續(xù)改進(jìn)。