腫瘤患者深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的研究進(jìn)展

李碩，靳帥，路潛，石漢平，張海燕

(1.北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院 內(nèi)外科護(hù)理學(xué)教研室，北京 100191；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 胃腸外科，北京 100038；3.國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所 護(hù)理中心，北京 100191)

深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流阻礙，多見于下肢。DVT形成和肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism，PE)并稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)[1]。DVT是腫瘤患者的重要死亡原因[2-4]，一般患者的DVT的發(fā)生率為0.05%～0.1%[5-6]，腫瘤患者DVT的發(fā)生率要比一般患者高出4～7倍[7-8]。采取合適的預(yù)防措施，可以將DVT的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低50%～60%，PE風(fēng)險(xiǎn)降低約2/3[9-10]，有利于減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高其生活質(zhì)量[11-12]。DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是其進(jìn)行預(yù)防的基礎(chǔ)和依據(jù)，是腫瘤患者DVT管理的第一步。本文綜述了腫瘤患者常用的DVT評(píng)估工具，旨在為臨床評(píng)估工具的選擇提供借鑒。

1 腫瘤患者特異性DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

1.1 Khorana預(yù)測模型 Khorana預(yù)測模型最初由美國羅切斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Khorana教授及其團(tuán)隊(duì)于2007年發(fā)展并進(jìn)行驗(yàn)證[13]，共包含5個(gè)條目，賦值1或2分不等，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)根據(jù)評(píng)分結(jié)果分為低、中、高危3級(jí)。該工具近幾年在腫瘤患者中應(yīng)用較為廣泛，對(duì)腫瘤患者有較高的特異性[14-15]，對(duì)門診、住院的腫瘤與化療患者均推薦應(yīng)用該工具[16]。Khorana預(yù)測模型評(píng)估條目少，使用方便，目前已經(jīng)應(yīng)用于美國、法國、意大利等諸多國家，研究人群包括腦瘤、急性胰腺癌、胃腸癌、肺癌、卵巢癌等患者。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)發(fā)布的NCCN臨床實(shí)踐指南(2017.V1)和歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)踐指南[17]中均推薦使用Khorana預(yù)測模型。張雪[18]的研究表明，對(duì)于住院化療的惡性腫瘤患者，該工具可以有效預(yù)測血栓風(fēng)險(xiǎn)。但國外有研究[19-22]對(duì)該工具的預(yù)測效果提出了質(zhì)疑，認(rèn)為該工具不能很好地預(yù)測肺癌、胰腺癌、胃腸癌和淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤患者DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用該工具評(píng)估出的低?；颊呷杂锌赡艹霈F(xiàn)DVT。

1.2 多發(fā)性骨髓瘤患者沙利度胺、來那度胺、泊馬度胺治療相關(guān)的DVT管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型(risk assessment model for the management of venous thromboembolism in multiple myeloma patients treated with thalidomide,lenalidomide,or pomalidomide) 該工具由國際骨髓瘤工作組的Palumbo等[23]于2008年提出，是接受沙利度胺、來那度胺、泊馬度胺治療的多發(fā)性骨髓瘤患者的特異性DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。研究者在回顧既往文獻(xiàn)、總結(jié)危險(xiǎn)因素及專家共識(shí)的基礎(chǔ)上，按照個(gè)體、多發(fā)性骨髓瘤和治療3個(gè)維度共歸納出10個(gè)危險(xiǎn)因素，并提出了根據(jù)危險(xiǎn)因素的數(shù)量而給予不同的藥物預(yù)防措施。NCCN臨床實(shí)踐指南(2017.V1)中推薦使用該工具對(duì)多發(fā)性骨髓瘤患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防性治療。該工具經(jīng)過隨機(jī)臨床試驗(yàn)的有效性驗(yàn)證[24]，但未報(bào)告靈敏度和特異度[25]，可為醫(yī)生評(píng)估患者、制訂藥物預(yù)防DVT的方案提供參考，目前已在美國、意大利和法國等國家使用，國內(nèi)尚無應(yīng)用該工具的研究。

2 應(yīng)用于腫瘤患者的普適性DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

2.1 Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型 Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型由Caprini等在1991年提出并驗(yàn)證[26-27]，用于所有住院患者。研究者在回顧既往文獻(xiàn)、總結(jié)危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上，歸納出20個(gè)測評(píng)條目并進(jìn)行賦值；根據(jù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總分將患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)分為低危(0～1分)，中危(2～4分)和高危(>4分)，提出了早期活動(dòng)、梯度彈力襪、藥物預(yù)防等預(yù)防措施。2005年與2010年該團(tuán)隊(duì)基于新增的證據(jù)對(duì)原有模型進(jìn)行了兩次修改[28-29]，測評(píng)條目增加至30余個(gè)，評(píng)估內(nèi)容按1、2、3、4、5分條目和女性特有條目分為5個(gè)模塊；2個(gè)版本的結(jié)果劃分相同，根據(jù)其總分，分為低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)和極高危(≥5分)(2005版與2010版Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的內(nèi)容比較見表1)。此風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型中包含的患者年齡、手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間等內(nèi)容均與腫瘤患者息息相關(guān)，且“既往惡性腫瘤、中心靜脈置管、現(xiàn)患惡性腫瘤”等內(nèi)容直接體現(xiàn)了腫瘤患者的特點(diǎn)。此外，該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型還包括基礎(chǔ)疾病條目和異常生化指標(biāo)條目，亦為腫瘤患者DVT高危因素，能夠進(jìn)行惡性腫瘤患者的DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[30]。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，不僅包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，還給予預(yù)防措施建議及相應(yīng)的安全思考，可應(yīng)用于內(nèi)、外科所有腫瘤患者，已在俄羅斯、韓國、西班牙等國家使用?！赌[瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療中國專家指南(2015版)》中推薦對(duì)腫瘤患者使用該工具[31]。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在腫瘤患者中的應(yīng)用研究較多，可以準(zhǔn)確預(yù)測腫瘤患者中的DVT高危人群。Stroud等[32]在1123例婦科惡性腫瘤患者中進(jìn)行了Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的驗(yàn)證，結(jié)果顯示該工具可以將全部的DVT患者識(shí)別為極高危，推薦應(yīng)用該工具對(duì)婦科惡性腫瘤手術(shù)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。Clayburgh等[33]將2010版Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型應(yīng)用于頭頸部腫瘤術(shù)后的患者中，所有患者的評(píng)分均>5分，結(jié)果顯示，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型可以較好地對(duì)頭頸腫瘤患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。Abdel-razeg等[34]認(rèn)為，使用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)腫瘤患者進(jìn)行DVT的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可以簡化預(yù)防措施的實(shí)施過程，并提高預(yù)防措施的使用率，加強(qiáng)腫瘤患者DVT預(yù)防措施的實(shí)施。還有研究者[35]指出，在腫瘤患者DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的預(yù)測效果要優(yōu)于Khorana風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。但也有學(xué)者[36]指出，對(duì)于術(shù)后腫瘤患者，該工具的風(fēng)險(xiǎn)劃分閾值有待調(diào)整。

表1 2005版與2010版Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型內(nèi)容的更改細(xì)節(jié)

2.2 Wells評(píng)分 Wells評(píng)分由Wells等[37]于1995年提出并驗(yàn)證，2003年將此評(píng)分法修改為10個(gè)條目，其中前9條均為1分，最后一條為陰性條目記為-2分；同時(shí)將DVT臨床可能性改分為兩類，即不太可能(總評(píng)分<2分)和很有可能(總評(píng)分≥2分)，并驗(yàn)證了該評(píng)分可有效預(yù)防DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[38](兩個(gè)版本W(wǎng)ells評(píng)分內(nèi)容的比較見表2)。Wells評(píng)分的形成與修改，均基于門診患者，目前已廣泛應(yīng)用到所有住院患者中，已在德國、瑞士、澳大利亞等國家使用。該工具包含的條目“近期臥床>3 d或4周內(nèi)大手術(shù)、全下肢水腫及凹陷性水腫等”同樣體現(xiàn)了對(duì)腫瘤患者的適用性[39-40]。在我國，Wells評(píng)分已經(jīng)被應(yīng)用于惡性腫瘤患者DVT和PE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中[41]。但有學(xué)者[42]指出，單獨(dú)的Wells評(píng)分不能較好地識(shí)別出腫瘤患者中DVT高危人群，Wells評(píng)分結(jié)合D-二聚體水平有助于排除DVT的陰性診斷[43]。

表2 Wells評(píng)分1995年版與2003年版內(nèi)容的比較

續(xù)表2

內(nèi) 容1995年版本2003年版本全腿水腫無(新增)為1分DVT和診斷為其他疾病的可能性一樣大無(新增)為-2分既往DVT史無為1分癱瘓或近期下肢石膏固定主要危險(xiǎn)因素為1分沿深靜脈走行的局部壓痛主要危險(xiǎn)因素為1分與健側(cè)相比,小腿腫脹>3 cm主要危險(xiǎn)因素為1分凹陷性水腫(癥狀側(cè)下肢)次要危險(xiǎn)因素為1分有淺靜脈的側(cè)支循環(huán)(非靜脈曲張)次要危險(xiǎn)因素為1分

2.3 Autar評(píng)分 該工具由Autar[44]在1996提出，2003年在新證據(jù)的基礎(chǔ)上，對(duì)原有量表進(jìn)行修改并擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證[45](Autar評(píng)分兩個(gè)版本評(píng)估內(nèi)容的比較見表3)，結(jié)果分為低風(fēng)險(xiǎn)(≤10分)、中風(fēng)險(xiǎn)(11～14分)、高風(fēng)險(xiǎn)(≥15分)，并對(duì)每一風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別增加預(yù)防建議。目前該工具已在德國、荷蘭、土耳其等國家使用，但其在中國的漢化過程并不清晰。Autar評(píng)分內(nèi)容精簡清晰，臨床護(hù)士更易接受，同時(shí)能夠體現(xiàn)腫瘤患者的高危因素，高齡、活動(dòng)受限、手術(shù)時(shí)間長、合并基礎(chǔ)病的腫瘤患者，均可通過該工具篩選為較高DVT風(fēng)險(xiǎn)人群。相比于前幾種工具，國內(nèi)外將Auter評(píng)分應(yīng)用于腫瘤患者的研究較少。陳曉潔等[46]使用Autar評(píng)分評(píng)估乳腺癌術(shù)后患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)，并針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別實(shí)施不同的護(hù)理措施，顯著降低了DVT的發(fā)生率。詹愛丁等[47]將該工具進(jìn)行改良，并針對(duì)性地給予不同的預(yù)防措施，顯示可以降低婦科惡性腫瘤患者的DVT發(fā)生率。

表3 Autar評(píng)分1996年版本與2003年版本內(nèi)容的比較

表4 腫瘤患者常用DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的比較

3 小結(jié)

腫瘤患者由于疾病本身、化療、留置中心靜脈導(dǎo)管、臥床等原因，常常具有較高的DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，DVT一旦發(fā)生又會(huì)影響腫瘤患者的預(yù)后并增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此腫瘤患者DVT的預(yù)防至關(guān)重要。腫瘤患者常用的DVT評(píng)估工具主要由國外學(xué)者制訂，國內(nèi)學(xué)者對(duì)其進(jìn)行漢化和應(yīng)用，但也存在著工具漢化過程不明確、有效性驗(yàn)證缺少嚴(yán)謹(jǐn)性等問題(常用工具比較見表4)。Khorana預(yù)測模型是腫瘤患者的特異性DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，但近年來有應(yīng)用結(jié)果顯示，該工具對(duì)部分腫瘤患者的預(yù)測效果不佳。在腫瘤患者非特異性DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具中，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型應(yīng)用較廣泛，國內(nèi)外的研究結(jié)果均顯示該工具可以有效預(yù)測不同腫瘤患者的VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，有效的特異性DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具能夠準(zhǔn)確識(shí)別腫瘤患者中的DVT高風(fēng)險(xiǎn)人群，從而針對(duì)性地給予預(yù)防措施，以降低DVT的發(fā)生率,避免DVT給患者造成的不良影響。