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    兒童注意缺陷多動(dòng)障礙相關(guān)認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)理論及研究進(jìn)展*

    2019-03-05 20:10:56
    精神醫(yī)學(xué)雜志 2019年3期
    關(guān)鍵詞:理論患兒兒童

    注意缺陷多動(dòng)障礙(Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD)是一種在臨床上常見的神經(jīng)發(fā)育障礙,其癥狀主要在學(xué)前出現(xiàn),主要表現(xiàn)為與年齡不相稱的注意力缺陷、活動(dòng)過度、行為及情緒沖動(dòng),并可共患學(xué)習(xí)困難、破壞性行為障礙(Disruptive Behavior Disorder, DBD)等其他精神障礙。ADHD的患病率一般報(bào)道為3%~5%,國(guó)內(nèi)患病率為5.7%[1],全球各個(gè)國(guó)家地區(qū)均有本病發(fā)生,但可能因?yàn)槭褂玫脑\斷標(biāo)準(zhǔn)不同使患病率各有差異。患病的男女比例為(4~9)∶1,但也有學(xué)者認(rèn)為,由于男女患者的癥狀表現(xiàn)有所差異、ADHD相關(guān)研究中女性未得到與男性相同的重視等原因,很多女性患者在目前的診斷系統(tǒng)中未得到適當(dāng)?shù)脑\斷與治療。在ADHD的病因與發(fā)病機(jī)制方面,較為認(rèn)同的觀點(diǎn)是ADHD的發(fā)病來自基因與環(huán)境的共同作用,但具體病因仍不明確。

    ADHD的認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)在近十幾年內(nèi)一直是重要的研究方向,為病因?qū)W研究、臨床診斷與治療提供了數(shù)量可觀的理論基礎(chǔ)。本文簡(jiǎn)要概括了ADHD認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)主流觀點(diǎn),并分析它們?cè)诨A(chǔ)和臨床上的應(yīng)用價(jià)值及優(yōu)缺點(diǎn)。

    1 抑制缺陷模型

    Barkley RA[2]總結(jié)了前人的研究成果,提出抑制缺陷的理論模型。此模型認(rèn)為ADHD的首要缺陷是反應(yīng)抑制不足,這種不足涵蓋了抑制的全部三個(gè)方面:第一是抑制由事件引發(fā)的首先出現(xiàn)的優(yōu)勢(shì)反應(yīng);第二是根據(jù)得到的反饋停止正在進(jìn)行的反應(yīng),以得到一段可供作決定的延遲時(shí)間;第三即保護(hù)該延遲時(shí)間及在此期間內(nèi)的自我導(dǎo)向行為,從而繼續(xù)完成任務(wù)(抗干擾)。這三方面的缺陷隨后引發(fā)了四種神經(jīng)生理學(xué)上的執(zhí)行功能缺損,包括工作記憶(Working Memory)、情感-動(dòng)機(jī)-覺醒(Affect-Motivation-Arousal)的自我調(diào)節(jié)、語(yǔ)言內(nèi)化(Internalization of Speech)以及行為重構(gòu)(Reconstitution)(即行為的分析與綜合),再向下游使機(jī)體運(yùn)動(dòng)控制和流暢性受損[2]。臨床表現(xiàn)上可見ADHD患兒注意力難以集中、多動(dòng)沖動(dòng),相比于非患病兒童更話多、制造噪音更頻繁等。簡(jiǎn)而言之,此模型認(rèn)為ADHD患者的注意缺陷是其行為抑制和干擾控制能力受損在自我調(diào)節(jié)和執(zhí)行功能上的表現(xiàn)。Barkley RA這一模型啟發(fā)了大量相關(guān)的試驗(yàn)研究,Go/No-go任務(wù)、停止信號(hào)任務(wù)等多種研究范式結(jié)果的相對(duì)一致也從另一方面印證了此模型的合理性[3]。但也有學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn),單憑反應(yīng)抑制缺陷不能區(qū)分ADHD兒童及品行障礙(Conduct Disorder,CD)兒童[4]。

    到目前為止,國(guó)內(nèi)對(duì)于ADHD抑制缺陷和執(zhí)行功能損害的研究數(shù)量眾多。近年研究發(fā)現(xiàn)ADHD兒童在Simon任務(wù)、抑制沖突任務(wù)和停止信號(hào)任務(wù)中的錯(cuò)誤率均高于對(duì)照組正常兒童[5],在Go/No-go任務(wù)、Stroop任務(wù)的表現(xiàn)上ADHD兒童也遜于正常兒童[6],提示患病兒童抑制功能上有明顯缺陷。在實(shí)驗(yàn)室條件下,研究者發(fā)現(xiàn)高智商對(duì)ADHD的操作性執(zhí)行功能有保護(hù)作用,特別是在工作記憶、轉(zhuǎn)換和流暢性方面較普通智商ADHD兒童受損程度要輕[7];而在實(shí)驗(yàn)室條件之外,有研究使用執(zhí)行功能的行為評(píng)定量表(Behavior Rating Inventory of Executive Functions,BRIEF)測(cè)量高智商ADHD男童的生態(tài)學(xué)執(zhí)行功能,結(jié)果顯示8個(gè)因子均有明顯而廣泛的功能受損[8]。但并非所有ADHD兒童都存在所有方面的執(zhí)行功能缺損,國(guó)外新近研究發(fā)現(xiàn),89%患該病兒童表現(xiàn)出至少一項(xiàng)的執(zhí)行功能缺陷(其中62%存在工作記憶損害,27%存在抑制控制缺損,38%設(shè)置轉(zhuǎn)換受損),只有35%的患兒表現(xiàn)出兩項(xiàng)及以上的執(zhí)行功能缺損[9]。由此可見,雖然國(guó)內(nèi)已廣泛接受抑制缺陷理論作為ADHD兒童研究的理論基礎(chǔ),但國(guó)外已有許多學(xué)者對(duì)反應(yīng)抑制不足的核心性提出了質(zhì)疑,并提出了大量補(bǔ)充觀點(diǎn)。

    2 厭惡延遲理論與雙通道理論

    1992年,Sonuga-Barke EJ等[10]在試驗(yàn)中觀察到ADHD患兒表現(xiàn)出一個(gè)普遍現(xiàn)象——他們總是選擇一個(gè)即時(shí)的獎(jiǎng)勵(lì)而非一個(gè)需要等待的獎(jiǎng)勵(lì),即使后者使他們的獲益更多——根據(jù)這一現(xiàn)象提出了“厭惡延遲”假說。此模型的核心即ADHD兒童避免延緩自己得到滿足,他們偏向選擇即時(shí)滿足是因?yàn)閷?duì)任務(wù)中總體的延遲時(shí)間更敏感和反感,從而想方設(shè)法使其最小化。ADHD兒童不是不具有等待的能力,而是他們首要考慮的是時(shí)間長(zhǎng)短因此不愿意等待[10,11]。另一方面,為了使估計(jì)時(shí)距(Experienced Length of Time)更短,患兒會(huì)做出被家長(zhǎng)或老師認(rèn)為沖動(dòng)、無組織的行為[12,13]。這一模型提出后被學(xué)界廣泛接受,有學(xué)者認(rèn)為ADHD的兒童在時(shí)域處理上存在缺陷,神經(jīng)影像學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)ADHD患者的小腦半球體積比正常人縮小,而新小腦環(huán)路對(duì)呈現(xiàn)準(zhǔn)確的時(shí)間關(guān)系有至關(guān)重要的作用,一定程度上印證了此觀點(diǎn)[14]。厭惡延遲模型還同時(shí)涉及了環(huán)境與患兒父母在其中的作用[10],但Sonuga-Barke EJ亦承認(rèn)有很多進(jìn)一步的研究需要進(jìn)行。如獎(jiǎng)勵(lì)前與獎(jiǎng)勵(lì)后延遲的關(guān)系、ADHD兒童對(duì)是否值得等待的時(shí)間長(zhǎng)度評(píng)估等。

    2002年,Sonuga-Barke EJ[15]對(duì)原來的厭惡延遲理論提出了補(bǔ)充,不再否認(rèn)抑制缺損在ADHD中扮演的重要角色,認(rèn)為厭惡延遲和抑制缺損是ADHD兩個(gè)相互獨(dú)立的機(jī)制。抑制功能的不足與多巴胺系統(tǒng)的中腦皮層至皮層控制中心的投射分支有關(guān),導(dǎo)致了運(yùn)動(dòng)與思維的失調(diào),此為思維運(yùn)動(dòng)失調(diào)通道(Dysregulation of Thought and Action Pathway, DTAP);厭惡延遲這一動(dòng)機(jī)風(fēng)格(Motivational Style)則與中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)相聯(lián)系的獎(jiǎng)勵(lì)通路,以及童年早期所處環(huán)境有關(guān),此為動(dòng)機(jī)發(fā)展通道(Motivational Style Pathway, MSP)。這一雙通道模型涵蓋范圍更全面,對(duì)后續(xù)的ADHD核心機(jī)制研究提供了新的視角[15~17]。

    國(guó)內(nèi)在這方面研究數(shù)量較少,有結(jié)果顯示ADHD兒童在選擇延遲任務(wù)1(CDT 1)中得分與正常兒童差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義而在選擇延遲任務(wù)2(CDT 2)中則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18],提示此病患兒的確存在顯著的厭惡延遲。另有一項(xiàng)針對(duì)ADHD傾向兒童的研究表明他們?cè)谘舆t任務(wù)中的時(shí)距估計(jì)比對(duì)照組兒童更長(zhǎng),同時(shí)高喚醒積極情緒能縮短ADHD傾向兒童的主觀時(shí)距[19],Barkley RA等[20]經(jīng)過20余年的縱向研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),ADHD混合型患兒的時(shí)間判斷能力受損,且此缺陷會(huì)持續(xù)至成年早期,即便其ADHD癥狀已經(jīng)緩解,也可能影響到ADHD患者的活動(dòng)組織以及駕駛機(jī)動(dòng)車、過馬路等日常行為的安全。

    3 認(rèn)知-能量模型

    Sergeant J[22]的認(rèn)知-能量模型被認(rèn)為是相較于抑制缺陷理論、厭惡延遲模型等而言更具有綜合性的解釋,強(qiáng)調(diào)揭示ADHD不同于其他發(fā)育障礙的特異缺陷[21]。此理論將ADHD的認(rèn)知?jiǎng)澐譃槿齻€(gè)不同的階段:處于最下游的是編碼(Encoding)、中央處理(Central Processing)和動(dòng)作組織(Motor Organization),研究表明ADHD兒童的反應(yīng)組織存在缺陷但前二者相對(duì)完好;第二個(gè)層次是能量庫(kù)(Energetic Pools),包括三種成分,分別是覺醒(Arousal)、激活(Activation)和努力(Effort),在這個(gè)層次,ADHD主要與激活有關(guān),同時(shí)也涉及到努力;第三個(gè)層次是管理/執(zhí)行功能系統(tǒng)(Management/Executive Function System),與計(jì)劃(Planning)、監(jiān)控(Monitoring)、錯(cuò)誤的察覺和糾正有關(guān)。Sergeant J等[22,23]強(qiáng)調(diào),有別于抑制缺陷和厭惡延遲模型,認(rèn)知-能量模型認(rèn)為ADHD核心缺陷既是“自上而下”也是“自下而上”的,注意的加工過程不但涉及如前額葉這樣的頂端結(jié)構(gòu),也與皮層下結(jié)構(gòu)有關(guān)。綜合Go/No-go任務(wù)、大腦血流研究以及動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)等結(jié)果,Sergeant J認(rèn)為ADHD的核心不是抑制功能的絕對(duì)缺陷,而在于患兒獲得的能量不足以支持其很好地保持注意并完成任務(wù),此過程發(fā)生在努力能量庫(kù),同時(shí),激活能量庫(kù)的不足使患兒不能很好調(diào)整狀態(tài),后續(xù)有基于成人ADHD的研究發(fā)現(xiàn)狀態(tài)的調(diào)整與左腦功能相關(guān)[24]。本模型能幫助學(xué)者和臨床醫(yī)生更深入地從多方面了解ADHD,也為日后的科研探索和疾病診療提供了新思路,尤其是在ADHD與對(duì)立違抗性障礙(Oppositional Defiant Disorder,ODD)、CD的共病研究方面。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)高喚醒水平能提升ADHD患兒的認(rèn)知水平[25],但在國(guó)內(nèi)對(duì)此理論進(jìn)行的討論和研究都比較少,余雪等[26]的研究發(fā)現(xiàn)ADHD兒童在中、高喚醒水平下正確反應(yīng)的被試內(nèi)變異性降低,但對(duì)抑制功能無明顯改善,可能提示能量庫(kù)在此病的發(fā)病機(jī)理中并不比抑制缺陷占據(jù)更核心的位置。

    4 “冷”“熱”執(zhí)行功能

    基于執(zhí)行功能相關(guān)的觀點(diǎn)和大腦前額葉皮層功能差異,Zelazo PD等[27,28]明確提出了“冷”執(zhí)行與“熱”執(zhí)行的概念:背側(cè)前額葉(DLPFC)涉及的是“冷”執(zhí)行功能,即抽象的、非情景化的認(rèn)知方面;“熱”執(zhí)行功能則與眶額和腹內(nèi)側(cè)前額葉皮層(OF/VMPFC)有關(guān),指的是認(rèn)知中帶有動(dòng)機(jī)或情緒色彩的決定和目標(biāo)設(shè)定功能。在既往的研究范式中,如威斯康星卡片分類任務(wù)(WCST)、Go/No-go任務(wù)、Stroop任務(wù)等考察的都是“冷”執(zhí)行功能。與之相比,對(duì)于ADHD兒童“熱”執(zhí)行功能的研究則起步較晚,愛荷華賭博任務(wù)、劍橋賭博任務(wù)和饑餓驢子任務(wù)等考察的都是“熱”執(zhí)行功能。一項(xiàng)歷時(shí)2年的縱向研究發(fā)現(xiàn),即便隨著年齡增長(zhǎng)ADHD患兒的癥狀有所減輕,他們各方面的“冷”執(zhí)行功能缺損是持續(xù)存在的,且這種缺損與患兒性別不存在相關(guān)性;在“熱”執(zhí)行功能方面,患病女童的做決定能力相對(duì)于正常女童是受損的[29]。以往通過賭博任務(wù)等對(duì)ADHD兒童的研究顯示他們傾向于作出風(fēng)險(xiǎn)性更高的決定,尤其是在決定的結(jié)果是模糊不清的時(shí)候[30],提示他們存在“熱”執(zhí)行功能的缺陷,但Antonini TN等[31]經(jīng)過研究認(rèn)為這可能是因?yàn)橐酝难芯看嬖谕獠开?jiǎng)勵(lì),在缺乏外部動(dòng)力(如獎(jiǎng)勵(lì)或金錢)的試驗(yàn)中,兒童作出高風(fēng)險(xiǎn)決定的傾向便被減弱了,這可能與ADHD獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制上存在缺陷相關(guān)。同樣,Van Cauwenberge V等[32]也未在研究中觀測(cè)到ADHD兒童存在顯著的情緒調(diào)節(jié)缺陷。

    近年來,國(guó)內(nèi)“冷”執(zhí)行功能和“熱”執(zhí)行功能的研究引起了很多學(xué)者的注意,尤其在認(rèn)知心理學(xué)和教育心理學(xué)領(lǐng)域,用于探索兒童青少年各階段的認(rèn)知發(fā)展特征。在精神病學(xué)方面,此理論常用于研究?jī)和嗌倌甑男袨檎系K和發(fā)育障礙,有研究發(fā)現(xiàn)“熱”執(zhí)行功能障礙是DBD患兒的核心缺損[33]。在ADHD領(lǐng)域“熱”執(zhí)行功能研究數(shù)量不多,一項(xiàng)使用簡(jiǎn)化的N-back任務(wù)、趣味游戲任務(wù)的試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)ADHD可能并不存在特異性的“熱”執(zhí)行缺陷,反而在趣味任務(wù)上發(fā)揮了很好的作用,體現(xiàn)了患病兒童缺乏內(nèi)部動(dòng)機(jī)、容易受外界獎(jiǎng)勵(lì)影響的特征[34],這個(gè)結(jié)論與Antonini TN等[31]的發(fā)現(xiàn)有相同之處。但2018年一項(xiàng)研究顯示ADHD兒童的“冷”、“熱”執(zhí)行功能均落后于正常對(duì)照組,且差異隨任務(wù)的復(fù)雜程度增加而增大[35]。這樣相互矛盾的結(jié)果可能與“熱”執(zhí)行功能中動(dòng)機(jī)與情緒卷入的兩面性有關(guān),它既能一定程度上補(bǔ)償患病兒童“冷”執(zhí)行功能缺陷,但也會(huì)使患兒在任務(wù)中做出高風(fēng)險(xiǎn)的決定。總而言之,在“熱”執(zhí)行功能的測(cè)查上,由于研究范式、研究對(duì)象等的不同,各國(guó)學(xué)者也未能達(dá)成一致的共識(shí),ADHD兒童的“熱”執(zhí)行功能仍待進(jìn)一步探索。

    5 小結(jié)

    ADHD作為一種對(duì)患兒的生活和學(xué)習(xí)各方面都造成重大影響的慢性疾病,正越來越受到家長(zhǎng)、學(xué)校乃至全社會(huì)的重視,縱觀國(guó)內(nèi)外對(duì)于ADHD的認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)研究,雖然每一個(gè)理論模型都有其特征和優(yōu)缺點(diǎn),但不妨礙學(xué)界將它們廣泛應(yīng)用于基礎(chǔ)研究和臨床診療當(dāng)中。抑制缺陷理論是目前在國(guó)內(nèi)接受和使用最為廣泛的理論模型,除了用于單純的認(rèn)知研究之外,常常還與電生理、神經(jīng)影像學(xué)等方法相結(jié)合,共同研究ADHD的疾病發(fā)展特征或治療前后指標(biāo)改變。例如,皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路(Cortico-Striato-Thalamo-Cortical Circuits)將執(zhí)行功能與神經(jīng)科學(xué)緊密聯(lián)系起來,研究ADHD患兒的思維與情緒問題的調(diào)節(jié)機(jī)制[36,37]。還有學(xué)者將其擴(kuò)展到對(duì)健康被試的認(rèn)知功能測(cè)查中,Linssen AMW等[38]通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),健康人群使用哌甲酯后可以觀察到工作記憶、處理速度、言語(yǔ)學(xué)習(xí)與記憶、問題解決、注意力/覺醒這幾個(gè)認(rèn)知維度的提高。這些研究對(duì)探索ADHD的發(fā)病機(jī)理、尋找相對(duì)客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)起到了積極的作用。但抑制缺陷理論把ADHD的核心簡(jiǎn)單歸結(jié)為抑制不足引發(fā)的執(zhí)行功能損害,而沒有深入討論非理性因素及兒童所在環(huán)境在認(rèn)知過程中扮演的角色,也有學(xué)者的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)反應(yīng)抑制的不足可能并不是ADHD的特征性缺陷,難以用其將ADHD與另外的兒童發(fā)育或行為障礙區(qū)別開來,使這個(gè)理論模型顯得較為片面和單一,其所用的研究范式(如停止信號(hào)任務(wù))也缺乏針對(duì)性[39],遭到了后續(xù)很多研究者的質(zhì)疑和批評(píng)。厭惡延遲作為早期的ADHD認(rèn)知行為理論,經(jīng)過后續(xù)的改進(jìn)演化成雙通道模型,已發(fā)展得比較完善,國(guó)內(nèi)外眾多相關(guān)研究也提供了數(shù)量可觀的實(shí)證支持。此模型同時(shí)討論了ADHD兒童在等待情景下的情緒反應(yīng)是如何塑造了他們的動(dòng)機(jī)風(fēng)格,并強(qiáng)調(diào)了患兒所處家庭、社會(huì)環(huán)境在其認(rèn)知過程中所起的重要作用,但Sonuga-Barke EJ當(dāng)時(shí)并沒有進(jìn)一步發(fā)掘兩條通路之間的聯(lián)系,而認(rèn)為它們是相互獨(dú)立的機(jī)制。Low AM等[40]考察了成人ADHD患者在使用哌甲酯治療后厭惡延遲的變化,發(fā)現(xiàn)治療前后的自評(píng)量表得分提示有改善,但DeFT測(cè)試結(jié)果無明顯差異,提示認(rèn)知功能與癥狀表現(xiàn)之間的關(guān)系仍然需要更深入的探索。認(rèn)知-能量模型則建立了一個(gè)更具綜合性的理論框架,強(qiáng)調(diào)ADHD認(rèn)知的過程既是“自上而下”也是“自下而上”的,但此理論在國(guó)內(nèi)并沒有獲得廣泛的關(guān)注,它作為一種提供了新思路的綜合性模型,也有待多學(xué)科、多種手段的聯(lián)合攻關(guān),對(duì)理論中的各個(gè)能量庫(kù)進(jìn)行更具有可操作性的試驗(yàn)研究,明確其在此病發(fā)病機(jī)制中所起的具體作用。最后,雖然“冷”“熱”執(zhí)行功能的理論并非專為ADHD一種疾病提出,但近年引起了該領(lǐng)域越來越多學(xué)者的關(guān)注,此觀點(diǎn)討論了兩種執(zhí)行功能在ADHD患兒中的特征,從另一角度解讀了ADHD的注意缺陷、多動(dòng)/沖動(dòng)的典型癥狀,此觀點(diǎn)對(duì)ADHD的行為矯正訓(xùn)練及患兒家庭教育有重要的啟示。目前國(guó)內(nèi)“冷”“熱”執(zhí)行功能相關(guān)的研究正在起步,但立足于ADHD的試驗(yàn)仍然較少,且雖然“冷”執(zhí)行功能缺陷在ADHD兒童身上得到了較多的實(shí)證,對(duì)于“熱”執(zhí)行功能是否存在特異性的損害研究者們依然莫衷一是。待學(xué)者們進(jìn)行更深入的研究和挖掘后,相信本理論會(huì)對(duì)ADHD的臨床診療有重要的指導(dǎo)意義。

    綜上不難看出,ADHD的認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)模型正逐漸從單通路發(fā)展到多通路,并越來越多地著眼于抑制缺陷外的其他功能障礙,也逐漸把聽覺、視覺等知覺能力納入考察范圍[41],或考慮此類缺陷來自于神經(jīng)系統(tǒng)中的某些物質(zhì)供應(yīng)不足,如乳酸[42,43],為這一兒童常見神經(jīng)發(fā)育障礙的一系列癥狀提供了更全面的解釋。從病因?qū)W出發(fā),無論是哪一個(gè)理論模型,它們都將與腦科學(xué)結(jié)合得更緊密,與神經(jīng)影像學(xué)、電生理學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、遺傳學(xué)等學(xué)科一起共同解釋ADHD的發(fā)病機(jī)理和特點(diǎn);至于臨床治療方面,認(rèn)知功能作為可以通過量表評(píng)估和認(rèn)知測(cè)查考察的指標(biāo),將為評(píng)價(jià)ADHD治療效果提供一個(gè)相對(duì)客觀的途徑,例如,可以通過特定的認(rèn)知測(cè)查考察不同藥物對(duì)ADHD患兒認(rèn)知功能各個(gè)維度的作用,從而為了解藥物特點(diǎn)及臨床用藥個(gè)體化提供有價(jià)值的參考;或是對(duì)比藥物與非藥物干預(yù)對(duì)ADHD認(rèn)知功能的影響,以便更好地制定該病的綜合干預(yù)策略。無論如何,ADHD認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)方面的發(fā)展都會(huì)對(duì)基礎(chǔ)研究及臨床診療有不可忽視的價(jià)值。

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