醫(yī)教協(xié)同視域下獨立學(xué)院臨床課程教學(xué)改革與實踐

周 曦 尹文君 吳洲逸 張新華 馬 艷

（1.南華大學(xué)船山學(xué)院第一臨床學(xué)院婦產(chǎn)科教研室，衡陽 421001；2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床檢驗教研室，衡陽 421001；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系，長沙 410208；4.南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)院管理研究室，衡陽 421001；5.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科教研室，衡陽421001）

獨立學(xué)院是由普通本科高校與社會力量合作舉辦的進(jìn)行本科層次教育的高等教育機(jī)構(gòu)，是按照新的機(jī)制和模式舉辦的本科層次的二級學(xué)院。2015年以來，在貫徹教育部等三部委關(guān)于引導(dǎo)部分地方普通本科高校向應(yīng)用型轉(zhuǎn)變的指導(dǎo)意見的過程中，多數(shù)獨立學(xué)院定位于培養(yǎng)應(yīng)用型人才。舉辦醫(yī)學(xué)教育的獨立學(xué)院在培養(yǎng)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才的教育活動中，積極發(fā)揮醫(yī)教協(xié)同機(jī)制，使之成為提高醫(yī)學(xué)人才臨床能力的根本途徑。在對學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)中，課程教學(xué)始終是重要的不可替代的環(huán)節(jié)，同時，課程教學(xué)是貫徹落實各種醫(yī)學(xué)教育改革工程或計劃的“最后一米”，我們可以通過改進(jìn)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、評價方式等教學(xué)的基本元素，方可提高教學(xué)改革實效，繼而促進(jìn)應(yīng)用型人才培養(yǎng)目標(biāo)的全面達(dá)成。

1 醫(yī)學(xué)教育改革進(jìn)程加快，課程教學(xué)貫徹落實難度加大

1.1 醫(yī)學(xué)教育改革頂層設(shè)計高端、前瞻、系統(tǒng)

上溯到百年前的20 世紀(jì)初，美國、加拿大等國家的醫(yī)學(xué)教育推出了以學(xué)科為基礎(chǔ)的課程設(shè)置體系改革，到了20 世紀(jì)中期，又開啟以問題為中心的教學(xué)創(chuàng)新征程，2010年以來進(jìn)入教育與衛(wèi)生系統(tǒng)相互依存的以系統(tǒng)為中心的醫(yī)學(xué)教育改革新階段[1]。我國制定本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)，推動人才培養(yǎng)模式創(chuàng)新，部署專業(yè)綜合改革，實施卓越醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)計劃，醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革，2018年又推出“新醫(yī)科”建設(shè)行動。工程計劃之多，行動方案之多，且頻度之快，力度之強(qiáng)，前所未有。醫(yī)學(xué)教育改革的頂層設(shè)計可謂具備高端性、前瞻性、系統(tǒng)性，具有中國風(fēng)格、中國特色、中國氣派。

1.2 醫(yī)學(xué)教育改革實際效果未達(dá)預(yù)期

任何改革都需要以實際成效為價值追求、為檢驗標(biāo)尺。縱觀這一系列的改革工程、改革計劃，其基本的內(nèi)涵還是培養(yǎng)目標(biāo)、課程體系、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、評價方式等教學(xué)元素，以及具有支撐和保證作用的師資隊伍、辦學(xué)條件和管理體制機(jī)制，當(dāng)然，還有貫穿其中的理念觀念、思路對策等先導(dǎo)因素。推動這些元素的變革，授課教師是主體力量，課程教學(xué)是基本“受體”，三尺講臺是改革落實的最后一米。然而現(xiàn)實情況是，廣大授課教師對于又多又快的醫(yī)學(xué)教育改革工程、改革計劃目不暇接，不知所措。一方面，跟蹤了解并不容易，在地方院校，醫(yī)學(xué)教育管理者學(xué)習(xí)、了解、加入多種工程計劃“心有余而力不足”，何況普通授課教師跟上改革步伐就更加力不從心，行動脫節(jié)在所難免。另一方面，新概念、新名詞、新方法、新技術(shù)層出不窮，無論是課程整合[2]、PBL/CBL/TBL 等教學(xué)方法、形成性評價，還是慕課、翻轉(zhuǎn)課堂[3]、虛擬仿真等，都有基本內(nèi)涵、核心要義、固定程式，普通教師學(xué)習(xí)和應(yīng)用這些紛繁復(fù)雜的新“東西”困難很多，挑戰(zhàn)很大，或者囫圇吞棗，或者東施效顰，導(dǎo)致實際效果遠(yuǎn)離預(yù)期。

2 應(yīng)用型人才培養(yǎng)目標(biāo)理論界定清晰，課程教學(xué)改革空間很大

2.1 應(yīng)用型人才培養(yǎng)目標(biāo)形成共識

為適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展對人才多樣化的需求，高等學(xué)校對人才培養(yǎng)要求定位準(zhǔn)確、且有特色，在創(chuàng)新型、應(yīng)用型、復(fù)合型人才培養(yǎng)上找準(zhǔn)自己的定位。各類人才定位的元素都是基于我國《高等教育法》對本科教育的學(xué)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，即應(yīng)當(dāng)使學(xué)生比較系統(tǒng)地掌握本專業(yè)必需的基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識，掌握本專業(yè)必要的基本技能、方法及相關(guān)知識，具有從事本專業(yè)實際工作和研究工作的初步能力，只是各元素的掌握程度不同而已，也就是對知識、技能、素質(zhì)的要求有所不同。因此，應(yīng)用型人才培養(yǎng)目標(biāo)通常定位為：培養(yǎng)德智體美全面發(fā)展，具有創(chuàng)新品質(zhì)和發(fā)展能力，掌握專業(yè)基礎(chǔ)知識、應(yīng)用方法和基本技能，在專業(yè)對應(yīng)的行業(yè)生產(chǎn)一線從事專業(yè)涉及的技術(shù)運(yùn)用與改造、產(chǎn)品設(shè)計制造、運(yùn)行管理和經(jīng)營銷售的高級應(yīng)用型工程技術(shù)或醫(yī)療技術(shù)人才[4]。

2.2 培養(yǎng)目標(biāo)對課程改革提出全面要求

培養(yǎng)目標(biāo)的達(dá)成必須有課程體系來支撐、有教學(xué)模式來保證，這是教學(xué)改革的重點和難點所在。一般認(rèn)為，為了實現(xiàn)培養(yǎng)目標(biāo)，既要解決設(shè)置什么課程、各門課程開出時序、學(xué)時學(xué)分安排等問題，又要解決課程教學(xué)內(nèi)容選擇、教學(xué)方法選擇、評價方法選擇等問題。近年來，專業(yè)認(rèn)證對課程設(shè)置的要求十分明確，就是要使所設(shè)置的課程對培養(yǎng)目標(biāo)具有矩陣關(guān)系。而對不同課程群或核心課程的教學(xué)模式要求相對靈活，原則上要求教學(xué)內(nèi)容“夠用”“適時”，教學(xué)方式方法實施以學(xué)生為中心的啟發(fā)式、合作式、參與式教學(xué)，推行案例教學(xué)、項目教學(xué)，推動信息化教學(xué)、虛擬現(xiàn)實技術(shù)、數(shù)字仿真實驗、在線知識支持、在線教學(xué)監(jiān)測等廣泛應(yīng)用，通過校校合作、校企合作、醫(yī)教協(xié)同聯(lián)合開發(fā)在線開放課程[5]，這些原則性、方向性要求的落實，給授課教師留下了改革創(chuàng)新的很大空間。作為授課教師，教學(xué)改革的著力點正在于教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、評價方法等的選擇、優(yōu)化和創(chuàng)新上。

3 選擇重要環(huán)節(jié)積極探索，深化臨床

課程教學(xué)改革

3.1 拓寬臨床課程備課參與主體：授課教師+醫(yī)學(xué)教育管理者

由于教學(xué)改革工程和計劃又多又快，專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)變化也較多較快，授課教師往往跟不上發(fā)展步伐，因此，近年來，臨床課程教學(xué)發(fā)揮醫(yī)教協(xié)同機(jī)制，采取“授課教師+醫(yī)學(xué)教育管理者”的集體備課模式，在備課時由教學(xué)管理者或邀請醫(yī)學(xué)教育專家一同與授課教師集體備課，學(xué)習(xí)教學(xué)改革有關(guān)的文件和標(biāo)準(zhǔn)，解讀精神和內(nèi)涵，對臨床課程教學(xué)內(nèi)容的調(diào)整、優(yōu)化問題提出指導(dǎo)意見；同時，匯集梳理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中的分析結(jié)果、參加臨床技能競賽暴露出的問題、用人單位的反饋意見、畢業(yè)生對課程教學(xué)的評價意見，對臨床課程的教學(xué)內(nèi)容提出具體意見。從執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試和本校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)技能考試結(jié)果來看，臨床實踐技能培養(yǎng)仍然有較大的提升空間；從臨床技能競賽狀況看，醫(yī)學(xué)人文和臨床思維也有較大的改進(jìn)空間。導(dǎo)致原因既有存在已久的考研矛盾，也有新近出現(xiàn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和專碩規(guī)模發(fā)展帶來的臨床教學(xué)資源的挑戰(zhàn)，還有醫(yī)學(xué)人文教育教學(xué)方法實效性不足等因素，更有教學(xué)內(nèi)容的安排不夠合理等內(nèi)在因素。因此，近期集體備課中，婦產(chǎn)科學(xué)注意到了一些新興的婦產(chǎn)科學(xué)分支學(xué)科的產(chǎn)生發(fā)展，如生殖醫(yī)學(xué)、產(chǎn)前診斷學(xué)、婦科內(nèi)鏡學(xué)等快速發(fā)展的亞?？?，注意到“不孕癥”這個教學(xué)內(nèi)容融匯了生殖內(nèi)分泌、輔助生殖技術(shù)、胚胎學(xué)、分子遺傳學(xué)、男科學(xué)等知識和技能，強(qiáng)化了與孕婦、與婦產(chǎn)科患者及其家屬交流溝通和人文關(guān)懷、臨床思維的訓(xùn)練。

3.2 豐富臨床技能備課組織形式：分層次、分目標(biāo)

臨床實踐教學(xué)需要多教師、多科室、多環(huán)節(jié)協(xié)同完成，集體備課能夠集思廣益，有助于統(tǒng)一教學(xué)內(nèi)容,是提高課程教學(xué)質(zhì)量的重要舉措。臨床學(xué)院組織臨床技能核心團(tuán)隊成員集體備課，著重制定臨床技能分階段的教學(xué)大綱。臨床技能教學(xué)各專業(yè)組集體備課，主要是根據(jù)各階段教學(xué)目的，討論各專業(yè)組臨床技能教學(xué)方法和目標(biāo)，以及如何提高臨床思維在臨床技能教學(xué)中的地位，制定各個臨床技能的標(biāo)準(zhǔn)操作流程和相關(guān)訓(xùn)練方案。多個相關(guān)學(xué)科共同集體備課，主要是討論如何制定綜合訓(xùn)練案例及評分標(biāo)準(zhǔn)，以保證訓(xùn)練學(xué)生臨床技能綜合應(yīng)用能力。分層次、分目標(biāo)集體備課，增強(qiáng)了問題的針對性，提高了方案的實效性。

3.3 應(yīng)用切實可行的臨床課程教學(xué)方法：傳統(tǒng)+現(xiàn)代

在激勵臨床教師精心備課，選擇設(shè)計合適案例，尋找各種各類媒體資料，扎實開展案例教學(xué)方面，我們支持臨床教師學(xué)習(xí)提高教育評價與教育測量的知識與能力，投入時間和精力開發(fā)設(shè)計高水平的考試題。引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)后改變基礎(chǔ)階段的學(xué)習(xí)方法，重視床旁感受，重視見習(xí)體驗，重視教學(xué)查房參與，變被動為主動，全身心進(jìn)入臨床情景，同步進(jìn)行臨床思維訓(xùn)練。在做好小班教學(xué)、床邊教學(xué)、案例教學(xué)等傳統(tǒng)方法的同時，注重應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，提高課程教學(xué)效果。如婦產(chǎn)科學(xué)以子宮肌瘤為主要教學(xué)內(nèi)容設(shè)計微課課件,授課教師加入學(xué)生班級微信群，讓學(xué)生在實習(xí)課前一周圍繞子宮肌瘤的相關(guān)知識進(jìn)行自主學(xué)習(xí),將事先準(zhǔn)備好的臨床病例發(fā)給學(xué)生,通過問卷設(shè)計測試題,讓學(xué)生課前作答,在實習(xí)課上組織以學(xué)生為主體的病例討論,課后讓學(xué)生填寫對此次實習(xí)課的滿意度調(diào)查問卷，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性。授課老師建立自己的專屬病人微信聊天群，讓學(xué)生加入群中，了解患者和醫(yī)生日常溝通情景和疾病處理方式。同時借助信息化管理，用微信平臺進(jìn)行上課下課二維碼考勤，助力解決課堂到課率問題。

3.4 建立務(wù)實高效的實踐教學(xué)方法：重情景、用教訓(xùn)

利用臨床學(xué)院創(chuàng)建的“全模擬、信息化”實踐教學(xué)平臺，以全信息化為基礎(chǔ)，教學(xué)培訓(xùn)與考試考核相結(jié)合，按照與臨床工作環(huán)境完全一致，開展臨床能力培訓(xùn)及其考試考核。同時，基于臨床技能競賽的臨床思維培訓(xùn)經(jīng)驗與教訓(xùn)，建立“基于情景模擬的教訓(xùn)教學(xué)法”。教訓(xùn)遠(yuǎn)比教育更能讓學(xué)生記憶深刻，因此，臨床技能培訓(xùn)以臨床工作中已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生的不良事件、差錯、事故等為藍(lán)本，根據(jù)教學(xué)目的制作成教案，讓學(xué)生在全模擬環(huán)境訓(xùn)練過程中經(jīng)歷、體驗、感受各種失誤、接受各種教訓(xùn)，再進(jìn)行有效反饋和討論，避免醫(yī)學(xué)生在臨床實踐中出現(xiàn)類似的錯誤，讓學(xué)生在教訓(xùn)中成長，提升臨床實踐能力。

幾年來，我們抓住醫(yī)學(xué)臨床課程教學(xué)的重點環(huán)節(jié)，在推進(jìn)備課方式改革，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，推進(jìn)教學(xué)方法改革，提高課程教學(xué)質(zhì)量等方面，取得初步成效，并輻射到獨立學(xué)院醫(yī)學(xué)生受益。麥可斯第三方調(diào)查結(jié)果顯示，我校醫(yī)學(xué)畢業(yè)生對教學(xué)滿意度由2014年的81%上升到2018年的94%以上，98%的醫(yī)學(xué)類畢業(yè)生認(rèn)為大學(xué)幫助自己獲得了素養(yǎng)上的提升。執(zhí)業(yè)資格考試通過率較高，2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率排名全國第14 位，近5年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率位居全國前25%左右，2018年口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率位居全國第15 位，護(hù)理本科執(zhí)業(yè)考試通過率100%。臨床技能競賽成績較好，2012年以來，先后獲得全國總決賽特等獎1 次、一等獎2 次、二等獎2 次、三等獎2 次。