1例肺癌伴上腔靜脈壓迫綜合征患者行下肢PICC置管后發(fā)生靜脈血栓栓塞的護(hù)理

王紅紅, 殷 實, 田 恬

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院 腫瘤科, 江蘇 無錫, 214023)

上腔靜脈壓迫綜合征(SVCS)是一組由于通過上腔靜脈回流到右心房的血流部分或完全受阻相互影響所致的癥候群，為腫瘤科常見的急癥。患者出現(xiàn)急性或亞急性呼吸困難和面頸部腫脹。檢查可見面頸、上肢和胸部淤血、水腫，進(jìn)而發(fā)展為缺氧和顱內(nèi)壓增高，需要緊急處理。為避免增加上腔靜脈內(nèi)的靜脈壓力，SVCS患者應(yīng)避免經(jīng)上肢、頸外及鎖骨下靜脈輸液。目前文獻(xiàn)報道較多的是足背靜脈穿刺輸液、股靜脈行中心靜脈導(dǎo)管穿刺輸液，而對經(jīng)下肢靜脈放置經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)治療的報道相對較少。PICC是通過對上肢的頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈，下肢的隱靜脈等外周靜脈穿刺，最終使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的中心靜脈導(dǎo)管。PICC主要采用經(jīng)上肢外周靜脈置入上腔靜脈，下肢置管者少見，新生兒多采用下肢外周靜脈置管，主要與成人日?；顒?、隱私、護(hù)理方便、管道并發(fā)癥等有關(guān)。PICC置管常見并發(fā)癥包括機械并發(fā)癥(導(dǎo)管移位、破裂或泄漏、閉塞)、感染(局部或全身)、靜脈炎和靜脈血栓形成[1]，其中靜脈血栓栓塞主要包括肺栓塞和深靜脈血栓，而PICC置入已被證實會增加靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險。本文回顧了1例肺癌伴上腔靜脈壓迫綜合征患者的臨床資料，患有行下肢PICC置管后50 d出現(xiàn)下肢深靜脈血栓和肺動脈栓塞，采用下肢濾網(wǎng)植入及抗凝治療，下肢靜脈血栓及肺栓塞溶栓成功?，F(xiàn)將治療和護(hù)理措施報道如下。

1 臨床資料

患者女，54歲，于2015年2月6日行“胸腔鏡下右上肺楔形切除+胸膜結(jié)節(jié)活檢術(shù)”，術(shù)后病理檢查：“右上肺腫塊”示浸潤性腺癌II級(腺泡為主型)，侵犯臟層胸膜?；驒z測：EGFR基因19外顯子：野生型；EGFR基因20外顯子：野生型；EGFR基因21外顯子：野生型。術(shù)后分別給予“培美曲塞+順鉑”化療4次；口服鹽酸?？颂婺?年；“培美曲塞+卡鉑”化療1個周期，口服奧希替尼(AZD9291)治療。2018年7月4日因上腔靜脈壓迫入住科室。入院時頸靜脈怒張，頸部、右上肢浮腫，胸悶氣喘，強迫半臥位、坐位休息，給予“貝伐珠單抗+多西他賽+卡鉑”方案治療。因治療需要，經(jīng)右下肢大隱靜脈置入巴德型PICC。2018年8月27日血管超聲提示右下肢深靜脈血栓，肺動脈血管造影(CTA)提示肺栓塞。8月30日行下腔靜脈濾器植入術(shù)，低分子肝素鈣抗凝治療。9月21日，血管超聲示右下肢股淺靜脈血栓形成。患者治療期間未發(fā)生新的血栓形成及栓子脫落，定期檢測凝血功能，復(fù)查血管B超，經(jīng)積極抗凝治療，患者靜脈血栓成功溶栓，11月15日血管超聲提示下肢深靜脈內(nèi)可見管道回聲，CT提示未見肺動脈栓塞。

2 護(hù)理

2.1 置管前評估

完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖、血管B超檢查。本例患者凝血功能：抗凝血酶III 154.0%，D-2聚體637μg/L；心電圖：竇性心動過速；下肢血管B超：左右下肢動脈內(nèi)膜毛糙，靜脈內(nèi)徑正常，流速緩。其他檢查均正常。

2.2 心理護(hù)理

患者焦慮自評量表(SAS)評分58分，為輕度焦慮。責(zé)任護(hù)士給予患者積極的人文關(guān)懷，與患者家屬積極溝通，共同做好患者思想工作。主管醫(yī)生向患者講解治療方法、放置PICC的意義。靜脈治療專科護(hù)士向患者介紹PICC操作過程、優(yōu)點、并發(fā)癥及預(yù)防和解決方法，取得患者配合。

2.3 置管后預(yù)防血栓護(hù)理

PICC置管后靜脈血栓發(fā)生率約為2%～26%，腫瘤患者發(fā)生血栓的風(fēng)險比普通人高7倍[2]。本例患者上腔靜脈壓迫，血流緩慢，加之腫瘤患者血液高凝狀態(tài)，長期臥床，極易導(dǎo)致靜脈血栓栓塞形成。應(yīng)落實精細(xì)化護(hù)理管理，為患者提供系統(tǒng)的、連續(xù)的、預(yù)見性的護(hù)理。本例患者Caprini血栓風(fēng)險評分7分，為極高?；颊?。護(hù)理人員密切關(guān)注患者下肢腫脹及疼痛情況，在患者床頭懸掛下肢PICC標(biāo)識，護(hù)士班班交接；每日測量下肢腿圍1次，觀察下肢血運情況，傾聽患者主訴；正確沖封管及PICC維護(hù)；正確指導(dǎo)及監(jiān)督患者開展下肢踝泵運動，促進(jìn)下肢血液循環(huán)；定期檢查血常規(guī)、凝血功能、下肢血管B超；鼓勵患者早期下床活動，多飲水，增加蔬果類食物的攝入?；颊咴赑ICC置管后50 d出現(xiàn)右下肢腫脹，下肢血管B超示：右下肢深靜脈血栓，CTA示：肺栓塞。給予下肢濾器植入，低分子肝素鈣抗凝治療。

2.4 濾器植入術(shù)護(hù)理

對于靜脈血栓栓塞形成的患者，應(yīng)首選抗凝治療，若抗凝失敗或存在抗凝禁忌證且有指征時，可考慮植入下腔靜脈濾器[3]。濾器植入前應(yīng)完善血常規(guī)、凝血功能等檢查項目?；颊唢嬍持性黾由攀忱w維食物的攝入，多飲水，保持大便通暢。護(hù)理人員協(xié)助患者練習(xí)床上大小便，術(shù)前測量雙下肢同一部位大腿圍，做好標(biāo)記。術(shù)后密切觀察患者生命體征，穿刺部位加壓包扎，觀察穿刺部位是否出現(xiàn)滲血、血腫。術(shù)后患肢制動并抬高24 h，密切觀察患肢皮膚顏色、溫度、有無瘀斑形成，觀察足背動脈搏動以及疼痛、麻木、腫脹情況。患者治療期間未發(fā)生新的血栓形成及栓子脫落，定期檢測凝血功能，復(fù)查血管B超。經(jīng)積極抗凝治療，患者靜脈血栓成功溶栓。

2.5 肺栓塞護(hù)理

肺栓塞缺乏特異性的臨床癥狀和體征，多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和(或)咯血[4]。本例患者病情隱匿，輕度胸悶氣喘，無胸痛、咯血等表現(xiàn)。肺動脈CTA確診肺栓塞后，指導(dǎo)患者臥床休息，持續(xù)低流量(2～3 L/min)氧氣吸入，觀察有無胸悶氣喘、胸痛情況。肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件[5]，治療期間應(yīng)觀察患者有無皮膚及內(nèi)臟出血，定時復(fù)查凝血功能，關(guān)注出凝血時間及D-21聚體值變化，及時調(diào)整抗凝方案。經(jīng)過積極治療，患者未出現(xiàn)肺栓塞癥狀，后期復(fù)查CT提示無肺栓塞。

3 討論

手術(shù)、化療、PICC、靶向治療等均可能增加靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險[6]。肺栓塞缺乏特異性臨床表現(xiàn)，肺癌晚期及上腔靜脈壓迫會引起胸悶氣喘的癥狀，導(dǎo)致肺栓塞臨床癥狀更加難以辨別。醫(yī)護(hù)人員需要做好風(fēng)險評估，針對高危患者采取預(yù)見性護(hù)理，熟悉靜脈血栓栓塞相關(guān)知識，細(xì)致觀察臨床體征，傾聽患者主訴，發(fā)現(xiàn)病情變化時及時匯報并給予對癥處理。