1例改良型中長導管堵管再通的護理

喻 婷, 劉文文

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 胃腸外科, 重慶, 400016)

隨著靜脈輸液治療技術的發(fā)展，血管通路裝置已經不再局限于傳統(tǒng)的靜脈鋼針和靜脈留置針，繼中心靜脈導管(CVC)、經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)后，中長導管也被廣泛應用于臨床，而隨之出現(xiàn)的導管相關并發(fā)癥也給臨床靜脈治療工作帶來了很大的挑戰(zhàn)，其中就包括導管堵塞。關于中長導管堵管的發(fā)生率，國內尚無大樣本的研究數(shù)據(jù)可供參考，有文獻報道PICC堵管率高達23%[1]，一旦發(fā)生堵管，將縮短導管的使用壽命，也會因為反復穿刺給患者帶來痛苦，增加醫(yī)療費用。醫(yī)院收治了1例老年結腸癌男性患者，在置管第2天輸液過程中發(fā)生回血堵管，使用傳統(tǒng)三通負壓尿激酶溶栓失敗，嘗試使用導絲碎栓的方法，管道再通，正常使用至治療結束，未發(fā)生導管相關血流感染、異位栓塞、出血等并發(fā)癥?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者男，78歲，入院診斷為結腸癌。患者外周血管條件較差，術后補液量大且需行腸外營養(yǎng)支持，經評估無置管禁忌癥。2019年4月15日在局麻下行超聲引導下結合塞丁格技術置入改良型中長導管，選擇4 Fr三向瓣膜導管，置入血管為右側貴要靜脈，置管長度27 cm。置管過程順利，拍片定位導管尖端位于鎖骨下靜脈。2019年4月16日晚，在輸液過程中發(fā)生回血堵管，體外導管腔內全程可見暗紅色血凝塊堵塞導管。護士嘗試使用20 mL空注射器回抽，無法抽出回血，且阻力較大。經重力滴速實驗證明導管完全堵塞[2]。

導管再通方法：①第一階段：拍攝胸片，確定導管體內部分無異位、扭結、盤繞等情況。②第二階段：血管外科醫(yī)生會診，評估患者凝血象，遵醫(yī)囑使用尿激酶溶栓，采用傳統(tǒng)三腔負壓溶通法。按無菌操作原則，尿激酶10萬IU+生理鹽水20 mL溶解得到5000 U/mL濃度的尿激酶溶液。按無菌操作原則，連接三通管道連接裝置，直端連接空20 mL注射器，側端連接1 mL裝有尿激酶溶液注射器。打開直端通道，抽吸20 mL注射器使導管呈負壓狀態(tài)，關閉直端，打開側端通道，通過負壓將尿激酶溶液吸入管道內。關閉兩側三通，使尿激酶在導管內保留30 min，30 min后再次回抽。重復上述操作3次，累計吸入尿激酶溶液0.3 mL，回抽仍無法抽出血液，未能達到通管目的。③第三階段：嘗試使用導絲碎栓方法再通導管。采用最大無菌屏障，按無菌操作原則，充分消毒導管接頭處，取原廠配置導絲1根，使用硬端緩慢置入導管腔內約2 cm，后退至接頭處，再次輕進，2次后立即用20 mL空針抽吸，見大量暗紅色血液及細小血凝塊被抽出。再給予10 U/mL肝素稀釋液沖洗2次，沖管無阻力。連接輸液器，重力滴速實驗示滴速>60滴/min，導管完全通暢。導管通暢后正常使用至治療結束，期間患者未出現(xiàn)導管堵塞、導管相關血流感染、出血、異位栓塞等并發(fā)癥。

2 護理

2.1 導管堵塞原因

導管堵塞是指血管內置導管部分或完全堵塞，致使液體或藥物的輸注受阻或受限。導管堵塞按原因分為機械性導管堵塞、血栓性導管堵塞和非血栓性導管堵塞。本病例中，患者導管為全程血凝塊堵塞，為血栓性導管堵塞。堵管的原因可能與下列因素有關：①液體滴空未及時發(fā)現(xiàn)，輸液壓力的改變使血液反流入導管內；②患者頻繁嘔吐造成胸膜腔內壓增高；③惡性腫瘤患者血液粘稠度高，易形成血栓；④本病例中導管尖端位于鎖骨下靜脈，血液流速較上腔靜脈慢，無液體靜脈壓時更易發(fā)生回血堵管。

2.2 導管堵塞處理對策

關于血栓性導管堵塞的溶通方法，目前臨床上尚無明確的指南及操作規(guī)范。美國靜脈輸液護理學會制定的《輸液治療實踐標準(2016年修訂版)》中建議使用組織纖溶酶原激活的滴注劑(阿替普酶)進行溶栓，但因其費用較昂貴，國內尚未推廣使用。近幾年國內報道的處理方法主要有肝素沖洗法、尿激酶溶栓法、微導絲碎栓法、更換連接器和末端剪管法[3]，其中尿激酶溶栓法在臨床上使用較多，也取得了較好的效果。邱艷茹等[4]對80例惡性腫瘤患者進行尿激酶溶栓治療，溶栓率可達85%。故本案例優(yōu)先選擇此方法進行溶栓再通。但使用尿激酶溶栓仍有較大的局限性：尿激酶溶栓的最佳時間窗為6 h以內，在這個時間內血栓對溶栓藥物反應較敏感，復通可能性較高[5]。

尿激酶溶栓使用前，專業(yè)醫(yī)生需要過患者的凝血情況進行評估，有出血性疾病、出血性腦卒中等疾病的患者禁用，使用過程中可能會有出血、過敏、發(fā)熱等不良反應。袁麗等[6]在使用不同濃度尿激酶及停留時間對PICC堵管再通效果的體外研究中發(fā)現(xiàn)，當使用5 000 U/mL以上濃度的尿激酶進行溶栓時，導管能否再通，還與導管內有無氣栓或氣栓與導管頭端距離有關，距離越小，越難再通。本案例中患者從發(fā)生血栓性堵管到采用尿激酶溶栓的間隔時間為13 h，已經錯過了溶栓的最佳時間窗，故在使用傳統(tǒng)三腔負壓尿激酶溶栓失敗的情況下，嘗試使用微導絲碎栓的方法取得成功，未出現(xiàn)出血、異位栓塞等并發(fā)癥。

相比尿激酶溶栓，微導絲碎栓的方法操作簡單、有效，提高了護士的工作效率；無需常規(guī)對凝血指標進行監(jiān)測，節(jié)約了醫(yī)療資源和患者的醫(yī)療費用。但需要注意的是，在使用導絲置入導管內進行探查時，需要具備置管資質的臨床工作人員嚴格無菌技術操作，選取最大無菌屏障；導絲置入過程中動作輕柔，不可暴力送入；導絲送入導管內不可過長(不超過5 cm)[7]，以免栓子脫落入血，造成異位栓塞；抽出的血栓碎粒及血液應棄去，不能回推入體內，直到抽出新鮮血液，再使用肝素稀釋液進行脈沖式沖洗。

此外，末端修剪和更換連接器的方法適用于后端修剪的導管，鄒麗芳等[3]對12例置入后端修剪式導管發(fā)生堵管的患者采用末端修剪聯(lián)合更換輸液器的方法，導管再通率達到67%。本案例中尚未采用此方法。

2.3 導管堵塞預防

2.3.1 置管前護理： 置管前應充分評估患者有無合并2種以上慢性疾病、咳嗽、嘔吐等易引起堵管的高危因素[8]，針對堵管高風險患者應采取預防性護理。選擇合適型號的導管，一般成人選擇4 Fr或5 Fr。研究[9]表明，導管在血管腔內所占空間影響血流速度，導管相關性血栓的發(fā)生率與管徑呈正比，而血栓是導管阻塞的重要誘發(fā)因素之一，導管直徑與穿刺血管內徑的比值應<45%。導管材質及組織相容性與血栓的發(fā)生密切相關，聚氨酯和硅膠材料導致血管損傷的比例明顯低于聚氯乙烯、聚乙烯材料，故在導管的選擇上應避免使用上述2種材質的導管。

2.3.2 置管中護理： 在穿刺過程中，患者難免會有緊張、焦慮等可能影響穿刺成功率的情緒。置管護士需要在穿刺前做好舒適護理，穿刺前充分溝通，取得患者信任。確保室內溫度適宜、光線充足。置管護士面帶微笑，操作輕柔，運用播放音樂、與患者交談等方式使患者放松心情。置管前充分評估患者血管條件，選擇粗、直、靜脈瓣少的血管，首選上肢貴要靜脈，不推薦使用下肢靜脈進行穿刺。置管過程中盡量提高穿刺成功率，避免反復穿刺，不可暴力送管，以免對穿刺血管造成機械性損傷，引發(fā)血栓導致堵管。

2.3.3 置管后護理： 置管成功后需拍片確認導管體內部分有無打折、盤繞、異位等情況；運用SASH方式進行沖封管，即生理鹽水(S)-輸注藥物(A)-生理鹽水(S)-肝素溶液(H)的順序，此封管方式較單純生理鹽水封管而言能起到一定的溶栓作用，對靜脈血栓性堵管的預防效果更好[10]。護士定期巡視病房，發(fā)現(xiàn)液體滴空時要及時更換，以免輸液壓力的改變造成回血堵管。給藥前后或使用2種不同的藥物之間宜用生理鹽水沖管，多重藥物同一滴管使用時注意配伍禁忌，合理安排輸液順序。輸注血液制品或者脂肪乳劑等粘滯性藥物后需要立即使用生理鹽水脈沖式沖洗導管。

2.3.4 健康教育： 留置導管期間除外展、上舉外，患者可進行適當?shù)幕顒樱悦庋饔贉纬裳?。避免置管側肢體提取重物，進行游泳、打球等甩臂動作。避免用力咳嗽、嘔吐、排便等引起胸腔壓力增高的情況。如無法避免，護士需要進行預防性沖管1次。如發(fā)現(xiàn)液體不滴等情況，需立即告知護士處理。

3 討論

本例患者采用的微導絲碎栓進行血栓性堵管再通是一種簡單、有效的方法，具有較好的臨床應用效果，但微導絲碎栓處理后的安全性、并發(fā)癥等問題還需大量臨床研究去論證。導管堵塞的處理方法有很多，在臨床護理實踐中，護士應結合靜脈輸液治療相關知識、患者個體情況、堵管性質、堵塞時間、導管類型等多方面因素，靈活運用評判性思維決策，采取個性化的護理措施。對于導管堵塞，需堅持以預防為主，靈活運用精細化護理[11]、集束化管理[12]等一些先進的護理管理理念，降低導管堵塞發(fā)生風險，確?；颊咧委煱踩?。