1例老年急性A型主動脈夾層患者行雜交手術(shù)后伴發(fā)大面積皮下氣腫的護理

張思絲

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 心臟外科重癥監(jiān)護室, 安徽 合肥, 230022)

A型主動脈夾層雜交手術(shù)是一種開胸心臟介入手術(shù)，即通過人工血管旁路的建立聯(lián)合股動脈腔內(nèi)支架置入的一種手術(shù)方式，既有傳統(tǒng)手術(shù)的直觀性、操作和定位方便等優(yōu)點，又可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短住院時間，提高治療效果[1]。心臟雜交術(shù)后并發(fā)癥中皮下氣腫比較少見[2]，發(fā)生原因可能與下列因素有關(guān)：①手術(shù)中各種原因?qū)е路尾拷M織損傷。②術(shù)中、術(shù)后給予呼吸機輔助呼吸過程中出現(xiàn)了肺損傷、皮下氣腫等并發(fā)癥。③老年患者肺部組織彈性低，肺泡老化，術(shù)后用力咳嗽咳痰，肺內(nèi)壓增高，局限性肺泡破裂促使氣體排入皮下。若氣腫范圍較小，通常2周內(nèi)會自行消失，但大量氣體進入深部組織或皮下氣腫波及的范圍較大，則會導(dǎo)致較為嚴重的并發(fā)癥，如缺氧、呼吸道窘迫、繼發(fā)感染等，對患者的生命構(gòu)成威脅，應(yīng)開展緊急救治[3]。2019年3月9日科室收治1例老年急性A型主動脈夾層患者，患者行雜交手術(shù)治療后出現(xiàn)了大面積皮下氣腫，約占體表面積40%。在精心治療和護理下，患者順利度過危險期，康復(fù)出院。現(xiàn)將急救和護理措施報告如下。

1 臨床資料

患者男，68歲，因“活動后心前區(qū)疼痛伴胸悶1月余”于2019年3月5日入院。入院后心臟彩超示主動脈弓部瘤，確診為急性A型主動脈夾層，完善各項檢查，肝腎功能、胸部X線攝片、出凝血時間均無異常。2019年3月9日在全麻體外循環(huán)下行“人工血管置換術(shù)、主動脈弓人工血管去分支術(shù)和胸主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入心臟外科重癥監(jiān)護室(ICU)。

患者術(shù)后給予呼吸機輔助呼吸，模式為間歇同步指令通氣(SIMV+VC)，潮氣量600 mL，呼吸頻率12次/min，氧濃度50%，持續(xù)呼氣末正壓通氣(PEEP) 4 cm H2O，術(shù)后復(fù)查血氣分析結(jié)果基本正常。術(shù)后第1天床旁胸片顯示左側(cè)張力性氣胸，左肺被壓縮20%。立即給予左側(cè)胸腔閉式引流，置管型號 26Fr，置管深度10 cm，置管后引流通暢。術(shù)后第2天，患者神志清晰，按指令反應(yīng)準確，末梢暖，循環(huán)平穩(wěn)，四肢肌力正常，握手有力，動脈血氣分析結(jié)果正常，心包和縱膈引流液平均5 mL/h，無其他拔管禁忌癥，遵醫(yī)囑拔除氣管插管。給予鼻塞聯(lián)合面罩吸氧，拔管后患者病情平穩(wěn)，復(fù)查血氣分析結(jié)果正常。術(shù)后第6天，該患者在咳嗽后出現(xiàn)左半身大范圍的皮下氣腫，可捫及皮下“握雪感”，聽診有“捻發(fā)音”，患者胸悶氣喘癥狀明顯，床旁X線攝片顯示左側(cè)胸腹壁廣泛皮下氣腫，左肺被壓縮約30%。立即給予更換胸腔引流管型號及調(diào)整置管深度，引流瓶內(nèi)有大量氣體溢出，數(shù)小時后患者胸悶氣喘癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)后第8天，患者生命體征平穩(wěn)，皮下氣腫范圍較之前明顯縮小，復(fù)查血氣結(jié)果正常，實驗室檢查指標較之前好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出心外ICU。術(shù)后第16天，患者皮下氣腫消散，引流瓶內(nèi)無氣體溢出，胸片示左肺組織完全復(fù)張，給予拔除胸腔閉式引流管。之后該患者各項實驗室檢查指標均正常，2019年4月3日康復(fù)出院。

2 護理

2.1 心理護理

本例患者心臟雜交手術(shù)后恢復(fù)期發(fā)生大面積皮下氣腫，并且出現(xiàn)胸悶喘憋等低氧癥狀，加上對監(jiān)護室陌生環(huán)境的恐懼，出現(xiàn)抑郁、悲觀、焦慮等情緒?；颊咭钟糇栽u量表(SDS)評分53分，提示輕度抑郁。根據(jù)患者心理狀況，科室成立由醫(yī)生、護士和家屬組成的心理干預(yù)團隊，向患者介紹成功案例，每天與患者交流20 min，鼓勵患者表達內(nèi)心想法，告知患者皮下氣腫發(fā)生原因及預(yù)后，肯定患者每天的治療效果，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。每天下午16時讓家屬探望患者，以減輕患者的孤獨感，幫助患者度過情緒不穩(wěn)定期

2.2 病情觀察

患者術(shù)后第1天出現(xiàn)氣胸，考慮和術(shù)中操作不當損傷肺組織有關(guān)。為避免加重氣胸癥狀，護理人員合理設(shè)置呼吸機參數(shù)，適當使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑。責任護士加強對呼吸機參數(shù)和患者生命體征的觀察，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、波形和外周血氧飽和度的變化，避免出現(xiàn)過度通氣和人機對抗等情況。吸痰時動作輕柔，每次吸痰時間<15 s，不膨肺吸痰，避免過度濕化氣道。

患者術(shù)后第6天下午17時用力咳嗽后出現(xiàn)左側(cè)面頸部、左肩、左前胸、左下腹和后背、左側(cè)上肢、會陰部和腹股溝處大范圍的皮下氣腫，約占體表面積的40%，捫及有“捻發(fā)感”?；颊咧髟V胸悶喘憋，心電監(jiān)護示外周血氧飽和度(SpO2)92%，呼吸32次/min，心率121次/min，收縮壓/舒張壓157/72 mm Hg，查動脈血氧分壓(PaO2)68 mm Hg，給予雙鼻塞聯(lián)合面罩吸氧，氧流量4 L/min，改善患者低氧癥狀，促進皮下氣腫吸收。告知患者應(yīng)保持安靜，限制不必要的活動，密切觀察患者的呼吸、心率、血壓及血氧情況。觀察患者胸腔閉式引流瓶內(nèi)水柱波動較小，氣泡冒出較少，立即協(xié)助值班醫(yī)師在床旁更換胸腔引流管型號及調(diào)整置管深度。置管型號為粗胸腔引流管28Fr，置管深度為12 cm。更換胸腔引流管型號后引流通暢，引流瓶內(nèi)有大量氣體溢出，患者胸悶癥狀好轉(zhuǎn)，心電監(jiān)護示外周SpO298%，呼吸28次/min，心率117次/min，收縮壓/舒張壓134/62 mm Hg，PaO289 mmHg。

2.3 皮下氣腫的護理

2.3.1 密切觀察

患者發(fā)生皮下氣腫后，責任護士每日用記號筆標記患者皮下氣腫的范圍，并在標記線上記錄日期，以便觀察患者皮下氣腫消退的情況。

2.3.2 面頸部和上肢氣腫護理

責任護士每日用手掌從患者的遠端向引流口方向擠壓氣體，3次/d，10 min/次，促進皮下氣腫的消散。2 d后患者面頸部氣腫基本消失，上肢氣腫范圍較之前明顯縮小。擠壓時可以手心涂抹潤膚油，順著一個方向，避免來回摩擦皮膚，擠壓力度適中，以防造成皮膚的損傷。

2.3.3 胸背部氣腫護理

用手掌及手指定時沿氣腫下方，自下而上擠壓皮膚，每4 h擠壓1次。每次擠壓后繼續(xù)給予胸帶加壓包扎加快皮下氣腫的吸收。2 d后前胸部和左下腹氣腫明顯消失。

2.3.4 陰囊部氣腫護理

給予柔軟毛巾墊高，每日碘伏棉球消毒2次，保持會陰部皮膚清潔干燥。3 d后陰囊部皮下氣腫范圍縮小。

2.3.5 防止胸壓、腹壓增高

2.3.5.1 咳嗽、咳痰護理： 患者發(fā)生皮下氣腫與其進行用力咳嗽有關(guān)。該患者年齡較大，肺部組織彈性降低，肺泡老化，用力咳嗽后，可造成胸腔內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致肺泡局限性破裂，使肺內(nèi)氣體沿胸腔閉式引流管壁被擠向頸、胸腹部疏松結(jié)締組織，形成皮下氣腫。因此，責任護士教會患者正確的咳嗽咳痰方法，指導(dǎo)患者進行深呼吸、腹式呼吸，即在吸氣時腹部鼓氣，呼氣時腹部縮回。

2.3.5.2 氣道濕化護理： 該患者由于年齡較大，有吸煙史30年，平均每日40支，拔除氣管插管后，痰液粘稠。給予鹽酸氨溴索60 mg靜脈推注，每6 h給藥1次；布利奈德2支+特布他林2支霧化吸入，每4 h霧化吸入1刺客；振動排痰儀體療，每次10～15 min，每6 h治療1次，使痰液稀釋松動易于排出。此后患者未出現(xiàn)咳嗽時皮下氣腫加重現(xiàn)象。

2.3.5.3 腸道護理： 患者保持大便通暢，避免用力屏氣解大便而增高腹壓，加重皮下氣腫。患者正常飲食后給予高維生素、粗纖維、清淡易消化的食物，遵醫(yī)囑給予莫沙必利5 mg口服，3次/d，以促進胃腸蠕動，必要時予灌腸?；颊咝g(shù)后未發(fā)生嘔吐、腹脹和便秘。

2.3.6 胸腔閉式引流的護理

胸腔閉式引流術(shù)是治療氣胸的重要手段之一，但是圍手術(shù)期護理措施不當或不及時，可導(dǎo)致各種并發(fā)癥，如疼痛、皮下氣腫等。胸腔引流管置管后護士應(yīng)先用縫線固定，然后用自制彈力腰帶將引流管固定在皮膚上。抬高床頭30°～45°，患者取半臥位，有利于增加氧合。引流管應(yīng)插入水封瓶水下1～2 cm，避免插入過深，使胸腔氣體需克服的阻力增大，從而導(dǎo)致引流不暢。

護士密切觀察患者的生命體征，有無胸悶、喘憋、紫紺等缺氧癥狀，氣管是否居中、兩肺呼吸音是否對稱、胸廓是否飽滿、引流管周圍皮膚有無“捻發(fā)感”。密切注意水封瓶內(nèi)水柱波動的情況、有無氣泡溢出。正常水柱平面會隨呼吸上下波動，并有氣泡溢出，若只有水柱波動而沒有氣泡溢出時，囑患者咳嗽，咳嗽時有氣泡，說明破口尚未愈合；若水柱沒有波動則表示引流管不通暢或者肺已復(fù)張。引流管不通暢時應(yīng)調(diào)整位置或重新置管；若肺已復(fù)張，應(yīng)及時拔除引流管，以利于組織修復(fù)，減少感染風險。術(shù)后第16天，引流瓶內(nèi)無氣體溢出，胸片顯示左肺復(fù)張良好，拔除胸腔引流管。引流管拔除后患者無呼吸困難癥狀，切口處無漏氣、滲血、皮下氣腫等。

3 討論

本例急性A型主動脈夾層患者行雜交手術(shù)后出現(xiàn)大面積皮下氣腫，責任護士就相關(guān)病情與外科醫(yī)生溝通，考慮可能與術(shù)中損傷肺組織、拔管后用力咳嗽咳痰等因素有關(guān)?；颊咝g(shù)后返回心外ICU，責任護士要加強與外科醫(yī)生的溝通，了解患者術(shù)前肺部情況、手術(shù)部位、手術(shù)方式、術(shù)中出現(xiàn)的問題，以便及時發(fā)現(xiàn)皮下氣腫。護理人員還要密切觀察患者的生命體征和外周血SpO2變化。對于接受呼吸機輔助呼吸治療的患者，護理人員要注意是否出現(xiàn)高氣道壓和過度通氣等情況。對于拔除氣管插管的患者，護理人員要注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、波形的變化。常規(guī)每小時記錄1次患者的生命體征及SpO2，每4 h復(fù)測1次動脈血氣，觀察患者的PaO2和PaCO2的情況，若有異常及時復(fù)測血氣。此外，還要注意觀察患者頸部和胸部皮膚是否有“捻發(fā)感”，氣管是否居中，胸廓起伏及形態(tài)是否有異常，聽診雙肺呼吸音是否對稱。加強與患者的交流，詢問患者有無胸悶、喘憋等癥狀，若發(fā)現(xiàn)異常，及時查找原因，以便早期發(fā)現(xiàn)皮下氣腫。

值得注意的是，患者因用力咳嗽咳痰出現(xiàn)了大面積皮下氣腫，這可能與責任護士胸腔術(shù)后護理知識掌握不足有關(guān)。因此要加強護士對其相關(guān)知識的培訓(xùn)，特別強調(diào)咳嗽咳痰護理的重要性，以及胸腔閉式引流術(shù)的觀察及護理，避免類似情況的再次發(fā)生。機械正壓通氣會導(dǎo)致皮下氣腫的發(fā)生，而行心臟雜交術(shù)的患者均給予呼吸機輔助呼吸。因此，醫(yī)師氣管插管時應(yīng)動作輕柔，盡量一次性插管成功。應(yīng)用呼吸機輔助呼吸時，要根據(jù)患者個體情況設(shè)置合理的參數(shù)，注意對氣道黏膜及肺組織的保護，縮短機械通氣的時間，可以使用適量的予鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，防止患者出現(xiàn)人機對抗，減少皮下氣腫的發(fā)生風險[4]。

急性A型主動脈夾層是一種致死率極高的疾病，雜交手術(shù)雖比傳統(tǒng)支架“象鼻”手術(shù)創(chuàng)傷性小，安全性高，但是本例患者拔除氣管插管后出現(xiàn)了大面積的皮下氣腫，增加了護理的難度。護理人員應(yīng)協(xié)助醫(yī)生進行床旁胸腔引流管置管，積極開展針對皮下氣腫的觀察與護理，指導(dǎo)患者正確地咳嗽，為患者提供有效的營養(yǎng)支持與腸道護理，改善患者的負性情緒，促進患者康復(fù)。