賈克娟 鞏 軍 郝玉娟
宮頸癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤第二位,為常見婦科腫瘤。據(jù)報(bào)道,宮頸癌發(fā)病,逐漸呈年輕化趨勢(shì)[1]。流行病學(xué)資料顯示,較10年前,宮頸癌發(fā)病的平均年齡小了5~10歲[2]。標(biāo)準(zhǔn)宮頸癌治療以綜合治療為主,手術(shù)方式采用盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),子宮全切術(shù)以及放化療,此方式會(huì)使宮頸癌患者喪失生育能力,甚至出現(xiàn)卵巢功能早衰等癥狀,嚴(yán)重威脅女性的身心健康[3-4]。保留子宮切除術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷小、理論上可達(dá)到保留生育功能,對(duì)患者身心影響較小等,被醫(yī)學(xué)工作者所重視[5]。為探討保留子宮切除術(shù)對(duì)年輕早期宮頸癌患者生育功能及預(yù)后的影響,本研究對(duì)59例早期子宮頸癌患者行腹腔鏡手術(shù),整理其臨床病理資料,進(jìn)行分析總結(jié),報(bào)告如下。
選擇我院2011年8月至2015年9月收治的28例接受保留子宮的腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)的早期宮頸癌患者作為觀察組,選擇31例同期接受非保留子宮的腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)的早期宮頸癌患者作為對(duì)照組。觀察組患者符合以下條件:①臨床分期:年輕宮頸癌患者多為早期,按2009年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)的分期標(biāo)準(zhǔn),為Ⅰa2~Ⅰb1期;②年齡<40歲,患者有強(qiáng)烈的生育要求;③病變未累及子宮頸內(nèi)口,局限于子宮頸外口;④無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和盆腔淋巴結(jié)。對(duì)照組患者無(wú)生育要求,臨床分期為Ⅰa2~Ⅰb1期。2組患者在平均年齡、體重、腫瘤直徑、病理類型等方面相比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。
表1 觀察組及對(duì)照組的臨床資料
對(duì)觀察組患者行保留生育功能的手術(shù),手術(shù)方式為全腹腔鏡廣泛宮頸切除術(shù)(radical trachelectomy,RT)。全腹腔鏡下RT:首先行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù),病理檢查為陰性后,再對(duì)患者行腹腔鏡下RT。切斷宮骶韌帶,分離膀胱,反折腹膜,下推膀胱,至宮頸外口下水平,游離并暴露雙側(cè)子宮動(dòng)脈,游離輸尿管,暴露宮頸膀胱柱,切斷、縫扎,下推膀胱至子宮頸外口下3 cm處,行RT(距離宮頸3 cm處,切斷宮骶韌帶,在宮旁3 cm處,切斷子宮主韌帶,在宮頸外口下3 cm處,環(huán)切陰道壁)。在子宮峽部下方5~8 mm處,切下宮頸,標(biāo)本離體,快速冰凍,病理檢查上下切緣,吻合陰道和宮體殘端,將環(huán)扎補(bǔ)片包埋,避免其暴露在宮頸陰道部。補(bǔ)片以加固子宮主、骶韌帶,使子宮復(fù)位成形。術(shù)中,行宮頸切緣冰凍檢查,當(dāng)腫瘤距離切緣超過(guò)8 mm時(shí),視為切緣陰性;當(dāng)腫瘤距離切緣5~8 mm時(shí),再切除殘留的宮頸管2~3 mm;腫瘤距離切緣小于5 mm時(shí),認(rèn)為切緣陽(yáng)性,放棄保留患者生育功能的手術(shù),改行腹腔鏡下子宮廣泛性切除術(shù)(radical hysterectomy,RH)。對(duì)對(duì)照組患者行腹腔鏡下子宮廣泛性切除術(shù)(RH),患者的生育功能均未保留[6]。
術(shù)后的標(biāo)本檢查指標(biāo):切除的宮骶韌帶長(zhǎng)度、主韌帶長(zhǎng)度、陰道長(zhǎng)度,切除的盆腔淋巴結(jié)數(shù)。術(shù)后的生育情況:包括妊娠次數(shù)以及妊娠結(jié)局。術(shù)后的隨訪情況:每3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行1次隨訪,包括液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)、腹部B超、盆腔檢查等;每6~12個(gè)月對(duì)HPV進(jìn)行1次復(fù)查。如果可疑復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移,酌情進(jìn)行MRI或盆腹腔CT檢查等。
對(duì)照組:29例患者均順利完成腹腔鏡下RH手術(shù)。觀察組:28例早期宮頸癌患者中,1例因術(shù)中快速冰凍病理檢查為子宮頸上切緣陽(yáng)性而改行腹腔鏡下RH手術(shù),其余27例患者均順利完成宮頸癌手術(shù),保留了生育功能。
2組切除的宮骶韌帶長(zhǎng)度、主韌帶長(zhǎng)度、陰道長(zhǎng)度,切除的盆腔淋巴結(jié)數(shù)相比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。
表2 比較對(duì)照組及觀察組術(shù)后標(biāo)本檢查相關(guān)指標(biāo)
對(duì)照組:29例患者均未保留生育功能。觀察組:28例患者中,成功保留子宮的27例患者里,有妊娠愿望的患者僅15例。15例中術(shù)后妊娠6例,其中2例早產(chǎn),1例自然流產(chǎn),3例足月分娩。
對(duì)照組:隨訪31例患者3~62個(gè)月,平均30.1個(gè)月;1例術(shù)后復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為3.22%(1/31),其余的20例均無(wú)瘤生存。觀察組:1例失訪,26例隨訪2~60個(gè)月,平均29.3個(gè)月;保留生育功能的患者中,術(shù)后31個(gè)月,1例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為3.85%(1/26),其余的26例均無(wú)瘤生存。2組患者復(fù)發(fā)率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
近年,宮頸癌的發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化。傳統(tǒng)宮頸癌的手術(shù)治療方式為腹腔鏡下RH手術(shù),但患者會(huì)因此喪失生育能力[7]。部分早期宮頸癌患者,希望在治療宮頸癌的同時(shí),保留生育能力,全腹腔鏡下RT手術(shù),給患者帶來(lái)了希望,因而,該手術(shù)方式逐漸受到重視,由此而來(lái)的討論以及爭(zhēng)議也是日益增多[8]。據(jù)劉開江等報(bào)道的6例行全腹腔鏡RT治療的Ⅰa2~Ⅰb1期宮頸癌患者資料顯示,全腹腔鏡RT臨床效果良好[9]。
全腹腔鏡下RT手術(shù)在腹腔鏡直視下,可以充分暴露,游離宮頸旁的骶韌帶以及主韌帶,使陰道壁充分游離,以達(dá)到與腹腔鏡下RH手術(shù)相同的手術(shù)范圍[10]。本報(bào)道顯示,術(shù)后切除的宮骶韌帶長(zhǎng)度、主韌帶長(zhǎng)度、陰道長(zhǎng)度,切除的盆腔淋巴結(jié)數(shù)相比,2組間均無(wú)顯著差異,也說(shuō)明了2種手術(shù)范圍相當(dāng)。有研究顯示,全腹腔鏡下RT術(shù)后最主要的生育問(wèn)題是妊娠困難、早產(chǎn)以及晚期流產(chǎn),12%的患者分娩在32周前,術(shù)后妊娠,頭三個(gè)月的流產(chǎn)率與正常妊娠婦女無(wú)異,為21%,但3~6個(gè)月時(shí),流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)8%,較正常的妊娠婦女明顯增加[10]。本研究顯示,全腹腔鏡下RT手術(shù)后,有妊娠意愿的15例患者,妊娠6例,其中2例早產(chǎn),1例自然流產(chǎn),3例足月分娩,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]。
另外,本次研究中,觀察組27例保留生育功能的早期宮頸癌患者中,僅15例患者愿意嘗試妊娠,其余12例患者主動(dòng)放棄了妊娠的機(jī)會(huì)。分析其原因,一部分患者術(shù)前表示妊娠愿望,多為保留器官的完整性及生理功能,并無(wú)迫切生育意愿;一部分患者術(shù)后恐懼性生活、擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)或其他因素,最終,放棄了生育意愿。因而,進(jìn)行早期干預(yù)以提高妊娠率、分娩率,是行全腹腔鏡下RT后,需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題之一。據(jù)Lu等對(duì)140例早期宮頸癌患者的回顧性分析顯示,經(jīng)全腹腔鏡RT手術(shù)治療,患者的腫瘤復(fù)發(fā)率僅2.9%,手術(shù)安全可行,療效肯定[12]。本研究顯示,觀察組成功保留子宮的26例患者中,出現(xiàn)1例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為3.85%,與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果有較小差異,原因可能為本次研究標(biāo)本較報(bào)道少。
綜上所述,對(duì)年輕早期宮頸癌患者行全腹腔鏡下RT,可保留患者的生育功能,安全有效,且不會(huì)增加手術(shù)復(fù)發(fā)率,但會(huì)對(duì)患者妊娠及分娩產(chǎn)生一定影響。