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    經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)與電切術(shù)對(duì)非肌層浸潤性膀胱癌的療效對(duì)比

    2019-03-05 09:16:42董文瑞
    實(shí)用癌癥雜志 2019年2期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)

    雷 超 廖 凱 董文瑞

    膀胱癌是1種常見的泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤,其發(fā)病率近年來呈明顯的上升趨勢(shì),尤其是在男性群體中,膀胱癌居所有惡性腫瘤發(fā)病率的第四位[1]。膀胱癌不僅具有較高的發(fā)病率,還具有較高的致死率,居所有惡性腫瘤致死率第13位,膀胱癌已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅國內(nèi)人民生命安全的惡性腫瘤疾病之一,也給患者家庭以及整個(gè)社會(huì)都帶來了沉重的壓力。臨床上常把膀胱癌分為肌層浸潤性或非肌層浸潤性膀胱癌。非肌層浸潤性膀胱癌又被稱為表淺性膀胱癌,約占膀胱癌發(fā)病率的80%左右,因此深入研究非肌層浸潤性膀胱癌的治療方式對(duì)于提高膀胱癌的臨床治療效果和生存率有著重要意義[2-3]。目前,非肌層浸潤性膀胱癌的治療多以手術(shù)治療為主,其中經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumur,TURBT)更是被稱為非肌層浸潤性膀胱癌臨床診療的金標(biāo)準(zhǔn),在臨床中應(yīng)用廣泛,但是該手術(shù)方式通過電熱切除腫瘤,受到其自身的特殊物理特性限制,易導(dǎo)致術(shù)中不穩(wěn)定情況的發(fā)生,包括閉孔神經(jīng)反射甚至是膀胱穿孔等副作用發(fā)生,影響治療效果且患者治療體驗(yàn)較差。隨著近年來激光治療的快速發(fā)展,使得其在泌尿系腫瘤領(lǐng)域的臨床治療中得到了越來越多的關(guān)注[4]。為進(jìn)一步提高患者的治療效果和滿意度,本次研究通過分析經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)對(duì)比TURBT術(shù)在非肌層浸潤性膀胱癌中的療效,來為以后的診療提供參考,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2015年5月至2017年5月間于本院接受手術(shù)治療的非肌層浸潤性膀胱癌患者共182例,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各91例。其中研究組男性73例,女性18例,平均年齡(56.7±9.5)歲,其中82例腫瘤直徑均≤3 cm,超過3 cm者9例,平均直徑(1.65±0.78)cm,單個(gè)腫瘤患者為73例,兩個(gè)及以上腫瘤數(shù)量患者為18例;對(duì)照組患者男性71例,女性20例,平均年齡(58.3±8.6)歲,腫瘤直徑≤3 cm者78例,>3 cm者13例,平均直徑(1.59±0.66)cm,75例換為單個(gè)腫瘤,兩個(gè)及以上腫瘤數(shù)量者為16例。兩組患者性別、年齡及腫瘤情況等一般臨床資料對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組具有可比性。

    1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):于本院經(jīng)影像學(xué)檢查確診為非浸潤性膀胱癌的患者;經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移的單發(fā)及多發(fā)腫瘤患者;未合并伴有其他泌尿系統(tǒng)腫瘤的患者;自愿加入本次研究者。

    排除標(biāo)準(zhǔn):合并伴有尿道狹窄、前列腺增生或尿路結(jié)石等影響本次研究的疾病者;肝腎及心臟功能異常者;凝血功能異常者;不愿加入本次研究者。

    1.3 方法

    研究組給予經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)開始前患者接受全身麻醉并取截石位,把沈大鈥激光操作鏡通過患者尿道置入膀胱內(nèi)并采用生理鹽水連續(xù)灌注,觀察其腫瘤數(shù)量、大小及形態(tài)位置等情況。隨后將鈥激光按照15~25 Hz頻率、20~50 W功率以及1.5~2.0 J的輸出功率設(shè)置并把鈥激光光纖通過操作通道置入患者膀胱接近腫瘤位置附近。在切除目標(biāo)周圍約1 mm左右的位置環(huán)形汽化切割,透過粘膜及粘膜下層直至淺肌層,視腫瘤浸潤深度,若較深則可進(jìn)一步切至深肌層,然后配合水流進(jìn)行推進(jìn)式切割并把目標(biāo)腫瘤組織掀起,切除范圍包括目標(biāo)腫瘤組織周圍2.0 cm范圍的腫瘤基底或正常膀胱壁,然后通過鏡鞘通道完整取出切除組織,或腫瘤組織較大則先粉碎再取出。手術(shù)完成后留置三腔氣囊導(dǎo)尿管并給予常規(guī)抗感染治療。

    對(duì)照組患者采用TURBT術(shù)進(jìn)行治療,同樣全麻取截石位,使用F24wolf電切鏡通過患者尿道置入其膀胱中,并觀察腫瘤情況確定切除范圍。手術(shù)開始后,給予甘露醇連續(xù)灌注,采用120~60 W電切功率和40~60 W電凝功率,若患者腫瘤直徑較小,則可從患者腫瘤基底部切至膀胱肌層將正常肌纖維暴露,若腫瘤直徑較大,首先切除凸起于患者膀胱表面的腫瘤,然后切除腫瘤基底部,切到膀胱壁肌肉層,然后電灼瘤體周圍2 cm范圍內(nèi)的正常粘膜組織,手術(shù)結(jié)束后,留置三腔氣囊導(dǎo)尿管并進(jìn)行常規(guī)抗感染治療。

    兩組患者于手術(shù)結(jié)束后,觀察患者尿液顏色以決定是否進(jìn)行膀胱沖洗。術(shù)后兩組患者均接受一次絲裂霉素膀胱灌注,術(shù)后1周給予絲裂霉素規(guī)律膀胱灌注。所有患者均于術(shù)后每3個(gè)月進(jìn)行1次隨訪,隨訪12個(gè)月。

    1.4 觀察指標(biāo)

    手術(shù)期間,記錄并對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)長、術(shù)中閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔發(fā)生情況;對(duì)比兩組患者術(shù)后的留置尿管時(shí)間、出血例數(shù)、住院時(shí)間、總住院費(fèi)用及術(shù)后隨訪期間復(fù)發(fā)情況;于術(shù)前及術(shù)后分別采集兩組患者清晨空腹靜脈血5 ml,離心操作后取血清,采用sandwich-ELISA檢測(cè)法檢測(cè)患者的基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)與血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)水平[5-6],并進(jìn)行對(duì)比。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者術(shù)中情況分析

    研究組患者的手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組,術(shù)中出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射和膀胱穿孔的例數(shù)均顯著少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    2.2 兩組患者術(shù)后情況分析

    研究組患者的留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及總住院費(fèi)用均顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組術(shù)后出血例數(shù)及術(shù)后復(fù)發(fā)例數(shù)對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

    表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)對(duì)比

    2.3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)分析

    兩組患者治療后MMP-9與VEGF水平較治療前均顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后,研究組MMP-9與VEGF水平均顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者治療前以上兩項(xiàng)指標(biāo)組間對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

    表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)對(duì)比

    表3 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比

    注:#為與治療前比較,P<0.05。

    3 討論

    激光技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域中的應(yīng)用,最早始于1966年,隨后因其安全便捷,手術(shù)創(chuàng)傷小,療效明顯等優(yōu)勢(shì)迅速得到廣大醫(yī)療工作者和患者的青睞[7]。尤其是隨著鈥激光和銩激光等技術(shù)的出現(xiàn)和快速發(fā)展,為泌尿系腫瘤的治療提供了全新的研究方向[8]。鈥激光具備組織穿透淺及損傷輕微等特點(diǎn),可以最大限度的減少手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷,同時(shí)其很好的切割與電凝效果能完全滿足手術(shù)需求,成為很多泌尿腫瘤臨床治療的首選治療方案,但是目前國內(nèi)外關(guān)于其在膀胱癌臨床治療中的治療效果研究較少,其作用尚存一定的爭(zhēng)議[9-10]。

    在本次研究中,我們通過對(duì)比兩組患者術(shù)中指標(biāo)發(fā)現(xiàn),經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)相對(duì)于TURBT術(shù)不僅手術(shù)時(shí)間短,且術(shù)中出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射和膀胱穿孔的例數(shù)遠(yuǎn)低于對(duì)照組。這是因?yàn)?,鈥激光技術(shù)本身操作簡(jiǎn)便易學(xué),并且超出光纖前端工作范圍的組織不會(huì)受到任何損傷,同時(shí)其氣化切割的工作原理能夠達(dá)到精準(zhǔn)切割目標(biāo)組織的目的,在工作過程中不會(huì)產(chǎn)生電流,不會(huì)對(duì)患者周圍組織產(chǎn)生電刺激,最大限度降低了對(duì)周圍組織的損傷,并且不會(huì)因灼傷周圍組織形成焦痂影響手術(shù)判斷,極大的提高了手術(shù)效率和安全性,有效降低了閉孔神經(jīng)反射與膀胱穿孔的發(fā)生率,這與以往國內(nèi)外的此類研究結(jié)果相似[11-13]。我們進(jìn)一步對(duì)兩組患者術(shù)后情況進(jìn)行隨訪研究,發(fā)現(xiàn)兩組在出血量與復(fù)發(fā)情況對(duì)比大致相似,不過研究組的留置導(dǎo)尿管時(shí)間與住院時(shí)間和住院費(fèi)用都明顯低于對(duì)照組。臨床中我們常把患者血尿情況當(dāng)做留置導(dǎo)尿管拔出的參考標(biāo)準(zhǔn),這就使得留置導(dǎo)尿管的時(shí)間長短起到間接反映患者術(shù)中出血量的作用,而鈥激光技術(shù)突出的微創(chuàng)傷特點(diǎn),使其對(duì)患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷極低,同時(shí)鈥激光技術(shù)本身也具備較好的止血特點(diǎn),因此其術(shù)后的留置導(dǎo)尿時(shí)間遠(yuǎn)低于對(duì)照組,這有利于患者術(shù)后的恢復(fù),降低了住院時(shí)間和住院費(fèi)用,對(duì)于提高患者滿意度有著重要意義[14-15]。MMP-9屬于基質(zhì)金屬蛋白酶家族,可以降解血管基底膜等基質(zhì)成分,可以促進(jìn)腫瘤侵襲和血管形成,而VEGF是目前人類發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的血管生成促進(jìn)因子之一,國內(nèi)外的大量研究表明MMP-9和VEGF水平在膀胱癌患者中明顯高于正常健康人群水平,并且隨著膀胱癌病情的加重,有明顯上升趨勢(shì),MMP-9和VEGF水平的增高能夠加速膀胱腫瘤的發(fā)展和浸潤[16]。本次研究中發(fā)現(xiàn),兩組患者在治療后,MMP-9和VEGF水平較治療前都有明顯降低,但研究組治療后兩種指標(biāo)水平較對(duì)照組更低,說明兩種手術(shù)方式都取得了一定的治療效果,但是經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)顯然效果更優(yōu)。

    綜上所示,經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)相對(duì)于經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)不僅操作便捷,手術(shù)創(chuàng)傷小,還取得了更好的治療效果,縮短了患者的住院時(shí)間,降低了治療成本,值得在臨床進(jìn)行廣泛推廣。

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