以內(nèi)膜破口位置為導(dǎo)向的非全主動(dòng)脈弓置換術(shù)治療Stanford A型主動(dòng)脈夾層

于浩，顏濤，童光，王曉武，馬濤，許文平，陸華，董文鵬，張衛(wèi)達(dá)

Stanford A型主動(dòng)脈夾層約占主動(dòng)脈夾層總發(fā)病數(shù)的70%[1]，是急性致死性大血管疾病。手術(shù)置換病變血管是Stanford A型主動(dòng)脈夾層的首選治療方式[2]。根據(jù)內(nèi)膜初始破口位置不同，可將Stanford A型主動(dòng)脈夾層分為主動(dòng)脈弓部?jī)?nèi)膜有破口與無破口，弓部?jī)?nèi)膜有破口的患者應(yīng)首選全主動(dòng)脈弓置換治療并無爭(zhēng)議，對(duì)于弓部?jī)?nèi)膜無破口的患者是否必須整體置換主動(dòng)脈弓仍存在不同觀點(diǎn)。部分學(xué)者認(rèn)為，全主動(dòng)脈弓置換可較大范圍的置換主動(dòng)脈弓部病變血管，遠(yuǎn)期效果明確，Stanford A型主動(dòng)脈夾層均應(yīng)實(shí)施全主動(dòng)脈弓置換，國(guó)內(nèi)各心臟中心比較認(rèn)同此種觀點(diǎn)[3-4]。歐美日等心臟外科中心的觀點(diǎn)則不同，Stanford A型主動(dòng)脈夾層治療以非全主動(dòng)脈弓置換手術(shù)為主，認(rèn)為非全主動(dòng)脈弓置換手術(shù)可以顯著降低死亡威脅，手術(shù)安全性高，遠(yuǎn)期效果可接受[5-7]。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于兩種術(shù)式的研究中長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)還較少，我院近年對(duì)部分主動(dòng)脈弓部?jī)?nèi)膜無破口的Stanford A型主動(dòng)脈夾層采用非主動(dòng)脈弓置換治療，并進(jìn)行中長(zhǎng)期隨訪，通過與全主動(dòng)脈弓置換手術(shù)比較，探討Stanford A型主動(dòng)脈夾層非全弓置換手術(shù)治療策略的可行性。

1 資料與方法

臨床資料：自2010年 3月至2017年 6月我院共手術(shù)治療急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者275例，其中有179例為主動(dòng)脈弓部無破口的Stanford A型主動(dòng)脈夾層，65例以破口為導(dǎo)向行升主動(dòng)脈或近端半主動(dòng)脈弓置換手術(shù)（AAR組），男48例，女17例，年齡（51.42±14.80）歲；114例行全主動(dòng)脈弓置換孫氏手術(shù)（TAR組），男89例，女25例，年齡（50.42±12.31）歲。根據(jù)主動(dòng)脈根部病變、冠狀動(dòng)脈受累情況，同期行Bentall’術(shù)、Wheat’術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），記錄兩組患者圍術(shù)期臨床數(shù)據(jù)和并發(fā)癥，術(shù)后隨訪3個(gè)月～7年，記錄生存和再次手術(shù)干預(yù)情況。

手術(shù)指征：入院患者除意識(shí)消失＞4 h、劇烈腹痛腹脹疑腸壞死者、血管破裂無血壓者，余者均積極手術(shù)治療。AAR組患者以如下指征行內(nèi)膜破口為導(dǎo)向行非全主動(dòng)脈弓置換：（1）主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，或位于主動(dòng)脈弓近端小彎側(cè)；（2）主動(dòng)脈弓部無破口及分支血管內(nèi)膜完整；（3）降主動(dòng)脈未形成較大動(dòng)脈瘤；（4）非馬凡氏綜合癥等遺傳血管性疾??；（5）術(shù)前剛服用抗血小板藥物、嚴(yán)重的灌注不良綜合征以及高齡患者，為相對(duì)指征。TAR組全部實(shí)施全主動(dòng)脈弓置換術(shù)。

手術(shù)方法：AAR組: 以內(nèi)膜破口為導(dǎo)向行升主動(dòng)脈或半主動(dòng)脈弓置換手術(shù)，選擇股動(dòng)脈和右鎖骨下動(dòng)脈灌注，淺低溫在無名動(dòng)脈近側(cè)或無名動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈之間阻閉主動(dòng)脈弓，行升主動(dòng)脈或半弓置換，夾層累及主動(dòng)脈根部致主動(dòng)脈嚴(yán)重關(guān)閉不全或主動(dòng)脈根部擴(kuò)張加做Bentall’術(shù)或Wheat’術(shù)，有冠狀動(dòng)脈開口內(nèi)膜撕脫同期行CABG。TAR組：全主動(dòng)脈弓置換孫氏手術(shù)，中低溫停循環(huán)選擇性順行腦灌注，降主動(dòng)脈順行支架血管置入，完成主動(dòng)脈弓部置換，主動(dòng)脈根部處理原則同上。

數(shù)據(jù)采集：記錄患者圍術(shù)期數(shù)據(jù)：體外循環(huán)時(shí)間、心臟停灌注時(shí)間、停循環(huán)時(shí)間、術(shù)后有創(chuàng)通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）時(shí)間、再次開胸止血、血制品使用、術(shù)后30天死亡率、術(shù)后清醒時(shí)間；記錄各種并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：一過性腦功能障礙、永久性神經(jīng)功能障礙、急性肝損害、急性腎損害、呼吸功能不全、血濾等情況；患者術(shù)后6、12個(gè)月及每年復(fù)查計(jì)算機(jī)斷層攝影血管造影（CTA），實(shí)施門診、電話或網(wǎng)絡(luò)微信隨訪，記錄遠(yuǎn)期全因死亡率、遠(yuǎn)端血管殘余夾層發(fā)生率、遠(yuǎn)端再次干預(yù)情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用±s表示，以t檢驗(yàn)或方差分析進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，以χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。用Kaplan-Meier生存分析估計(jì)術(shù)后生存率，采用Log-rank（Mental-cox）檢驗(yàn)進(jìn)行生存率比較。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，采用雙側(cè)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)前臨床資料比較（表1）：兩組患者的術(shù)前臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

兩組患者術(shù)中和術(shù)后臨床指標(biāo)的比較（表2）：與TAR組比較，AAR組的體外循環(huán)時(shí)間、心臟停灌注時(shí)間、停循環(huán)時(shí)間、術(shù)后有創(chuàng)通氣時(shí)間和IUC時(shí)間較短，血制品用量少，一過性腦功能障礙、急性腎損害、血濾的發(fā)生率均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；兩組患者的圍術(shù)期死亡率（4.62%vs 9.65%）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料的比較（±s）

注：TAR：全主動(dòng)脈弓置換； AAR：非全主動(dòng)脈弓置換

男/女 (例 ) 89/25 48/17 0.521累及冠狀動(dòng)脈 18 (15.79) 7 (10.77) 0.351

表2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后臨床指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后臨床指標(biāo)的比較（±s）

注：TAR：全主動(dòng)脈弓置換； AAR：非全主動(dòng)脈弓置換；ICU：重癥監(jiān)護(hù)病房

項(xiàng)目 TAR組 (n=114) AAR組 (n=65) P值術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間 (min) 208.62±57.82 114.71±26.22 0.000心臟停灌注時(shí)間 (min) 95.55±27.92 77.32±17.89 0.000停循環(huán)時(shí)間 (min) 21.27±7.28 0 0.000術(shù)后有創(chuàng)通氣時(shí)間 (min) 71.86±68.06 35.86±17.03 0.000 ICU時(shí)間 (d) 7.33±3.73 4.46±1.48 0.000血制品 (ml) 1 410.00±564.07 624.00±266.71 0.000再次開胸止血[例 (%)] 15 (13.16) 6 (9.23) 0.432一過性腦功能障礙[例 (%)] 54 (47.37) 14 (21.54) 0.001永久性神經(jīng)功能障礙 [例 (%)] 3 (2.63) 0 (0) 0.555呼吸功能不全[例 (%)] 24 (21.05) 9 (13.84) 0.232急性肝損害 [例 (%)] 19 (16.67) 4 (6.15) 0.061急性腎損害[例 (%)] 36 (31.58) 7 (10.77) 0.002血濾[例 (%)] 18 (15.79) 3 (4.62) 0.025圍術(shù)期死亡率[例 (%)] 11 (9.65) 3 (4.62) 0.228

兩組患者隨訪結(jié)果比較（表3）：兩組患者的遠(yuǎn)端殘血管余夾層發(fā)生率都比較高，AAR組遠(yuǎn)端血管殘余夾層發(fā)生率高于TAR組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組因血管病變?cè)俅胃深A(yù)治療的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

中期隨訪結(jié)果生存分析（表4、圖1）：TAR組和AAR組患者的術(shù)后生存率都較高（93.20% vs 93.55%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；AAR組有4例死亡，TAR組有7例死亡，Kaplan-Meier檢驗(yàn)顯示兩組患者死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.753）。

表3 兩組患者隨訪遠(yuǎn)端血管殘余夾層和再干預(yù)情況比較

表4 兩組患者的生存分析

圖1 兩組患者的Kaplan-Meier生存曲線

兩組中老年（≥60歲）患者圍術(shù)期死亡率和隨訪結(jié)果比較（表5）：將兩組60歲及以上患者分層比較，AAR組的圍術(shù)期死亡率和遠(yuǎn)期全因死亡率低于TAR組，兩組患者血管病變?cè)俅胃深A(yù)、遠(yuǎn)端血管殘余夾層發(fā)生率接近，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表5 兩組≥60歲患者圍術(shù)期死亡率和隨訪結(jié)果比較

3 討論

Stanford A型主動(dòng)脈夾層累及主動(dòng)脈弓全程，理想治療結(jié)果是消除內(nèi)膜破口和假腔完全閉合[8]。非全主動(dòng)脈弓置換手術(shù)包括升主動(dòng)脈置換和右半主動(dòng)脈弓置換，不能完整置換弓部病變血管，遠(yuǎn)期預(yù)后受到質(zhì)疑[9]。但非全主動(dòng)脈弓置換術(shù)多不需深低溫停循環(huán)、吻合口易顯露，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，死亡率低[10-12]。

本研究非全主動(dòng)脈弓置換手術(shù)圍術(shù)期臨床指標(biāo)，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、血制品消耗、腦肺腎器官功能保護(hù)等都表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)。主動(dòng)脈弓置換手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是較大范圍病變血管的置換，可避免主動(dòng)脈弓部血管瘤的形成和有利于遠(yuǎn)端血管夾層的閉合[13]，Uchida等[14]認(rèn)為全主動(dòng)脈弓置換術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)和再干預(yù)率低，提高患者遠(yuǎn)期生存率和生活質(zhì)量，Stanford A型主動(dòng)脈夾層均應(yīng)爭(zhēng)取做全主動(dòng)脈弓置換手術(shù)，特別是中青年患者。全主動(dòng)脈弓置換手術(shù)居高不下的圍術(shù)期死亡率不容忽視[15]，雖然國(guó)內(nèi)少數(shù)幾個(gè)心臟外科中心可將主動(dòng)脈夾層全主動(dòng)脈弓置換手術(shù)術(shù)后30天死亡率控制在7%～8%，多數(shù)中心難以達(dá)到這個(gè)水平，歐美日等發(fā)達(dá)國(guó)家心臟外科術(shù)后死亡率數(shù)據(jù)在8～28%之間[13,16-18]，圍術(shù)期低死亡率和理想的遠(yuǎn)期療效似乎難以兼得。全主動(dòng)脈弓置換手術(shù)能否改善夾層患者的遠(yuǎn)期預(yù)后仍存爭(zhēng)議。Colli等[6]報(bào)道全主動(dòng)脈弓置換較升主動(dòng)脈置換治療Stanford A型主動(dòng)脈夾層有較高的圍術(shù)期死亡率，在夾層閉合率和遠(yuǎn)期再干預(yù)率上，全主動(dòng)脈弓置換有明顯優(yōu)勢(shì)，但遠(yuǎn)期死亡率兩種術(shù)式差別不大。Melby等[19]通過25年隨訪發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層遠(yuǎn)期生存率與血管置換的范圍和手術(shù)方式無關(guān)。主動(dòng)脈夾層國(guó)際注冊(cè)研究通過對(duì)1 241例主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)分析后認(rèn)為，全主動(dòng)脈弓置換對(duì)于遠(yuǎn)期生存率無明顯改善[5]。

國(guó)內(nèi)兩種術(shù)式隨訪比較數(shù)據(jù)較少，錢宏等[20]報(bào)道了一組大動(dòng)脈重建的中期隨訪數(shù)據(jù)，認(rèn)為非全主動(dòng)脈弓置換遠(yuǎn)期效果滿意，但患者包含了急性和慢性夾層診斷，病例數(shù)少、沒有對(duì)照。本研究隨訪資料顯示，雖然全主動(dòng)脈弓置換手術(shù)對(duì)于主動(dòng)脈弓部病變血管的處理比較徹底，由于Stanford A型主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜撕裂的復(fù)雜性和多樣性，假腔可能存在多個(gè)入口和出口，只去除主動(dòng)脈弓及近端內(nèi)膜破口，不能保證停止假腔供血和消除遠(yuǎn)端夾層，所以殘余夾層的發(fā)生率仍然達(dá)59.3%，比非全主動(dòng)脈弓置換術(shù)后的70.6%低，但差距不顯著,可術(shù)后腎功能異常、器官功能不全、呼吸機(jī)支持時(shí)間、ICU滯留時(shí)間等明顯多于非全主動(dòng)脈弓置換術(shù)，死亡率也有增高趨勢(shì)。隨訪觀察，遠(yuǎn)端夾層外膜會(huì)逐漸增厚，結(jié)構(gòu)強(qiáng)度逐漸增加，并不影響遠(yuǎn)端器官供血，患者進(jìn)入慢性主動(dòng)脈夾層病理狀態(tài)，以藥物控制血壓治療和定期隨訪為主要治療手段[21]。對(duì)于Stanford A型主動(dòng)脈夾層全血管病變來說，現(xiàn)有術(shù)式都屬于非根治性手術(shù)，如何做到降低圍術(shù)期死亡率和提高遠(yuǎn)期夾層閉合率兩個(gè)目標(biāo)的平衡仍需進(jìn)一步探討。

位于升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓部的夾層內(nèi)膜破口與灌注不良綜合征和血管破裂關(guān)系密切，消除此區(qū)域的內(nèi)膜破口是主動(dòng)脈夾層手術(shù)的重要目的，內(nèi)膜破口的位置對(duì)于手術(shù)方式的選擇有決定作用[11]。孫氏手術(shù)適用于各種破口位置和夾層形態(tài)，對(duì)于破口位于主動(dòng)脈弓部或弓降部的Stanford A型主動(dòng)脈夾層應(yīng)首選孫氏手術(shù)[22]。研究顯示，此類夾層類型僅占Stanford A型主動(dòng)脈夾層的10%，破口位于升主動(dòng)脈的高達(dá)65%[1]。非全主動(dòng)脈弓置換手術(shù)是最早應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層治療的手術(shù)方式，對(duì)于破口位于升主動(dòng)脈的夾層患者，非全主動(dòng)脈弓置換手術(shù)也能達(dá)到消除破口的目的。部分西方學(xué)者以近端破口位置決定血管置換范圍，破口位于升主動(dòng)脈則行升主動(dòng)脈或半主動(dòng)脈弓置換，如果破口位于主動(dòng)脈弓，則行全主動(dòng)脈弓置換手術(shù)[11]。本研究根據(jù)患者血管病變和一般狀態(tài)制定初步手術(shù)方案，如夾層血流入口位置、夾層累及血管范圍、分支受累情況、患者年齡、發(fā)病時(shí)間、外周器官灌注情況等因素，結(jié)合術(shù)中探查做出決斷。對(duì)于內(nèi)膜破口位于主動(dòng)脈弓或弓降部的Stanford A型主動(dòng)脈夾層，采用孫氏手術(shù)；對(duì)于內(nèi)膜破口明確在升主動(dòng)脈的Stanford A型主動(dòng)脈夾層，雖然夾層累及主動(dòng)脈弓及弓下，如果弓部無破口、頭臂分支無明顯夾層的患者，考慮非全主動(dòng)脈弓置換手術(shù)。本中心中期隨訪結(jié)果顯示，兩種術(shù)式的遠(yuǎn)期生存率接近、夾層相關(guān)再干預(yù)率無顯著差異。

高齡是全主動(dòng)脈弓置換手術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[23]。Kondoh等[24]研究顯示高齡主動(dòng)脈夾層患者非全弓置換手術(shù)的死亡率明顯低于全主動(dòng)脈弓置換術(shù)，遠(yuǎn)期生存率無差別。本研究對(duì)60歲以上患者進(jìn)行分層研究，TAR組的圍術(shù)期死亡率（12.50% vs 8.70%）和遠(yuǎn)期全因死亡率（14.29% vs 6.25%）均高于AAR組，但因樣本量限制差異并不顯著。高齡患者由于部分器官功能衰退和自修復(fù)能力減弱，對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷耐受能力下降，對(duì)于高齡患者選擇創(chuàng)傷相對(duì)小的保守的手術(shù)方式，可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，并獲得同等的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

本文作者發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)外類似研究得到了與本文不同的結(jié)果，Zhang等[25]報(bào)道197例Stanford A型主動(dòng)脈夾層行全弓置換和非全弓置換手術(shù)，術(shù)后隨訪顯示非全弓置換手術(shù)的再干預(yù)率高，分析發(fā)現(xiàn)其研究有部分馬凡氏綜合征患者行非全弓置換手術(shù)，所以導(dǎo)致術(shù)后再干預(yù)率升高，本研究對(duì)馬凡氏綜合征患者實(shí)施全弓置換手術(shù)，可能是造成結(jié)果不同的原因。

Aizawa等[10]經(jīng)對(duì)照研究和隨訪發(fā)現(xiàn)非全主動(dòng)脈弓置換手術(shù)安全性高，遠(yuǎn)期生存率與全弓置換手術(shù)無差別，再干預(yù)率可能增高，但患者進(jìn)入慢性夾層改變，再行全主動(dòng)脈弓置換手術(shù)死亡率顯著下降，非全弓置換手術(shù)是挽救患者生命的有效手術(shù)方式。我國(guó)各地域心臟外科發(fā)展不平衡，能獨(dú)立開展主動(dòng)脈夾層全弓置換手術(shù)的單位數(shù)量有限[26]，部分患者診斷后因當(dāng)?shù)厥中g(shù)條件顯示無法及時(shí)手術(shù)而死亡，手術(shù)前病死率難以獲得準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，容易被忽視。非主動(dòng)脈弓置換手術(shù)相較于全主動(dòng)脈弓置技術(shù)更容易掌握，絕大多數(shù)心臟外科可以獨(dú)立完成。在有限醫(yī)療條件下，突破破口位置和年齡等因素局限，對(duì)急?；颊邔?shí)施非主動(dòng)脈弓置換手術(shù)，可以減少轉(zhuǎn)運(yùn)次數(shù)、縮短等待時(shí)間，有望降低手術(shù)前病死率，對(duì)于降低主動(dòng)脈夾層整體病死率是有意義的。

全主動(dòng)脈弓置換和非全主動(dòng)脈弓置換治療Stanford A型主動(dòng)脈夾層各有特點(diǎn)。醫(yī)生應(yīng)結(jié)合本人和單位的技術(shù)條件，以挽救生命為目的給予患者及時(shí)合理的手術(shù)治療。對(duì)于破口位于升主動(dòng)脈、弓部?jī)?nèi)膜完整的Stanford A型主動(dòng)脈夾層，特別是老年患者，非全主動(dòng)脈弓置換手術(shù)可能是相對(duì)安全的可供選擇的治療方式。