血管性認(rèn)知功能障礙與常規(guī)檢查的相關(guān)性分析

郭豐，閔連秋

（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 錦州 121000）

缺血性腦卒中是當(dāng)前世界上中老年人易患的一種常見病和多發(fā)病，我國發(fā)病率高出歐美國家近1 倍[1-4]。腦卒中后認(rèn)知功能障礙（post stroke cognitive impairment, PSCI）分為血管性癡呆（vascular dementia,VD）和血管性認(rèn)知功能障礙非癡呆型（vascular cognitive impairment no dementia, VCIND）。VCIND 有助于早期診斷患者血管性認(rèn)知功能障礙（vascular cognitive impairment, VCI）[5-7]。VCI目前的評估量表基于阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease, AD）[8-9]。本研究將探討常規(guī)檢查項(xiàng)目與VCI的相關(guān)性，以影像學(xué)資料及相關(guān)的神經(jīng)心理學(xué)評估結(jié)果明確診斷，為VCI的確診提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月—2015年12月于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的全部缺血性腦卒中患者239例，對患者信息進(jìn)行統(tǒng)一編號建立數(shù)據(jù)庫。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②有缺血性腦卒中史（三級醫(yī)院診斷依據(jù)），距離最近一次卒中發(fā)作＞3個(gè)月，有MRI或CT影像學(xué)診斷報(bào)告；③患者意識清楚，各項(xiàng)檢查積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①罹患各種出血性腦血管類疾病；②有酒精或農(nóng)藥等化學(xué)物品中毒史，以及藥物濫用史；③患有可能影響認(rèn)知功能的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；④合并惡性腫瘤；⑤既往患有抑郁、焦慮等精神障礙；⑥患有妨礙評估正常進(jìn)行的疾病?；颊呔炇鹬橥鈺瑫r(shí)經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 ①收集患者的一般資料：包括姓名、年齡、性別及文化程度等；②伴隨疾病情況：包括短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack, TIA）、糖尿病、高脂血癥、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心病）及慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查資料 患者的血常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能及凝血功能等結(jié)果分析。

1.2.3 影像資料收集 所有患者接受頸動脈彩超檢查，分別記錄椎動脈、頸外動脈、頸內(nèi)動脈及頸總動脈的管徑，雙側(cè)頸總動脈內(nèi)-中膜厚度（intimal-medial thickening, IMT）、最小血流速度及阻力指數(shù)（resistance index, RI）等。并記錄各血管有無斑塊、斑塊的部位、數(shù)目及發(fā)生回聲的性質(zhì)。

1.2.4 神經(jīng)心理學(xué)評估 神經(jīng)心理學(xué)評估包括日常和社會功能、認(rèn)知功能及精神癥狀表現(xiàn)，涉及蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）和簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）。

1.3 實(shí)驗(yàn)分組及診斷標(biāo)準(zhǔn)確立

本實(shí)驗(yàn)將研究對象劃分為VCIND組98例、正常組102例及VD組39例。由2名錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科臨床專家（副主任醫(yī)師及以上）根據(jù)收集的基本資料及神經(jīng)心理學(xué)評估結(jié)果對所有納入患者進(jìn)行綜合評估。如2名專家的診斷意見不統(tǒng)一，則由第3名同等資質(zhì)專家進(jìn)行介入評估并最終討論決定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較

患者中男性138例，女性101例；60～69歲89例，70～79歲103例，≥80歲47例；小學(xué)及以下文化程度83例，初中文化程度43例，高中/中專文化程度54例，本科及以上文化程度59例。3組患者性別比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3組患者年齡和文化程度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3組患者一般資料比較 例（%）

2.2 3組患者并發(fā)癥比較

患者中發(fā)生TIA 126例（52.7%），高血壓152例（63.6%），高脂血癥32例（13.4%），糖尿病44例（18.4%），冠心病78例（32.6%），COPD 33例（13.8%）。3組患者COPD、高脂血癥及高血壓發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 3組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

3組患者白細(xì)胞、血小板及中性粒細(xì)胞數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），VD組高于其他兩組（見表3）。3組患者凝血功能各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表4）。3組患者低密度脂蛋白（low density lipoprotein, LDL）、血糖及總膽固醇比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），3組患者甘油三酯、高密度脂蛋白（high density lipoprotein,HDL）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表5）。3組患者白蛋白、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase, AST）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表6）。

表2 3組患者并發(fā)癥比較 例（%）

表3 3組患者血常規(guī)比較 （±s）

表3 3組患者血常規(guī)比較 （±s）

組別n白細(xì)胞/（109/L）淋巴細(xì)胞/（109/L）中性粒細(xì)胞/（109/L）紅細(xì)胞/（1012/L）血紅蛋白/（g/L）血小板/（109/L）正常組 102 5.97±1.26 1.77±0.46 3.79±1.23 4.33±0.57 129.46±23.67 165.55±19.18 VCIND 組 98 6.42±1.55 1.69±0.51 4.01±1.17 4.08±0.68 125.82±20.56 179.24±25.69 VD 組 39 7.84±1.49 1.72±0.38 4.95±1.36 4.21±0.52 127.19±27.24 198.03±29.42 F值 15.226 4.871 9.243 3.582 4.059 34.192 P值 0.022 0.729 0.047 0.746 0.805 0.031

表4 凝血功能結(jié)果比較 （±s）

表4 凝血功能結(jié)果比較 （±s）

組別 n 凝血酶原時(shí)間/s 凝血酶時(shí)間/s 凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 活化部分凝血活酶時(shí)間/s 纖維蛋白原/（g/L）正常組 102 9.99±0.82 12.86±4.23 0.97±0.14 24.87±4.53 3.09±0.61 VCIND 組 98 10.51±0.67 13.19±3.55 0.92±0.15 25.01±5.22 2.96±0.47 VD 組 39 10.33±0.48 11.97±3.17 0.95±0.09 24.39±4.88 3.01±0.53 F值 3.461 8.337 6.073 4.297 8.005 P值 0.297 0.337 0.662 0.403 0.074

表5 3組患者血糖、血脂比較 （mmol/L，±s）

表5 3組患者血糖、血脂比較 （mmol/L，±s）

組別 n 血糖 甘油三酯 總膽固醇 HDL LDL正常組 102 5.03±1.22 1.65±0.45 4.21±0.64 1.29±0.31 2.67±0.43 VCIND 組 98 5.94±1.83 1.67±0.58 4.87±0.97 1.32±0.33 3.05±0.55 VD 組 39 7.11±1.64 1.71±0.41 5.64±1.22 1.26±0.17 3.64±0.59 F值 19.116 3.561 7.462 6.113 33.148 P值 0.033 0.391 0.039 0.096 0.046

表6 3組患者肝、腎功能比較 （±s）

表6 3組患者肝、腎功能比較 （±s）

尿酸/（μmol/L）正常組 102 22.45±3.88 20.39±7.66 67.11±14.89 40.18±9.62 29.30±6.97 4.69±0.61 85.26±21.08 362.53±56.02 VCIND組 98 24.58±5.67 28.61±6.82 66.09±11.68 37.54±8.09 30.84±5.63 4.83±0.82 89.07±17.22 341.18±34.99 VD 組 39 25.16±6.83 33.06±7.05 68.92±15.84 35.22±9.28 28.16±4.28 4.77±0.57 84.92±20.43 337.08±48.21 F值 5.883 23.162 12.091 9.064 4.208 9.571 7.109 15.264 P值 0.416 0.041 0.607 0.036 0.073 0.338 0.551 0.617組別nALT/（μ/L）AST/（μ/L）總蛋白/（g/L）白蛋白/（g/L）球蛋白/（g/L）尿素/（mmol/L）肌酐 /（μmol/L）

2.4 3組患者頸總動脈IMT比較

正常組、VCIND組及VD組左側(cè)IMT分別為（0.84±0.17）、（0.81±0.20）和（0.82±0.19）mm，右側(cè) IMT 分別為（0.80±0.14）、（0.75±0.21）和（0.79±0.16）mm，3組患者左側(cè)、右側(cè)IMT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.226和 4.941，P=0.082 和 0.067）。

2.5 3組患者斑塊、回聲性質(zhì)及部位比較

3組患者有無斑塊、斑塊數(shù)量、左頸總動脈有無斑塊比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表7。

2.6 3組患者管徑比較

3組患者左側(cè)頸總動脈、左椎動脈的管腔大小比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表8。

表7 3組患者斑塊、回聲性質(zhì)及部位比較 例（%）

表8 3組患者各動脈管徑比較 （mm，±s）

表8 3組患者各動脈管徑比較 （mm，±s）

組別 n 左頸總動脈 右頸總動脈 左頸內(nèi)動脈 右頸內(nèi)動脈 左頸外動脈 右頸外動脈 左椎動脈 右椎動脈正常組 102 6.91±1.07 6.87±0.99 5.03±0.85 5.03±0.60 4.26±0.75 4.33±0.88 3.67±0.84 3.34±0.67 VCIND 組 98 6.12±0.79 6.92±0.84 5.17±0.72 5.16±0.66 4.08±0.39 4.12±0.74 3.09±0.66 3.46±0.92 VD 組 39 5.63±0.85 6.80±1.03 4.99±0.87 4.82±0.93 4.19±0.55 4.10±0.41 2.61±0.58 3.41±0.80 F值 8.179 4.196 6.714 3.007 4.104 2.558 11.301 3.692 P值 0.039 0.471 0.501 0.293 0.790 0.883 0.017 0.127

2.7 3組患者動脈最小血流速度比較

3組患者雙側(cè)頸總動脈最小流速比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），VD組低于另外兩組。3組患者左頸內(nèi)動脈、左椎動脈最小流速比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），VD組低于另外兩組。見表9。

2.8 3組患者動脈RI比較

3組患者雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈及頸外動脈RI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組患者雙側(cè)椎動脈RI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表10。

2.9 神經(jīng)心理評估結(jié)果

正常組、VCIND組及VD組的MoCA總分分別為（28.14±4.29）、（21.58±3.66）和（13.62±3.17）分，MMSE 總分分別為（29.43±6.07）、（20.01±4.84）和（15.54±3.33）分，3組患者M(jìn)oCA、MMSE總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=36.497和48.934，P=0.003和0.000）。

表9 3組患者動脈最小血流速度比較 （cm/s，±s）

表9 3組患者動脈最小血流速度比較 （cm/s，±s）

組別 n 左頸總動脈 右頸總動脈 左頸內(nèi)動脈 右頸內(nèi)動脈 左頸外動脈 右頸外動脈 左椎動脈 右椎動脈正常組 102 12.03±2.84 11.41±4.05 12.11±3.96 11.89±3.90 8.26±2.02 7.41±3.30 9.67±2.10 7.79±3.25 VCIND 組 98 10.15±3.61 9.82±2.27 11.57±4.05 10.94±4.22 7.85±1.99 8.15±2.98 10.15±3.01 8.43±2.67 VD 組 39 8.93±2.26 7.71±2.69 9.46±2.41 11.03±3.33 8.01±1.47 7.99±1.17 5.94±1.17 7.97±3.61 F值 14.483 18.119 5.417 3.612 5.883 4.027 9.246 2.981 P值 0.037 0.014 0.046 0.169 0.224 0.343 0.019 0.294

表10 3組患者動脈RI比較 （mm，±s）

表10 3組患者動脈RI比較 （mm，±s）

組別 n 左頸總動脈 右頸總動脈 左頸內(nèi)動脈 右頸內(nèi)動脈 左頸外動脈 右頸外動脈 左椎動脈 右椎動脈正常組 102 0.68±0.09 0.71±0.14 0.57±0.08 0.60±0.09 0.77±0.19 0.79±0.11 0.64±0.12 0.62±0.14 VCIND 組 98 0.74±0.12 0.76±0.08 0.65±0.10 0.67±0.13 0.83±0.17 0.85±0.09 0.68±0.17 0.65±0.08 VD 組 39 0.81±0.10 0.83±0.13 0.72±0.11 0.70±0.16 0.87±0.12 0.94±0.26 0.61±0.11 0.64±0.21 F值 19.792 14.662 25.190 21.046 14.331 13.262 8.019 5.230 P值 0.003 0.019 0.020 0.041 0.038 0.041 0.077 0.118

3 討論

研究表明，年齡增長是認(rèn)知功能障礙的絕對危險(xiǎn)因素，筆者推測可能因?yàn)槟X血管病的風(fēng)險(xiǎn)增加，使患者發(fā)生VCI的概率增大，可能與腦的體重及腦皮質(zhì)細(xì)胞隨年齡增長而減少有關(guān)[10-12]。有研究顯示，文化程度過低為認(rèn)知功能障礙發(fā)生的另一危險(xiǎn)因素[13]。

本研究結(jié)果顯示，缺血性腦卒中后的認(rèn)知功能受缺血性腦卒中后高脂血癥、高血壓及COPD的伴隨癥狀影響巨大。高脂血癥增加血液的黏滯度，動脈粥樣硬化性改變導(dǎo)致血管性狹窄，最終損害認(rèn)知功能[14-15]。研究顯示，長期高血壓對腦組織的血液灌注損害嚴(yán)重，通過影響腦代謝和破壞腦局部結(jié)構(gòu)，進(jìn)而損害認(rèn)知功能。

炎癥細(xì)胞在炎癥反應(yīng)中通過釋放因子作用于局部神經(jīng)元，導(dǎo)致該部位神經(jīng)元結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞，進(jìn)而影響大腦的認(rèn)知功能[16]。筆者發(fā)現(xiàn)VD組的中性粒細(xì)胞數(shù)明顯區(qū)別于另外兩組，提示炎癥反應(yīng)在VD中更為明顯。血小板通過釋放細(xì)胞因子，引發(fā)炎癥和免疫反應(yīng)來影響認(rèn)知[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)VD組血糖高于認(rèn)知正常組和VCIND組，提示長期持續(xù)偏高的血糖對認(rèn)知功能是有影響的。3組患者的總膽固醇和LDL有差異，有學(xué)者報(bào)道其原因可能為高膽固醇血癥造成微血管病變，最終導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生變性、壞死[18-19]。

本研究提示，頸動脈斑塊對VCI的發(fā)生有影響。有研究表明，認(rèn)知功能的嚴(yán)重程度與頸動脈斑塊數(shù)量相關(guān)[20]。本研究還發(fā)現(xiàn)，VD組左側(cè)頸總動脈和椎動脈的管徑小于其他兩組。這一結(jié)論可用優(yōu)勢半球理論來進(jìn)行解釋說明。此外，在患者椎動脈和左側(cè)頸內(nèi)動脈最小流速方面，VD組低于正常組。有學(xué)者報(bào)道當(dāng)患者椎動脈和左側(cè)頸內(nèi)動脈最小流速不斷降低時(shí)，患者會發(fā)生嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙[21-22]。

3組患者雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈和頸外動脈的RI比較有差異。有學(xué)者報(bào)道，VCI發(fā)生的主要原因可能是該部位血流阻力增大[23]。執(zhí)行功能損害是VCI患者一系列認(rèn)知功能損害中最嚴(yán)重的傷害之一，因此該評估可聯(lián)合使用認(rèn)知檢測域廣的認(rèn)知篩查量表與執(zhí)行功能的認(rèn)知評估量表。

綜上所述，臨床診斷VCI的最大問題是缺少特異性的指標(biāo)。因此，神經(jīng)心理學(xué)評估、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查并結(jié)合患者的相關(guān)病史，才能對VCI患者進(jìn)行客觀的診斷。