擴(kuò)展Barthel指數(shù)量表應(yīng)用于腦卒中患者康復(fù)評(píng)定的信度研究

張嗣敏，畢勝，趙海紅，張學(xué)敏，張祖婷，霍劍菲，馮燕

運(yùn)動(dòng)功能障礙及認(rèn)知功能障礙是腦卒中后患者最常見的臨床表現(xiàn)，而目前日常生活活動(dòng)能力(ativities of daily 1iving，ADL)是腦卒中患者最基本的評(píng)定內(nèi)容和主要的康復(fù)目標(biāo)之一。目前關(guān)于ADL及認(rèn)知功能評(píng)定方法較多[1]，但將ADL與認(rèn)知功能相結(jié)合的評(píng)定方法卻為數(shù)不多。在評(píng)定ADL時(shí)Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)是一種常用的措施，其可靠性、有效性和可接受性已經(jīng)很好地建立[2-5]。擴(kuò)展Barthel指數(shù)(Extended Barthel Index , EBI)是在保持原始BI評(píng)定內(nèi)容不變的基礎(chǔ)上增加了認(rèn)知功能和社會(huì)功能。EBI最早由歐洲多發(fā)性硬化康復(fù)小組應(yīng)用于多發(fā)性硬化患者，后常規(guī)用于德國(guó)慕尼黑醫(yī)院的卒中患者、帕金森患者和多發(fā)性硬化患者[6]，并用于德國(guó)其它一些神經(jīng)病學(xué)醫(yī)院中，也用于瑞士和比利時(shí)。早在1996年P(guān)rosiegel等[7]對(duì)EBI的評(píng)判效度進(jìn)行了研究，證實(shí)EBI是一個(gè)可靠、有效、敏感的量表，且EBI具有與FIM相當(dāng)?shù)目煽啃院兔舾行?，?yīng)用更簡(jiǎn)單快捷[7-8]。國(guó)內(nèi)目前鮮見關(guān)于EBI應(yīng)用于腦卒中后評(píng)定的信度研究，為此進(jìn)行研究望于國(guó)內(nèi)臨床工作中全面運(yùn)用提供客觀依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年5月～2016年12月在我院住院腦卒中患者30例，均符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI確診；患者男23例，女7例；年齡30～85歲，平均(58.73±13.27)歲；病程(23.30±9.76)d；生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重合并癥(如急性心衰、上消化道出血、呼吸衰竭、肝腎功能衰竭、嚴(yán)重肺部感染等)；既往有癡呆病史；發(fā)病前生活已不能自理者。

1.2 方法 由2名經(jīng)過短期培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師作為評(píng)定者，應(yīng)用EBI量表對(duì)上述入選患者進(jìn)行康復(fù)評(píng)定。整個(gè)康復(fù)評(píng)定在安靜的康復(fù)治療大廳下進(jìn)行，采取囑患者執(zhí)行特定動(dòng)作、評(píng)定者在旁觀察的方式進(jìn)行康復(fù)評(píng)定。第1位評(píng)定者對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，評(píng)定后3d內(nèi)再次對(duì)該患者進(jìn)行評(píng)定；第2位評(píng)定者在第1位評(píng)定者初次評(píng)定后2 d內(nèi)對(duì)該患者進(jìn)行評(píng)定。評(píng)定過程中兩位評(píng)定者互不討論，各自打分，以免影響其評(píng)定結(jié)果。EBI包括10項(xiàng)肢體功能障礙(40分，和BI一樣，見表1)和6項(xiàng)認(rèn)知功能和社會(huì)功能(24分，包括理解力、溝通能力、社會(huì)交往能力、解決問題的能力、記憶力/學(xué)習(xí)能力和視覺能力)的評(píng)分(見表1)，共16個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目從0到4分，最大得分為64分。評(píng)定者均經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。

表1 EBI與BI量表中相同項(xiàng)目評(píng)分細(xì)則對(duì)照

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，等級(jí)間相關(guān)系數(shù)(Intraclass Correlation Coefficient，ICC)最先由Barko于1966年用于測(cè)量和評(píng)價(jià)信度[9]。目前信度評(píng)價(jià)中ICC為常用的指標(biāo)，ICC等于個(gè)體的變異度除以總的變異度，故其值介于0～1之間。0表示不可信，1表示完全可信，一般認(rèn)為信度系數(shù)<0.4則表示信度較差，信度系數(shù)>0.75表示信度較好。本研究采用等級(jí)間相關(guān)系數(shù)ICC檢驗(yàn)EBI量表的信度，包括重測(cè)信度(Test-Retest Reliability)和評(píng)定者間信度(Interrater Reliability)。

2 結(jié)果

2.1 重測(cè)信度 同一位評(píng)定者前后2次評(píng)定結(jié)果之間具有高度相關(guān)性(ICC=0.84～1.00) (P<0.01)，且95%可信區(qū)間均比較集中，見表2。

表2 同一評(píng)定者2次EBI量表各項(xiàng)目評(píng)定比較ICC值分析

2.2 評(píng)定者間信度 不同評(píng)定者對(duì)同一患者評(píng)定結(jié)果間也具有高度相關(guān)性(ICC=0.76～1.00) (P<0.01)，且95%可信區(qū)間集中，見表3。

表3 不同評(píng)定者間評(píng)定EBI量表各項(xiàng)目評(píng)定比較ICC值分析

3 討論

腦卒中是一組發(fā)病率和致殘率都很高的疾病，嚴(yán)重危害人類健康，其發(fā)病率、死亡率、致殘率及復(fù)發(fā)率均相對(duì)較高，且它的臨床表現(xiàn)具有高度的多樣性和復(fù)雜性，在不同方面均會(huì)存在一定障礙。對(duì)于腦卒中后ADL能力是反映生活質(zhì)量的最基本指標(biāo)之一，也是腦卒中后康復(fù)干預(yù)的主要目標(biāo)[10]。腦卒中引起認(rèn)知障礙也會(huì)不同程度的影響患者社會(huì)功能和生活質(zhì)量[11]。目前臨床上腦卒中康復(fù)評(píng)定量表較多，針對(duì)不同程度的ADL、認(rèn)知功能等多方面障礙均有其相對(duì)應(yīng)的評(píng)估量表。評(píng)估ADL量表有BI、MBI和獨(dú)立功能量表(function independent measure，F(xiàn)IM)等，使用FIM時(shí)受到一定的限定，較為不便，BI及MBI是臨床較為常用的量表，但也僅僅以評(píng)價(jià)ADL為主，MBI較BI相比能夠更好地反映患者需要幫助的程度及各等級(jí)間的變化情況[10]，但仍存在一定的空白。認(rèn)知功能評(píng)估目前運(yùn)用較多的為簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(Mini-mental State Examination，MMSE)、簡(jiǎn)易智力測(cè)試量表(Abbreviated Memtal Test，AMT)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment scale，MoCA)等，但量表中并不包括ADL，需另外再次選擇ADL相關(guān)量表評(píng)估?？梢娔壳芭R床應(yīng)用中ADL、認(rèn)知功能及社會(huì)參與功能合而為一的量表應(yīng)用卻較少，但EBI卻可彌補(bǔ)這一空白，在保持原始BI評(píng)定內(nèi)容不變的基礎(chǔ)上增加了認(rèn)知功能和社會(huì)參與功能。

本研究將中文版EBI與BI進(jìn)行比較，是由于BI為國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用的ADL量表，具有良好的效度及信度[12]。經(jīng)過研究分析后得知同一位評(píng)定者前后2次評(píng)定結(jié)果之間具有高度相關(guān)性，評(píng)定總分的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC值為0.99，且95%可信區(qū)間均比較集中，其中“進(jìn)食和飲水”、“上下樓梯”、“大便控制”3項(xiàng)ICC值均為1.00具有很高的相關(guān)性，而“社會(huì)交往”這一項(xiàng)目相對(duì)較低ICC值均為0.84，但也具有較高的相關(guān)性；不同評(píng)定者對(duì)同一患者評(píng)定結(jié)果間也具有高度相關(guān)性(ICC=0.76～1.000)，其評(píng)定總分的相關(guān)系數(shù)ICC值為0.98，且95%可信區(qū)間集中，其中“大便控制”這一項(xiàng)ICC值為1.00具有很高的相關(guān)性，然而相對(duì)于同一位評(píng)定者前后2次評(píng)定結(jié)果來(lái)說，不同評(píng)定者對(duì)同一患者評(píng)定結(jié)果的某些認(rèn)知功能項(xiàng)目ICC值相對(duì)較低，其中最低項(xiàng)目為“記憶力、學(xué)習(xí)力、定向力”這一項(xiàng)ICC值為0.76，但均高于0.75，仍具有較高的相關(guān)性，表明信度仍較好。研究表明EBI量表對(duì)于重復(fù)測(cè)試性較好，針對(duì)于腦卒中康復(fù)評(píng)定中具有良好的信度。

綜上所述，EBI量表具有較好的重測(cè)信度及評(píng)測(cè)者間信度，針對(duì)于腦卒中康復(fù)評(píng)定中具有較好的信度。而且在進(jìn)行EBI評(píng)定時(shí)不需要專門設(shè)備，不受場(chǎng)地、時(shí)間限制，使用方便，可定量反映腦卒中患者ADL能力、認(rèn)知功能及社會(huì)參與能力，是一個(gè)有效、可信、實(shí)用的評(píng)定量表，值得臨床推廣使用。本研究有幾個(gè)值得注意的局限性。首先，本研究中EBI量表只選擇腦卒中患者作為評(píng)估對(duì)象，這限制了對(duì)其他人群的通用性。因此，有必要進(jìn)一步研究調(diào)查EBI在非腦卒中患者中的表現(xiàn)。其次，因?yàn)檠哉Z(yǔ)障礙存在于腦卒中患者中的大部分，對(duì)其理解和表達(dá)的能力會(huì)不同程度上影響量表的有效性，且有研究提出針對(duì)于急性缺血性卒中患者EBI量表使用中認(rèn)知部分相對(duì)于ADL部分來(lái)說較不可靠[13]，故有待于進(jìn)一步研究。