罕見肩關(guān)節(jié)結(jié)核1例

高衛(wèi)衛(wèi) 張向榮 胡煒燚 戴廣川 曾誼

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是臨床常見的肺外結(jié)核，該疾病因細(xì)菌學(xué)證據(jù)較難獲得，且易與骨轉(zhuǎn)移性腫瘤混淆，使其診斷困難，導(dǎo)致病死率及致殘率均較高。因此，早期診斷及治療對(duì)改善該病預(yù)后及減少致殘率非常重要。脊柱結(jié)核是最常見的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核，其次為膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)結(jié)核，而肩關(guān)節(jié)結(jié)核則較為罕見。我們?cè)\治了1例術(shù)后病理檢查確診為肩關(guān)節(jié)結(jié)核的病例，該患者術(shù)前PET/CT顯像示肩關(guān)節(jié)處FDG代謝明顯升高，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)為 18.53，且其病灶累及多個(gè)部分，極易誤診為腫瘤，現(xiàn)將該病例報(bào)道如下。

1 病例資料

男性患者，71歲，因“右肩部腫脹、疼痛2年，加重伴左頸部腫塊4月余”入院。2年前患者自覺右肩部腫脹伴疼痛，疼痛不劇烈但腫脹明顯，患者一直未予重視。近期，患者右肩部疼痛加重伴右側(cè)手臂活動(dòng)受限(圖1)，同時(shí)出現(xiàn)左側(cè)頸部腫塊伴破潰，有黃色膿液流出。患者去當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，行左頸部腫塊切開排膿后縫合傷口(當(dāng)時(shí)未化驗(yàn))，術(shù)后傷口經(jīng)久不愈，長期反復(fù)流膿。后患者去江蘇省腫瘤醫(yī)院就診，PET/CT顯像示：左側(cè)腮腺區(qū)、左側(cè)頸血管旁、左側(cè)頸后三角、左頸前部、雙側(cè)頸部、雙側(cè)鎖骨區(qū)、雙側(cè)腋下及雙側(cè)胸壁肌肉深部見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，淋巴結(jié)代謝增高，考慮惡性病變可能大；右側(cè)肩胛骨見骨質(zhì)破壞伴周圍肌肉腫脹，F(xiàn)DG代謝增高，考慮腫瘤伴周圍軟組織侵犯可能大；胸骨見局部密度減低，F(xiàn)DG代謝增高，考慮胸骨轉(zhuǎn)移性腫瘤可能大；左肺上葉前段見局灶性FDG代謝增高，未見明確結(jié)節(jié)，考慮炎性病變可能；右肺尖及右肺下葉見索條及鈣化影，F(xiàn)DG代謝無增高，考慮良性病變可能。見圖2。

圖1患者右肩關(guān)節(jié)腫脹明顯，不伴紅腫、皮溫升高及皮膚破潰(箭頭所示為肩關(guān)節(jié)腫脹)

圖2患者PET/CT圖像 a.左側(cè)腮腺區(qū)、左側(cè)頸血管鞘旁、左側(cè)頸后三角、左頸前、雙側(cè)頸部、雙側(cè)鎖骨區(qū)、雙側(cè)腋下及雙側(cè)胸壁肌肉深部見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，F(xiàn)DG代謝增高(箭頭所示) b.右側(cè)肩胛骨處骨質(zhì)破壞伴周圍肌肉腫脹，F(xiàn)DG代謝增高(SUVmax18.53)(箭頭所示) c.左肺上葉前段見局灶性FDG代謝增高，未見明確結(jié)節(jié)(箭頭所示) d.左側(cè)腋下腫大淋巴結(jié)，F(xiàn)DG代謝增高(箭頭所示) e.胸骨處見局部密度減低，F(xiàn)DG代謝增高(箭頭所示)

患者入院后行左頸部淋巴結(jié)穿刺活檢，病理檢查結(jié)果示：左頸部淋巴結(jié)凝固性壞死伴上皮樣肉芽腫性炎及多核巨細(xì)胞反應(yīng)，考慮特異性感染，結(jié)核可能。后患者轉(zhuǎn)至結(jié)核科診治。

患者有“痛風(fēng)”病史十余年，近年來有間斷性發(fā)作，余既往史無特殊。體格檢查見：體溫36.5 ℃、心率98 次/min 、呼吸 20 次/min、 血壓 116/66 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)；左頸部見2處長2～3 cm手術(shù)瘢痕，傷口處有膿性分泌物滲出，周圍可觸及多枚腫大淋巴結(jié)，大小為1～3 cm，質(zhì)韌，移動(dòng)性可；雙側(cè)腋窩可觸及腫大淋巴結(jié)；右頸靜脈回流征陰性；右肩關(guān)節(jié)腫脹明顯，皮溫不高，右手臂活動(dòng)受限；雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性羅音；房顫心律。

患者入院后MRI檢查顯示：右肩關(guān)節(jié)及肩峰下滑囊壁增厚，呈不均勻強(qiáng)化，滑囊腔內(nèi)見液體信號(hào)；右肩關(guān)節(jié)后下方軟組織內(nèi)見團(tuán)塊樣長T1、長T2信號(hào)病灶，中心壞死周圍呈不均勻明顯強(qiáng)化；右肩關(guān)節(jié)面欠光滑，關(guān)節(jié)間隙變窄；右側(cè)肱骨頭見片狀長T1、長T2信號(hào)病灶。見圖3。

圖3患者右肩關(guān)節(jié)MRI檢查圖像 a.紅色箭頭所指為右肩關(guān)節(jié)面欠光滑，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)后下方軟組織內(nèi)可見團(tuán)塊樣長T1、長T2信號(hào) b.紅色箭頭所指為右側(cè)肩中心壞死，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見液體信號(hào)，周圍軟組織明顯強(qiáng)化，肩關(guān)節(jié)及肩峰下滑囊壁增厚，呈不均勻強(qiáng)化。

患者診斷為：①右肩關(guān)節(jié)結(jié)核；②頸部淋巴結(jié)結(jié)核。予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和鹽酸乙胺丁醇強(qiáng)化抗結(jié)核治療1個(gè)月后行骨科手術(shù)治療，手術(shù)方式采用病灶剝離術(shù)，術(shù)者用刮勺徹底刮除死骨及干酪樣物質(zhì),然后切除病變滑膜。術(shù)后對(duì)清除組織的病理檢查顯示：凝固性壞死組織中見大量干酪樣壞死，抗酸染色陽性。

2 討論

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核包括單純性滑膜結(jié)核、單純性骨結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核，以單純性骨結(jié)核多見。關(guān)節(jié)結(jié)核如能早期治療，關(guān)節(jié)功能可不受影響。如果病變進(jìn)一步發(fā)展，結(jié)核病灶可穿破關(guān)節(jié)面，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，使關(guān)節(jié)軟骨面受到不同程度損害，進(jìn)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核。

該例患者2年前即出現(xiàn)右肩部腫脹伴疼痛，由于病程長，致病情進(jìn)展，累及全關(guān)節(jié)。全關(guān)節(jié)結(jié)核必定會(huì)導(dǎo)致不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙，甚至破潰產(chǎn)生瘺管或竇道，此時(shí)關(guān)節(jié)已完全毀損。該例患者病灶已累及骨質(zhì)、滑膜及周圍肌肉，同時(shí)相鄰骨關(guān)節(jié)也可見明顯溶骨性骨質(zhì)破壞，局部破潰形成冷膿腫，累及臨近骨質(zhì)及對(duì)側(cè)淋巴結(jié)，其表現(xiàn)酷似骨腫瘤伴多部位轉(zhuǎn)移，臨床診治時(shí)容易誤診。

MRI檢查對(duì)軟組織分辨率高，可較好顯示關(guān)節(jié)的各種結(jié)構(gòu)，對(duì)關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核的早期診斷有較大優(yōu)勢(shì)。近年來，PET/CT顯像在結(jié)核，尤其是肺外結(jié)核診斷方面的研究較多。研究結(jié)果顯示，PET/CT顯像不僅在疾病診斷上有重要意義，其對(duì)疾病預(yù)后的判斷及病情監(jiān)測(cè)也具有重要意義。柳偉坤等[1]的研究顯示，關(guān)節(jié)結(jié)核的PET顯像均表現(xiàn)為18F-FDG不同程度高攝取，SUVmax介于3.4～23.4，常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀、片狀及條狀18F-FDG高攝取灶。Cho等[2]的病例報(bào)道指出，當(dāng)病灶切除或經(jīng)強(qiáng)化抗結(jié)核治療后，18F-FDG較前下降，這對(duì)病情評(píng)估有一定意義。邱大勝等[3]的研究顯示，在胸椎結(jié)核中FDG的SUVmax介于3.56～12.58。劉桂超等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，骨結(jié)核病灶均呈FDG顯著濃集，約半數(shù)的骨破壞病灶呈環(huán)狀 FDG濃集，以病變周邊及軟組織增厚處為著，SUVmax為8.7±4.1，這可能與結(jié)核病灶周邊新鮮增殖組織葡萄糖代謝旺盛，而病灶中心干酪樣壞死導(dǎo)致代謝減低有關(guān)。該例患者的PET/CT檢查顯示，F(xiàn)DG代謝明顯升高，左頸前腫大淋巴結(jié)的SUVmax為12.18，左腋窩腫大淋巴結(jié)的SUVmax為17，右肩關(guān)節(jié)處SUVmax為18.53。該患者PET/CT檢查顯示多處病灶，且SUVmax升高明顯，考慮與其病程較長、病情遷延相關(guān)，檢查結(jié)果容易誤診為骨腫瘤伴多發(fā)轉(zhuǎn)移。

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核因不易獲得細(xì)菌學(xué)證據(jù)，容易與骨轉(zhuǎn)移瘤混淆。PET/CT檢查具有探測(cè)“轉(zhuǎn)移性病變的原發(fā)病灶”的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，并可同時(shí)進(jìn)行病情分期及治療評(píng)價(jià)，對(duì)骨結(jié)核及骨轉(zhuǎn)移瘤有重要的鑒別診斷價(jià)值，但在鑒別方面尚缺乏特異性，誤診率較高。因此，對(duì)難以鑒別的結(jié)核性與惡性腫瘤患者，應(yīng)密切結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合考慮，必要時(shí)需經(jīng)活檢或手術(shù)病理檢查來鑒別診斷。