經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)再手術(shù)原因分析

韓志 崔宏勛 周英杰 王文軍 秦曉飛 趙慶安 陳海龍 趙鵬飛

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)是成熟的微創(chuàng)技術(shù)，其對(duì)設(shè)備要求低、操作簡(jiǎn)單且迅速緩解疼痛，可廣泛應(yīng)用于椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折、癥狀性血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤及骨髓瘤等的治療，減少了因傳統(tǒng)療法長(zhǎng)期臥床而導(dǎo)致的并發(fā)癥，迅速提高患者生活質(zhì)量[1-3]。然而，仍有部分患者療效欠佳，術(shù)后疼痛緩解不明顯，短期內(nèi)非手術(shù)椎體再骨折，甚至出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前關(guān)于PVP和PKP術(shù)后再手術(shù)原因，國(guó)內(nèi)外鮮見(jiàn)報(bào)道。我們收集了在河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院接受再手術(shù)治療的初次行PVP或PKP的患者資料，對(duì)其再手術(shù)原因進(jìn)行分析，提出再手術(shù)要點(diǎn)及預(yù)防措施，以期避免再次手術(shù)，對(duì)治療方案的制定與改進(jìn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年6月至2017年12月我院收治的465例行PVP和PKP的患者資料，其中41例行再手術(shù)治療。男8例，女33例；年齡56～89歲，平均75歲；骨質(zhì)疏松性骨折37例，椎體轉(zhuǎn)移瘤2例，漿細(xì)胞骨髓瘤2例。病變節(jié)段：T92例，T103例，T116例，T126例，L111例，L25例，L33例，L43例，L52例。

7例合并脊髓和神經(jīng)根損傷患者中初次在本院手術(shù)者2例，基層醫(yī)院初次手術(shù)后轉(zhuǎn)入我院者5例。5例脊髓損傷患者美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(ASIA)分級(jí)A級(jí)1例，B級(jí)1例，C級(jí)2例，D級(jí)1例；2例神經(jīng)根損傷患者表現(xiàn)為下肢活動(dòng)受限，肌力減退為2～3級(jí)，持續(xù)性神經(jīng)根疼痛、麻木等。34例未合并脊髓和神經(jīng)根損傷患者再手術(shù)前疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)平均7.8分。骨密度檢查顯示所有患者均有骨質(zhì)疏松改變，其中2例再手術(shù)時(shí)經(jīng)病理組織活檢證實(shí)為漿細(xì)胞骨髓瘤。

初次手術(shù)為PKP 17例，初次手術(shù)為PVP 24例。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室及全身檢查提示所有患者均無(wú)手術(shù)禁忌證，手術(shù)適應(yīng)證選擇合理。7例合并脊髓和神經(jīng)根損傷患者行后路開(kāi)放減壓術(shù)，其余34例患者行再次骨水泥強(qiáng)化治療，其中14例行PKP，20例行PVP。所有患者再手術(shù)時(shí)間為初次手術(shù)后2 h～1年。

本研究所用脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)由康輝醫(yī)療器械公司生產(chǎn)，術(shù)中使用的工具包、球囊系統(tǒng)由百隆公司提供，術(shù)中使用的骨水泥為德國(guó)進(jìn)口聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥，骨水泥注入量為2～8 mL。

1.2 影像學(xué)檢查

再手術(shù)前，所有患者均行CT和MRI檢查，影像學(xué)表現(xiàn)與患者癥狀、體征相符合。7例合并脊髓和神經(jīng)根損傷患者CT檢查顯示相應(yīng)椎體節(jié)段椎管內(nèi)存在骨水泥滲漏，硬脊膜或神經(jīng)根受壓明顯，神經(jīng)根管狹窄明顯。3例初次強(qiáng)化失敗、假關(guān)節(jié)形成患者M(jìn)RI檢查顯示T2W2及脂肪抑制T2W2上呈邊緣高信號(hào)、中心低信號(hào)，提示初次強(qiáng)化骨水泥團(tuán)塊周圍存在滑囊，動(dòng)力位片可見(jiàn)骨水泥在椎體內(nèi)有活動(dòng)，椎體內(nèi)部形成假關(guān)節(jié)。其余31例患者M(jìn)RI檢查顯示脂肪抑制T2W2上均為高信號(hào)，提示為新鮮骨折。

1.3 手術(shù)方法

7例脊髓和神經(jīng)損傷患者的再手術(shù)時(shí)間為明確診斷后2～24 h?；颊呔谌橄滦虚_(kāi)放手術(shù)。麻醉成功后，取俯臥位，以受累節(jié)段上、下椎體為中心切開(kāi)皮膚，所有患者均行椎板切除減壓，部分切除關(guān)節(jié)突，保護(hù)好硬脊膜，取出突出于椎管內(nèi)的骨水泥，對(duì)合并椎體后緣骨塊者使用鐙骨器將椎體后緣碎骨塊回納，對(duì)病理性骨折患者給予腫瘤部分刮除。5例全椎板切除減壓者行后路椎弓根內(nèi)固定，2例僅行半椎板切除減壓者未行內(nèi)固定。

3例初次強(qiáng)化失敗、假關(guān)節(jié)形成患者再手術(shù)時(shí)間為明確診斷后30～90 d。再手術(shù)均為PVP，手術(shù)在局麻下進(jìn)行，所有手術(shù)均為雙側(cè)椎弓根穿刺?；颊叱矢┡P位，常規(guī)消毒、鋪巾，G形臂X射線機(jī)透視下定位，由于椎體內(nèi)存在骨水泥，原有椎弓根顯示不清，無(wú)法采用椎弓根入路，因此采用椎弓根正位像上10點(diǎn)或2點(diǎn)穿刺入路，監(jiān)控下推入處于拉絲期初期的骨水泥適量，另一側(cè)亦行穿刺及骨水泥注入，盡量使骨水泥均勻分布于整個(gè)椎體內(nèi)。

31例非手術(shù)椎體再骨折患者均在再手術(shù)時(shí)取病理組織檢查，其中14例行PKP，17例行PVP。

2 結(jié)果

41例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～29個(gè)月，平均18個(gè)月。

7例患者(7/465，1.51%)椎管內(nèi)骨水泥滲漏導(dǎo)致脊髓和神經(jīng)根損傷。滲漏原因：2例為脊柱轉(zhuǎn)移癌，椎體后緣存在溶骨性破壞；2例為壓縮性骨折后椎體后壁不完整，存在裂隙；3例為穿刺失誤，穿刺時(shí)內(nèi)傾角度過(guò)大，穿刺針部分經(jīng)過(guò)椎管，骨水泥推注過(guò)程中出現(xiàn)椎管內(nèi)或神經(jīng)根管滲漏。這7例患者再手術(shù)時(shí)機(jī)為骨水泥滲漏后2～24 h，手術(shù)時(shí)間70～130 min，平均90 min；術(shù)中出血量200～1 200 mL，平均350 mL；術(shù)后4 d內(nèi)拔除引流管，平均引流時(shí)間3 d。末次隨訪時(shí)2例神經(jīng)根損傷患者疼痛完全消失，殘留皮膚感覺(jué)麻木癥狀，肌力恢復(fù)至5級(jí)；4例脊髓損傷患者ASIA分級(jí)較術(shù)前均好轉(zhuǎn)1～2級(jí)，其中1例由B級(jí)恢復(fù)至C級(jí)，1例由C級(jí)恢復(fù)至D級(jí)，1例由C級(jí)恢復(fù)至E級(jí)，1例由D級(jí)恢復(fù)至E級(jí)；1例A級(jí)患者無(wú)恢復(fù)(表1)。典型病例見(jiàn)圖1。

表1 7例椎管內(nèi)骨水泥滲漏患者基本資料及神經(jīng)功能恢復(fù)情況

圖1典型病例：女，72歲，T12椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，PVP術(shù)后骨水泥滲漏至椎管內(nèi) a. PVP術(shù)后正側(cè)位X線片顯示高度疑似椎管內(nèi)骨水泥滲漏 b. 水平位CT檢查確診椎管內(nèi)骨水泥滲漏，椎管狹窄嚴(yán)重 c. 開(kāi)放手術(shù)后CT檢查顯示椎管內(nèi)骨水泥完全取出，脊髓受壓解除

3例患者(3/465，0.65%)出現(xiàn)初次強(qiáng)化失敗，椎體內(nèi)假關(guān)節(jié)形成，術(shù)中骨水泥彌散欠佳，術(shù)后MRI檢查可見(jiàn)骨水泥呈團(tuán)塊狀，術(shù)后疼痛持續(xù)不能緩解，經(jīng)制動(dòng)休息、理療、保守治療后疼痛無(wú)改善。再手術(shù)時(shí)機(jī)為明確診斷后30～90 d，手術(shù)時(shí)間40～90 min，平均60 min；術(shù)中骨水泥注入量為4～8 mL。術(shù)后患者疼痛緩解明顯，MRI檢查可見(jiàn)骨水泥灌注良好，假關(guān)節(jié)消失，末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分由術(shù)前平均8.0分降至術(shù)后2.3分(表2)。典型病例見(jiàn)下頁(yè)圖2。

表2 3例初次強(qiáng)化失敗、假關(guān)節(jié)形成患者一般資料及手術(shù)前后VAS評(píng)分情況

圖2典型病例：女，70歲，L1椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，PKP術(shù)后初次強(qiáng)化失敗，椎體內(nèi)形成假關(guān)節(jié) a、b. 初次PKP術(shù)后正側(cè)位X線片顯示骨水泥分布均勻 c、d. 初次PKP術(shù)后3個(gè)月，MRI檢查顯示T2W2及脂肪抑制T2W2上呈邊緣高信號(hào)、中心低信號(hào)，提示初次強(qiáng)化骨水泥團(tuán)塊周圍存在滑囊，椎體內(nèi)部形成假關(guān)節(jié) e、f. 再次PVP術(shù)后正側(cè)位X線片顯示骨水泥注入量明顯增加 g、h. 再次PVP術(shù)后MRI檢查顯示假關(guān)節(jié)消失

31例患者(31/465，6.67%)出現(xiàn)非手術(shù)椎體再骨折，再骨折時(shí)間為初次手術(shù)后3～36個(gè)月，手術(shù)時(shí)間30～60 min，平均45 min，術(shù)中骨水泥注入2～8 mL，所有患者再次手術(shù)時(shí)均行病理組織活檢，結(jié)果2例為漿細(xì)胞骨髓瘤，后期經(jīng)系統(tǒng)化療，隨訪期間病情基本穩(wěn)定。31例患者中14例行PVP，17例行PKP，VAS評(píng)分由術(shù)前平均7.8分降為術(shù)后1.8分。典型病例見(jiàn)圖3。

圖3典型病例：男，78歲，L2椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，術(shù)后3個(gè)月L3椎體再骨折 a. 初次PVP術(shù)后側(cè)位X線片顯示L2骨水泥強(qiáng)化良好 b. 初次PVP術(shù)后MRI檢查顯示脂肪抑制T2W2上L3椎體呈高信號(hào)，提示新鮮骨折存在 c. 再次強(qiáng)化術(shù)后X線檢查顯示L3椎體強(qiáng)化良好

3 討論

3.1 骨水泥椎管內(nèi)滲漏

本研究有7例出現(xiàn)骨水泥椎管內(nèi)滲漏，其總體發(fā)生率為1.51%，在所有再手術(shù)病例中占17.07%。滲漏原因：2例為脊柱轉(zhuǎn)移瘤，椎體呈溶骨性破壞，椎體后壁不完整；2例為壓縮性骨折后椎體后壁不完整，存在裂隙；3例為穿刺時(shí)進(jìn)針點(diǎn)偏內(nèi)或角度偏大，穿刺針部分位于椎管內(nèi)，骨水泥推桿后退過(guò)程中，骨水泥滲漏入椎管內(nèi)。

導(dǎo)致骨水泥滲漏的潛在結(jié)構(gòu)是椎基靜脈孔與椎間裂隙相通[4]，MRI圖像上能清楚顯示，對(duì)該類患者進(jìn)行PKP時(shí)穿刺點(diǎn)的選擇尤其重要，避免骨水泥直接通過(guò)椎基靜脈孔向椎管內(nèi)滲漏。脊柱腫瘤患者盡管術(shù)前CT圖像上沒(méi)有明確的后壁不完整，但其發(fā)生椎管內(nèi)滲漏概率仍較普通患者大，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)分析影像學(xué)資料，準(zhǔn)確選擇進(jìn)針點(diǎn)，避免穿刺時(shí)進(jìn)入椎基靜脈孔內(nèi)，注射時(shí)要選擇處于拉絲期后期的骨水泥，術(shù)前對(duì)腫瘤進(jìn)行放、化療及栓塞能降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。

Elnoamany[7]針對(duì)骨水泥滲漏的預(yù)防，設(shè)計(jì)了序慣的注射骨水泥方法，將椎體中部分成5等份，骨水泥注入每一等份時(shí)的黏稠度都相同，椎體前部及后部1 cm處不注射骨水泥，可顯著降低骨水泥的滲漏。該方法利用體溫與室溫之間的溫度梯度，增加椎體內(nèi)的骨水泥黏度，同時(shí)保持注射器中的骨水泥黏度，先注入較小體積的骨水泥，骨水泥接近凝固時(shí)再注入新的骨水泥，接近凝固的骨水泥能夠封堵可能的骨水泥滲漏途徑[6]。Hoppe等[8]研究認(rèn)為，通過(guò)灌洗法可移除椎體內(nèi)骨髓，是一種安全、經(jīng)濟(jì)、有效的預(yù)防脂肪栓塞與骨水泥滲漏的手術(shù)技巧，可明顯降低心肺功能不良患者的致死性并發(fā)癥發(fā)生率，骨水泥分布也可以達(dá)到更佳的效果。高黏度骨水泥能明顯降低術(shù)中骨水泥滲漏的發(fā)生率[9-10]。Yan等[11]提出了經(jīng)橫突-關(guān)節(jié)突移行部穿刺技術(shù)，穿刺點(diǎn)偏外，骨水泥注入點(diǎn)一般位于椎體前中部，對(duì)骨折的椎體后壁激惹較少，能降低骨水泥的滲漏率。

在恢復(fù)椎體正常強(qiáng)度前提下，注入的骨水泥量越少，骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)就越小，椎體在人體活動(dòng)時(shí)可承受多種作用力，一定程度上的變形對(duì)脊柱具有保護(hù)作用，恢復(fù)椎體強(qiáng)度即可滿足患者的正?；顒?dòng)所需，達(dá)到手術(shù)目的。隨著骨水泥注入量的增多，骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[12-13]，為追求椎體剛度恢復(fù)而加大骨水泥的注入量是沒(méi)有必要的。

對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤、高度疑似椎體后壁不完整的患者，應(yīng)保留椎體前部及后部一定的骨水泥注入空白區(qū)，必要時(shí)使用高黏度的骨水泥，骨水泥注入過(guò)程應(yīng)在透視下進(jìn)行，時(shí)刻注意骨水泥注入量及其壓力。手術(shù)過(guò)程中不應(yīng)過(guò)度追求單側(cè)的椎體成形術(shù)，以避免穿刺針過(guò)于偏內(nèi)或角度過(guò)大而損傷椎弓根內(nèi)壁，導(dǎo)致骨水泥滲漏。擬行椎體強(qiáng)化的患者術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行MRI檢查，對(duì)于MRI圖像提示上椎基靜脈孔與椎間裂隙相通的患者，選擇穿刺線路時(shí)應(yīng)避開(kāi)椎基靜脈孔，骨水泥的注射要更加謹(jǐn)慎[14]。骨水泥椎管內(nèi)滲漏的預(yù)防要注意以下幾點(diǎn)：①嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于椎體后壁嚴(yán)重破損者，應(yīng)避免選擇行PVP及PKP；②嚴(yán)格術(shù)中透視，骨水泥注入過(guò)程應(yīng)在透視下進(jìn)行，反復(fù)正側(cè)位透視；③良好的穿刺技術(shù)，正位穿刺針位于椎弓根投影內(nèi)，側(cè)位穿刺針尖通過(guò)椎體后緣后再加大外展角度；④良好的骨水泥灌注技術(shù)(溫度控制、高黏度骨水泥選擇)；⑤對(duì)脊柱腫瘤患者積極進(jìn)行術(shù)前放、化療或血栓治療；⑥合理的骨水泥注入量，避免注入過(guò)多量的骨水泥。

一旦骨水泥滲漏至椎管內(nèi)而導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷，應(yīng)盡早診斷并行后路減壓術(shù)[15]。本研究中有2例本院患者出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷，術(shù)后2～6 h內(nèi)給予減壓，術(shù)后神經(jīng)功能明顯改善；5例外院轉(zhuǎn)來(lái)的患者出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷，其中1例ASIA分級(jí)A級(jí)患者，術(shù)后神經(jīng)功能無(wú)明顯改善，其余4例術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行減壓，術(shù)后神經(jīng)功能均有不同程度的恢復(fù)。由于滲漏至椎管的骨水泥質(zhì)地較硬，為保證減壓徹底，避免術(shù)中醫(yī)源性損傷，可選擇全椎板或半椎板切除減壓。對(duì)5例選擇全椎板切除減壓的患者采用后路椎弓根內(nèi)固定，對(duì)另2例滲漏偏一側(cè)的患者行半椎板切除減壓術(shù)，未行內(nèi)固定。Senturk等[16]報(bào)道，在脊柱內(nèi)鏡輔助下微創(chuàng)取出引起神經(jīng)根癥狀的滲漏骨水泥，取得良好療效。

3.2 強(qiáng)化失敗及假關(guān)節(jié)形成

初次強(qiáng)化失敗、假關(guān)節(jié)形成的病例鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究中3例患者初次強(qiáng)化時(shí)骨水泥彌散較差，局部形成團(tuán)塊狀，患者活動(dòng)后骨水泥即與周圍松質(zhì)骨分離，進(jìn)而形成假關(guān)節(jié)，術(shù)后疼痛緩解不明顯甚至加重。其總體發(fā)生率為0.65%，在所有再手術(shù)病例中占7.32%。2例初次手術(shù)為PKP，1例初次手術(shù)為PVP，再手術(shù)均為PVP。形成假關(guān)節(jié)原因包括：①PVP及PKP方法的選擇，PKP骨水泥注入過(guò)程中易呈團(tuán)塊狀，使應(yīng)力過(guò)于集中，易形成假關(guān)節(jié)；②骨水泥的熱損傷使骨水泥與骨組織分離；③初始診斷為Kümmel病，骨水泥注入量偏小；④骨水泥注入時(shí)已過(guò)了拉絲期。

PVP椎體高度恢復(fù)不明顯，只能通過(guò)體位或手法復(fù)位，PKP時(shí)球囊將疏松的骨小梁向周圍擠壓，撐起壓縮椎體的同時(shí)在椎體內(nèi)形成蛋殼樣改變，因此PVP骨水泥灌注時(shí)一般比PKP更容易在疏松骨小梁內(nèi)滲透彌散。PKP先在病椎內(nèi)擴(kuò)張形成空腔，恢復(fù)椎體高度，然后向空腔內(nèi)注入黏稠的骨水泥，雖然能減少滲漏的危險(xiǎn)，但骨水泥的彌散滲透能力較差[17]。對(duì)于Kümmel病患者，在同樣過(guò)伸體位下，PVP和PKP既安全又有效，但PVP更經(jīng)濟(jì)，被認(rèn)為是首選的治療方法[18]。對(duì)于合并慢性阻塞性肺氣腫的脊柱骨質(zhì)疏松性骨折患者，PVP與PKP在疼痛緩解及肺功能改善上效果相同[19]。盡管PKP相對(duì)于PVP在椎體高度恢復(fù)、骨水泥滲漏方面有一定優(yōu)勢(shì)，但PVP操作更為簡(jiǎn)單，穿刺時(shí)對(duì)技術(shù)要求低，骨水泥彌散更好，因此對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，PVP能降低強(qiáng)化失敗、假關(guān)節(jié)形成的概率。

MRI圖像液體征和X線片椎體真空現(xiàn)象被認(rèn)為是Kümmel病的特征性放射學(xué)表現(xiàn)，且MRI圖像液體征更容易診斷椎體骨壞死[20]。本研究中3例患者初次強(qiáng)化術(shù)后MRI檢查均顯示典型的液體征，椎體內(nèi)形成假關(guān)節(jié)，再次強(qiáng)化術(shù)后MRI檢查顯示液體征明顯減少，假關(guān)節(jié)消失。因此，詳細(xì)的術(shù)前閱片、及時(shí)明確Kümmel病的診斷以及初次手術(shù)時(shí)注入足夠量的骨水泥，能夠減少假關(guān)節(jié)的形成。手術(shù)操作過(guò)程中，選用調(diào)制后拉絲期較長(zhǎng)的骨水泥及降低手術(shù)室溫度，能降低骨水泥的黏稠度，使骨水泥在松質(zhì)骨小梁間更好地彌散，降低假關(guān)節(jié)形成的概率。

初次強(qiáng)化失敗的病例由于有骨水泥的存在，缺乏椎弓根投影等相關(guān)解剖標(biāo)志，再次強(qiáng)化時(shí)手術(shù)難度明顯增加。穿刺時(shí)應(yīng)以椎弓根正位圖像上10點(diǎn)或2點(diǎn)方向進(jìn)針，盡量使穿刺針位于原有骨水泥與松質(zhì)骨的假關(guān)節(jié)交界處，穿刺針尖位于椎體前1/3處。推注的骨水泥應(yīng)處于骨水泥拉絲期早期，以便使骨水泥填充于假關(guān)節(jié)處，并能向周圍松質(zhì)骨充分彌散，牢固固定原有骨水泥團(tuán)塊，使新注入的骨水泥與周圍松質(zhì)骨緊密嵌合，抑制椎體內(nèi)假關(guān)節(jié)的異?；顒?dòng)，達(dá)到止痛的目的。

3.3 非手術(shù)椎體骨折

本研究465例在我院行PVP或PKP患者中31例出現(xiàn)非手術(shù)椎體骨折，發(fā)生率為6.67%，在所有再手術(shù)病例中占75.61%。再次骨折原因：12例(38.7%)存在明確的外傷史，16例(51.6%)骨密度檢查T值小于-3.0，7例(22.6%)存在骨水泥椎間隙滲漏。

PVP及PKP術(shù)后非手術(shù)椎體再骨折的危險(xiǎn)因素目前仍存有爭(zhēng)議。Zhang等[21]通過(guò)meta分析發(fā)現(xiàn)，與保守治療相比，PVP及PKP并不增加再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。Martikos等[22]則認(rèn)為，PVP可提供更好的椎體高度恢復(fù)，但與保守治療相比，相鄰椎體骨折發(fā)生率更高，且長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)胸腰椎后凸畸形更嚴(yán)重。Cao等[23]研究認(rèn)為，與PVP術(shù)后新骨折相關(guān)的主要因素是低骨密度、類固醇使用及多發(fā)椎體骨折，而非年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、非甾體抗炎藥物的使用。有學(xué)者[24-26]研究表明，低骨密度、骨水泥椎間隙滲漏、椎體高度恢復(fù)是術(shù)后非手術(shù)椎體再骨折的高危因素。骨水泥滲漏至椎間盤增加了椎間盤的壓力，使椎體終板偏向鄰椎，增加了椎體高度，使鄰近椎體負(fù)荷相應(yīng)增加，增加了相鄰椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)[27]。非手術(shù)椎體再骨折的主要原因包括：①缺乏預(yù)防跌倒安全教育及康復(fù)功能鍛煉，初次手術(shù)后經(jīng)歷外傷；②嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；③骨水泥椎間隙滲漏；④體質(zhì)指數(shù)低；⑤椎體高度糾正過(guò)度；⑥缺乏規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療。

非手術(shù)椎體再骨折的預(yù)防除了規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療、減少骨水泥滲漏、避免過(guò)度恢復(fù)椎體高度等外，系統(tǒng)的預(yù)防跌倒安全教育和康復(fù)功能鍛煉同樣重要，運(yùn)動(dòng)療法簡(jiǎn)單實(shí)用，不僅可增強(qiáng)肌力與肌耐力，改善平衡、協(xié)調(diào)性及步行能力，還可改善骨密度，維持骨結(jié)構(gòu)，降低發(fā)生脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)揮綜合防治作用。術(shù)后應(yīng)對(duì)患者常規(guī)進(jìn)行預(yù)防跌倒宣教與訓(xùn)練，多曬日光浴，同時(shí)居住環(huán)境中良好的預(yù)防跌倒措施也必不可少，從社會(huì)及心理角度對(duì)患者進(jìn)行全方位的關(guān)心及照顧能降低再次骨折發(fā)生率。

本研究中再手術(shù)時(shí)31例非手術(shù)椎體再骨折患者進(jìn)行常規(guī)病理檢查，其中2例經(jīng)病理檢查證實(shí)為漿細(xì)胞骨髓瘤。該2例臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，且骨質(zhì)疏松程度與年齡不符，術(shù)前堿性磷酸酶增高、白蛋白/球蛋白比值倒置。初次骨折后行抗骨質(zhì)疏松治療無(wú)效，再次骨折時(shí)無(wú)明顯外傷，病理組織檢查可明確診斷，從而早期規(guī)范化地對(duì)癥治療。因此，再次骨折患者術(shù)中病理組織檢查非常必要，且術(shù)中活檢安全，不會(huì)增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，有助于明確椎體壓縮性骨折的病因，建議所有行PVP或PKP的患者常規(guī)進(jìn)行病理組織活檢[28]。

本研究發(fā)現(xiàn)骨水泥椎管內(nèi)滲漏、初次強(qiáng)化假關(guān)節(jié)形成及非手術(shù)椎體再骨折是PVP及PKP再次手術(shù)的主要原因。嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證選擇，規(guī)范化的手術(shù)技術(shù)操作以及系統(tǒng)的安全教育、康復(fù)功能鍛煉、抗骨質(zhì)疏松治療能夠降低再手術(shù)率。對(duì)于非手術(shù)椎體再骨折患者，再手術(shù)時(shí)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行病理組織活檢，以提高繼發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折的陽(yáng)性診斷率，以便早期針對(duì)原發(fā)疾病對(duì)癥治療。為減少再次骨折的發(fā)生，應(yīng)加快單純的生物醫(yī)學(xué)模式向心理-社會(huì)-生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。